Возможные методы анализа качества судебно-медицинской экспертизы и разработка стандартов

В практической деятельности служб здравоохранения многих стран мира внедрялось ранее, внедряется и будет вводиться великое множество вариантов анализа качества медицинской помощи (КМП), часть из них, не пройдя проверки временем и практикой, сузила свои масштабы, другая часть применяется достаточно широко и эффективно. В целом по аналогии, в рамках судебно-медицинской службы их можно свести к ограниченному количеству подходов:

• многофакторный анализ деятельности бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ), структурного подразделения или отдельного судебно-медицинского эксперта;
• анализ структуры БСМЭ;
• анализ технологий БСМЭ;
• анализ результатов деятельности БСМЭ;
• анализ стоимости судебно-медицинских услуг;
• анализ деятельности БСМЭ по программе, составленной из комбинации перечисленных выше методов.

В конечном итоге те или иные подходы к анализу качества судебно-медицинской экспертизы (КСМЭ) предусматривают наличие определенных критериев, эталонов структуры, процесса и результатов деятельности медицинского учреждения, т.е. наличие стандартов. Так, например, В.С. Мельников, ОВ. Мельников, Е.Н.Семенов (2003) определяют уровень судебно-медицинской экспертной деятельности (СМЭД) как качественную характеристику, основанную на сравнении фактических показателей с профессиональными нормативными стандартами.

Концепции стандартов или эталонов качества судебно-медицинской экспертизы лежат в основе методов анализа КСМЭ. Стандарты могут быть выражены по-разному и иметь достаточное число модификаций в зависимости от того, какие элементы (компоненты, аспекты, параметры и т.д.) системы измеряются, в какой очередности, каким образом, какова взаимосвязь между тем, что измеряется, и тем, что считается адекватным. Некоторые элементы процесса производства судебно-медицинской экспертизы измеряются в номинальной форме, т.е. стандарт выражен в проценте случаев, в которых этот элемент присутствует или отсутствует. Такой стандарт носит название структурного.

Некоторые элементы стандартов измеряются при помощи более сложной числовой шкалы, например, длительность экспертизы. Для таких элементов возможна разработка скалярных стандартов с учетом взвешенной средней, дисперсии вариационного ряда, формирования границ допуска (верхней и нижней) и т.п. Элементы, которые оцениваются по их интенсивности: чем больше/меньше, тем хуже/лучше.

Стандарты (нормативы, правила) могут быть разработаны как для структуры, так и для процесса и результатов деятельности БСМЭ. Нормативы могут отражать физиологические и психологические аспекты деятельности и результатов. Такого рода стандарты могут быть соотнесены с затратами ресурсов при определении эффективности деятельности, что существенным образом повышает значимость контроля качества.

В результате активной деятельности по стандартизации медицинской помощи как у нас в стране, так и за рубежом за последние десятилетия разработаны и внедрены сотни и тысячи различных стандартов. В силу того, что стандартизация в здравоохранении важна с точки зрения обеспечения анализа качества медицинской помощи, а число стандартов велико, следует общую характеристику стандартов рассматривать в виде классификатора.

По обязательности выполнения требований следует различать:

рекомендательные стандарты (стандарты в виде методических рекомендаций, инструктивных писем и т.п., выполнение которых не требует жесткого следования одной раз и навсегда утвержденной методике, в их исполнении возможны варианты);

законодательные стандарты (стандарты в виде законов, постановлений, приказов и т.п., обязательность выполнения которых приравнивается к силе закона).

По уровню и общей иерархии системы применения различают:

• локальные (стандарты, применяемые в одном или нескольких БСМЭ или в том или ином структурном подразделении);
• региональные (стандарты, применение которых ограничено регионом);
• национальные (стандарты, применяемые на уровне государства);
• международные (стандарты, применяемые на международном уровне).

По видам различают следующие стандарты:

• стандарты на ресурсы здравоохранения (стандарты, в которых содержатся требования к основным фондам, кадрам, финансам, к используемым медикаментам, оборудованию и пр.). Они разработаны достаточно глубоко и часто имеют силу закона, многие из них имеют национальный и даже международный уровень;
• стандарты организации медицинских служб и учреждений (стандарты, в которых содержатся требования к системам организации эффективного использования ресурсов здравоохранения). Они касаются систем управления, организации лечебного процесса, информационного обеспечения, систем контроля качества и безопасности медицинской помощи;
• технологические стандарты (стандарты, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи). Они могут носить рекомендательный и законодательный характер и использоваться как локальный, территориальный и национальный стандарт;
• стандарты программ медицинской помощи (эти стандарты регламентируют проведение комплекса мер, осуществляемых для отдельных групп населения, объединенных по характеру заболевания, возрасту, полу, социальному статусу, профессии, условиям труда и пр.). Как правило, эти программы являются законодательным стандартом;
• медико-экономические стандарты (эти стандарты сочетают в себе стандарт диагностики лечения в сочетании со стоимостью медицинских услуг). Они чаще могут носить рекомендательный характер и используются как локальные;
• комплексные стандарты (набор структурно-организационных, технологических стандартов и стандартов организационных программ, регламентирующих деятельность определенной медицинской специальности или службы).

На наш взгляд, наиболее приемлемым для эффективного функционирования судебно-медицинской службы является комплексный стандарт, который позволит обеспечить стабильно высокое качество судебно-медицинской экспертизы.