Дифференциальная судебно-медицинская диагностика симптомов и синдромов при гиперфлексионно-гиперэкстензионной травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга

Гиперфлексионно-гиперэкстнзионная травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга возникает при дорожно-транспортных происшествиях, тогда когда тело движется вперед, а голова с силой отбрасывается назад (толчок сзади при задних наездах). Либо в случаях внезапного прекращения движения тела при сохранившемся по инерции движении головы вперед, вследствие чего она делает кивательное движение (наезд автомобиля на препятствие). Образующиеся при этом повреждения опорно-двигательного аппарата позвоночника, сосудов, нервов, спинного мозга могут быть причиной смертельных исходов или приводить к тяжелой инвалидности. При клинико-рентгенологическом обследовании таких больных очень часто каких-либо повреждений не выявляется. Тем не менее, резко выраженные болевые ощущения позволяют говорить о «травматическом шейном синдроме» (Tung, 1966, Steinhaser W., Akasaka K., 1966), клиническая, дифференциальная и судебно-медицинская диагностика которого весьма затруднена.

По мнению зарубежных ученых (Billig, 1956) действие инерционных сил возникающих при «хлыстовых» повреждениях, заключается в компрессии, сгибании, растяжении, разрывах и перекручивании.

У 1/3 пострадавших симптомы появляются в первые часы после травмы, у остальных – в течение первых 2-3 суток (Hildingsson C., Toolanen G., 1990; Norris S. H., Watt I., 1983). Боль в шее является практически непременным симптомом гиперфлексионно-гиперэкстензионной травмы шеи (ГГТШ), и выявляется в 90-100% случаев (Мерта Дж., 1999). Боль часто иррадиирует в плечо и межлопаточную область. У 69% больных боль сопровождается ограничением подвижности шейного отдела. Интенсивная стойкая боль чаще всего связана с повреждением фасеточных суставов или протрузией межпозвонковых дисков (Rauschning W., McAfre P., Jonsson H. J. R., 1989). Дифференцировать эти две причины сложно, поскольку локализация и иррадиация боли в обоих случаях совпадают, кроме этого нередки случаи их сочетания. Причиной цервикалгии также может быть повреждение мышц, растяжение или разрыв связок. Одной из причин боли в руке может быть посттравматический синдром верхней апертуры грудной клетки. В 12-14% случаев боль в дистальном отделе руки сопровождается парестезиями. У 12-20% больных отмечается слабость в верхних конечностях, однако чаще она связана не с развитием пареза, а со своеобразным феноменом снижения мышечной выносливости. Предполагают, что он может быть обусловлен рефлекторным торможением мышц, действующих синергически с мышцами шеи. Головная боль при ГГТШ возникает у 54-66% больных. Она преимущественно имеет цервикогенный характер, но у части больных вызвана сопутствующей черепно-мозговой травмой или повреждением височно-нижнечелюстного сустава. Чаще всего боль локализована в затылочной области, но иногда иррадиирует в область орбит или имеет диффузный характер. Реже встречается посттравматическая мигрень (Волков С. В., 1996; Штульман Д. Р., Левин О. С., 1999; Balla J. I., 1982). Непосредственной причиной головной боли и боли в шее более чем у половины пострадавших является повреждение межпозвонковых суставов, особенно суставов C_II-C_III, иннервируемых затылочным нервом. Их блокада облегчает головную боль почти у 50% больных. Повреждение межпозвонковых суставов нередко является причиной стойкой головной боли.

Кроме того, причиной головной боли могут быть напряжение мышц, миофасциальный синдром с наличием триггерных точек и болезненных точек в области шейных и лопаточных мышц, невралгия затылочного нерва, задний шейный симпатический синдром. Относительно редкой причиной цервикокраниалгии является повреждение межпозвонковых дисков, еще более редкой – повреждение затылочно-атланто-аксиального комплекса (Штульман Д. Р., Левин О. С., 1999; Levine A., Edwards C., 1989). У 7-18% больных наблюдается транзиторная дисфагия, связанная с перерастяжением тканей передней поверхности шеи.

Головокружение выявляется у 17-25% больных, оно может быть вращательным или линейным, иногда имеет позиционный характер и сопровождается нарушением равновесия. Данные электронистагмографии указывают на то, что в части случаев головокружение может быть связано с повреждением периферического вестибулярного аппарата. У 16% больных отмечается звон в ушах или звукобоязнь. У 9-21% больных с ГГТШ возникают нарушения зрения (нечеткость изображения, пелена перед глазами, замедленность световой адаптации и т. д.), которые могут быть связаны с нарушением аккомодации и конвергенции. Встречаются также двоение, осциллопсия, нарушение световой адаптации (Radanov B. P., Di Stefano G., 1995).

Нейропсихологическое исследование у большинства больных не выявляет каких-либо изменений (Olsnes B. T., 1989). Однако у 12-30% больных обнаруживаются умеренные неспецифические изменения когнитивных функций, чаще всего нарушение концентрации внимания (Ettlin T. M., Kischka U., Reichmann S., 1992; Lee J., Giles K., Drummond P. D., 1993; Radanov B. P., Di Stefano G., Schinidrig A., 1993; Yarnell P. R., Rossie G. V., 1988). У небольшой части больных выявляются речевые нарушения – затруднения при подборе слов и выражении мыслей, понимании смысла сложных предложений, псевдозаикание, неспособность выделить речь из окружающего шума. Все эти расстройства, по-видимому, обусловлены ослаблением внимания, и способности выделять и удерживать в памяти нужную информацию.

Субстратом этих нарушений может быть легкая дисфункция сложных интегративных систем мозга, признаки которой обнаруживаются при тонких электрофизиологических и нейровизуализационных исследованиях. При электроокулографии выявляется незначительное нарушение генерации саккадических движений глазных яблок (особенно направленных в левую половину пространства). Это связанно с дефектностью пространственного внимания и дисфункцией задних отделов теменной коры и ее связей с лобной корой, таламусом и лимбико-ретикулярной системой. О дисфункции задних отделов коры больших полушарий свидетельствуют и данные однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, выявляющей двустороннее снижение перфузии в теменно-затылочной зоне (Otte A., Ettlin T., Fierz L., 1995). Предполагают (Neifeld G. L., Keene J. G., Hevesy G., 1988), что эти изменения могут быть вызваны сопутствующей легкой черепно-мозговой травмой. Однако аналогичные изменения выявляются и у больных с нетравматической болью в шее и, возможно, обусловлены интенсивным усилением болевой афферентации. Когнитивные нарушения могут быть также связаны с депрессией, тревожностью, инсомнией, хроническим болевым синдромом, постоянным приемом аналгетиков и седативных средств (Mayou R., Bryant B., Duthie R., 1993). Наличие когнитивных нарушений независимо от их происхождения является неблагоприятным прогностическим фактором, предопределяющим замедленное восстановление функций.

К числу центральных осложнений ГГТШ следует также отнести умеренные нейроэндокринные расстройства, связанные с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной оси, а также цервикальную дистонию и тремор. Примерно у половины больных регистрируются вегетативные расстройства, которые бывают, представлены тошнотой, лабильностью артериального давления, предобморочными или обморочными состояниями (Левин О. С., Макаров Г. В., 2002).

У большинства пострадавших симптомы ГГТШ регрессируют в течение 6 месяцев. Скорость восстановления зависит от тяжести повреждения. При 1-2 степени ГГТШ существенное улучшение и восстановление трудоспособности обычно наблюдаются в период 3-4 недель. В течение этого срока обычно происходит восстановление частично поврежденных мягких тканей (перерастяжений, надрывов сухожилий, связок и мышц). В тех же случаях, когда ГГТШ вызывает повреждение суставных капсул, протрузию межпозвонковых дисков, гематомы и особенно поражение спинно-мозговых корешков и других структур нервной системы (2-3 степень ГГТШ), восстановление происходит более медленно – в течение нескольких месяцев (Maimaris C., Barnes M. R., Allen M. J., 1988).

В остром периоде ГГТШ следует проводить дифференциальный диагноз с острыми нарушениями спинномозгового кровообращения, в частности острой радикуломиелоишемией и гематомиелией обусловленной сосудистой мальформацией. В позднем периоде ГГТШ (преимущественно при прогрессирующем течении) дифференциальная диагностика проводится: с миелопатией спондилогенного и смешанного генеза; опухолью спинного мозга; боковым амиотрофическим склерозом; с сирингомиелией; со спинальной амиотрофией и некоторыми прогрессирующими дегенеративно-дистрофическими заболеваниями спинного мозга.

Необходимо помнить, что вышеуказанные заболевания, такие как сосудистые поражения, могут впервые проявляться или отчетливо прогрессировать под влиянием ГГТШ как в остром периоде, так и впоследствии (Макаров А.Ю., 1992).