Некоторые морфологические особенности изменений ткани щитовидной железы у лиц мужского пола, употреблявших наркотические вещества

Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений наркотическими веществами и соматической патологии, связанной с наркотизацией населения, является актуальной и сложной проблемой судебной медицины. Важность этого направления исследований подтверждается стремительным ростом количества смертельных отравлений наркотиками и ростом смертности лиц, употреблявших наркотические вещества (Вальтер В.Э., Гладченко Ю.А., Джуваляков Г.П. и др. 2000; Зимина Л.Н., Галанкина И.Е., Михайлова Г.В. и др. 2000).

Проблема судебно-медицинской диагностики смертельных отравлений наркотическими веществами достаточно новая, а в настоящее время при решении практических экспертных вопросов в случаях экспертизы смерти наркоманов уже возникает потребность в научно-обоснованных данных по этой теме.

Общеизвестно, что основным диагностическим критерием являются результаты химического исследования биологических жидкостей и тканей трупа. Однако, в 50,3% случаев отравляющее вещество не обнаруживается при химическом исследовании (Горбачева Н.А., Козлова И.А, Николаева Э.Г. и др. 1993). Имеющиеся в современной литературе данные о возможностях морфологической диагностики отравлений наркотическими веществами не систематизированы, не полны, а зачастую противоречивы.

Кроме того, представляют большой интерес случаи употребления наркотических веществ на фоне алкогольного опьянения, т.к. значительная часть отравлений наркотическими веществами происходит на фоне алкогольной интоксикации – от 20% до 50% всех случаев отравлений (Орловская А.В., Галимов А.Р., Чернов В.Н. 2000; Гайворонская В.И., Баранов Ю.М. 2000).

Нейроэндокринная система является достаточно чутким звеном в системе обеспечения гомеостаза организма и одна из первых реагирует на внешнее воздействие, что предполагает наличие изменений в органах нейроэндокринной системы при любом внешнем воздействии, в том числе и наркотических веществ. В судебно-медицинской литературе не представлено достаточного стройного описания патоморфологической реакции нейроэндокринной системы на воздействие такого внешнего фактора, как наркотические вещества. Представленные в ряде работ разрозненные характеристики отдельных структурных звеньев нейроэндокринной системы далеко не полны, не отражают целостной реакции этой системы на экзогенное воздействие в виде интоксикации наркотическими веществами (Оздаримова Ю.М., Богомолов Д.В., Баранова М.Я. 2000; Баранова М.Я., Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И. и др. 2000). Так, например, исследованиями в эксперименте доказано, что введение наркотических веществ в течение трех недель лабораторным животным вызывает повышение функциональной активности щитовидной железы (Юминова Н.А. 1996). Однако, полной, систематизированной, подтвержденной количественными методами исследования характеристики патоморфологических процессов происходящих в щитовидной железе при смертельных отравлениях наркотическими веществами в доступной нам литературе не встретилось.

В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилось выявление и анализ патоморфологических изменений в щитовидной железе у лиц мужского пола, скончавшихся от острого отравления морфином, для повышения качества и доказательности экспертных выводов при экспертизе смертельных отравлений наркотическими веществами.

Исследование выполнено на практическом судебно-медицинском материале Свердловского областного бюро судебно-медицинской экспертизы.

Материалом для собственного исследования послужили трупы лиц мужского пола, погибших в возрасте 18 – 30 лет, на территории г. Екатеринбурга в 2001 – 2003 гг.

В 41 случае причиной смерти явилось острое отравление наркотическими веществами (морфином, морфином в сочетании комбинации с этиловым спиртом). Во всех исследованных случаях диагноз отравления морфином был подтвержден результатами судебно-химического исследования. Группу сравнения составляли трупы лиц мужского пола, погибшие в возрасте 18 – 30 лет от механической травмы на месте происшествия (10 наблюдений). Давность смерти во всех исследованных случаях не превышала 1 – 2 суток.

Для изучения особенностей патоморфологической картины при острых отравлениях наркотическими веществами в зависимости от результатов судебно-химического исследования были выделены следующие группы:

• Первую группу наблюдений (20) составили случаи смерти от острого отравления морфином и морфином в сочетании с другими лекарственными веществами, определяемыми в виде следовых количеств.
• Вторая группа представлена 21 случаями смерти от острого отравления морфином с наличием этилового спирта в крови и моче в различной концентрации (от 0,4%о до 3,1%о).

Сформированные группа были подразделены на подгруппы по длительности употребления наркотических веществ: до 6 месяцев и свыше 6 месяцев.

Для гистологического исследования изымались кусочки внутренних органов: головного мозга, легких, сердца, печени, почек, селезенки, щитовидной железы – правая и левая доли.

Изъятые кусочки маркировались, фиксировались в 10% растворе нейтрального формалина. Гистологические препараты изготавливали путем заливки кусочков в парафин тугоплавкий с последующей проводкой и окраской срезов гематоксилином и эозином. Специальному исследованию подвергалась ткань щитовидной железы. Применеялась покраска по Ван-Гизону. Для оценки гемосидероза ткани щитовидной железы применена покраска по Перлсу, секреторные процессы оценивались при окраске по Маллори и с использованием гистохимической реакции – ШИК-реакция по Шабадашу.

Для изучения препаратов использовалась световая микроскопия. Нами производилось исследование с учетом 74 признаков, позволяющих выявить морфологические изменения, которые, по нашему мнению, также могут служить критериями смертельного отравления морфином, как на фоне алкогольной интоксикации, так и без таковой. Для статистического обоснования данного предположения результаты изучения особенностей морфологической картины смертельных отравлений морфином, фиксировались в разработанной нами регистрационной карте, в основу учета параметров было положено подробное описание объектов, что позволило оценивать выраженность признака только по двухбалльной шкале оценок: ¾ 0 баллов ¾ отсутствие признака; ¾ 1 балл ¾ наличие признака.

Для получения количественных данных патоморфологических изменений в щитовидной железе проведены морфометрические измерения. В соответствии с полученными результатами были установлены показатели, характеризующие морфофункциональное состояние щитовидной железы:

• фолликулярный индекс (ФИ)

• просвет-эпителиальный индекс (ПЭИ)

• показатель накопления коллоида (ПНК)

Полученные результаты морфометрических показателей были подвергнуты математической обработке с вычислением статистических показателей (ошибка средней арифметической, величина среднего квадратического отклонения, t-критерий Стьюдента).

Формирование базы данных осуществлялось с помощью программы электронных таблиц Microsoft Excel.

Анализ полученных морфологических результатов осуществлялся в соответствии с правилами принятыми для медицинской статистики. При обработке медицинских данных количественные характеристики наблюдений, такие как среднее арифметическое и др. недостаточно полно характеризуют информацию, содержащуюся в выборке, а вариабельность физиологических данных такова, что общепринятые критерии значимости малоэффективны. В результате общепринятые параметрические статистические подходы приводят к вычислительным артефактам, противоречивости результатов экспериментальных исследований и неверным теоретическим представлениям (Гланц С., 1999). Мы воспользовались непараметрическими методами статистической обработки.

Для анализа значимости признаков, фиксируемых в ходе гистологического исследования изученных случаев, использовали вычисление значимости различных долей учтенных величин (Гублер Е.В., 1990) по критерию углового преобразования Фишера (j).

Метод Фишера позволяет оценить существующие различия двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий нас эффект.

Дальнейший анализ проводился по методу Байеса.

Результаты проведенных вычислений позволяют считать, что выбранные нами морфологические критерии имеют достаточное значение для сравнения исследуемых групп между собой.

В последующем проведен количественный анализ выявленных качественных изменений в щитовидной железе с использованием модифицированного многошагового алгоритма Байеса с предварительным вычислением коэффициента информативности Кульбака.

На основании проведенного анализа следует вывод о том, что по совокупности морфологических признаков возможна дифференциальная диагностика случаев отравлений морфином и отравлений морфином на фоне алкогольной интоксикации с учетом стажа употребления наркотических веществ.

Оценка таких морфологических показателей, как нарушения кровообращения в щитовидной железе (неравномерное кровенаполнение сосудов микроциркуляторного русла, диффузные кровоизлияния в межфолликулярном пространстве), признаки повышенной функциональной активности железистой ткани (проявления пролиферации фолликулярного эпителия, десквамация его в просвет фолликулов, краевая вакуолизация коллоида, активность коллоида), признаки нарушения реологических свойств крови в железе (стаз эритроцитов, сладж-феномен и агрегация эритроцитов в микроциркуляторном русле) с учетом длительности употребления наркотических веществ позволяют дифференцировать смертельные отравления морфином от таковых с фоновым состоянием этанолемии.

Для группы с отравлением морфином с фоновым содержанием этанола в крови при длительности употребления наркотических веществ до 6 месяцев более характерны признаки повышения функциональной активности железы в виде проявлений пролиферации фолликулярного эпителия в форме мелких эпителиальных выступов (складок), краевой вакуолизации коллоида, активности коллоида при окраске препаратов по Маллори. Явления десквамации фолликулярного эпителия в просвет фолликула также нами были расценены как проявление функциональной активности железистой ткани. Для этой же группы, но с длительностью употребления наркотических веществ более 6 месяцев, наряду с вышеуказанными признаками повышения функциональной активности железы характерны явления нарушения кровообращения в виде пареза и полнокровия капилляров, пареза и полнокровия внутридольковых артерий, плазматического пропитывания стенок внутридольковых артерий.

В случаях отравления морфином без фонового содержания этанола в крови при стаже наркотизации до 6 месяцев большее значение имеют признаки расстройства кровообращения и нарушения реологических свойств крови в виде пареза и полнокровия капилляров, дистонии вен, спазма артерий, периваскулярных диффузных кровоизлияний, стаза эритроцитов и сладж-феномена практически во всех отделах сосудистого русла железы. Проявление повышенной функциональной активности железистой ткани менее характерно, чем в 1 группе. В случаях смерти от отравления морфином при отсутствии алкоголя со стажем употребления наркотических веществ более 6 месяцев в крови также характерны расстройства кровообращения и нарушения реологических свойств крови.

Учитывая вышесказанное, можно полагать, что введение наркотических веществ увеличивает функциональную активность железы.

Для оценки степени повышения функциональной активности железы в сравниваемых группах нами были произведены сравнения количественных показателей морфометрии.

На основании проведенных расчетов, можно сделать вывод о том, что при смертельных отравлениях морфином на фоне алкогольной интоксикации функциональная активность железы достоверно выше, чем при смертельных отравлениях морфином без фонового состояния алкогольной интоксикации, что подтверждается приведенными выше расчетами. Любое токсическое воздействие на организм вызывает стресс-реакцию, по-видимому, воздействие морфина на фоне этанолемии приводит к более выраженным функциональным перестройкам, а выявленные показатели и являются по существу их морфологическим эквивалентом. Предлагаемые индексы могут быть использованы для дифференциальной диагностики отравления морфином и отравления морфином на фоне алкогольной интоксикации.

По результатам статистического анализа всех выбранных нами случаев был предложен перечень из 35 наиболее информативных и встречающихся во всех исследованных группах признаков. Оценка морфологической картины щитовидной железы в соответствии с предложенным перечнем критериев в комплексе с общепринятой тактикой исследования случаев смерти с подозрением на отравление наркотиками существенно дополняет и повышает диагностическую ценность проводимых исследований.

По результатам работы сформулированы практические рекомендации, выполнение которых может существенно улучшить качество судебно-медицинской диагностики случаев смертельного отравления наркотическими веществами.

Выводы

1. При смерти от отравления морфином в щитовидной железе происходят функциональные и структурные изменения, формирующие морфологический комплекс признаков, который может быть применен для судебно-медицинской диагностики данной патологии.
2. Проведенное морфометрическое исследование железы выявило достоверные отличия в функциональной активности железы при смертельном отравлении на фоне интоксикации этанолом. Морфометрические показатели функциональной активности железы не находятся в зависимости от длительности употребления наркотических веществ.
3. Результаты, полученные при исследовании особенности гистоморфологической картины щитовидной железы в случаях смертельных отравлений морфином и морфином на фоне алкогольной интоксикации, могут быть использованы как дополнительные критерии в судебно-медицинской практике при установлении причины смерти.