Об определении механизма образования повреждений при падении со ступеней лестничного марша : информационное письмо

Информационное письмо

ОБ ОПРЕДЕЛЕНИИ МЕХАНИЗМА ОБРАЗОВАНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ПРИ ПАДЕНИИ СО СТУПЕНЕЙ ЛЕСТНИЧНОГО МАРША

Москва-2001

Письмо подготовлено заведующим кафедрой судебной медицины Дальневосточного государственного медицинского университета, кандидатом медицинских наук, доцентом А.И. Авдеевым.

Рецензент: заместитель директора Российского центра судебно- медицинской экспертизы МЗ России, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук И.А. Гедыгушев.

Анализ материалов, связанных с осмотром трупов на месте происшествия или их обнаружения в городах с многоэтажными застройками показывает, что определенная часть их связана с нахождением мертвого тела в подъезде или на лестничном марше. Смерть может последовать вне жило- го дома (например, на улице, в автомобиле и пр.), а труп может быть перемещен в подъезд или на лестничную площадку. Смерть может последовать скоропостижно или вследствие травмы при падении на лестничном марше при различных обстоятельствах. Таким образом, уточнение деталей обстоятельств травмы при обнаружении трупа на лестничной площадке или лестничном марше является актуальной и сложной проблемой не только для органов дознания и следствия, но и особенно для судебных медиков.

Результаты исследований показывают, что в 3,8 % случаев обнаружения трупов в подъезде имеет место самопроизвольное падение со ступе- ней лестничного марша, в 3,2 % - активное падение, в 14 % - сочетание падения со ступеней с тупой травмой, в 13,3 % - скоропостижная смерть с наружными повреждениями, в 56,1 % - скоропостижная смерть без наружных повреждений, в 5,3 % - смертельные повреждения от острого оружия, в 2,1 % - смертельная огнестрельная травма, в 2,2 % - травма в результате падения с большой высоты.

Диагностика обстоятельств травмы в подъезде базируется на совокупной оценке осмотра места обнаружения трупа, особенностях помарок и повреждений одежды, характера и локализации наружных и внутренних повреждений и их взаиморасположения. На месте обнаружения трупа следует отметить характер, локализацию, протяженность помарок крови (при активном падении они выражены на большем расстоянии). Объективный анализ обстоятельств травмы может быть проведен при изучении как можно большего числа всех документов, вещественных доказательств с учетом факторов возможного внешнего воздействия, влияющих на механизм образования повреждений и их локализацию (возможная высота падения, ме- сто соударения и обнаружения тела, особенности одежды, длина тела, окружающие предметы на месте происшествия и характер наложений на них и пр.).

Для сравниваемых групп активного падения на ступени лестничного марша (АЛМ), пассивного падения на ступени (ПЛМ) с группой от повреждений тупыми твердыми предметами (ТТП) рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) и получены статистически достоверные дифференциальные диагностические признаки. Выделены признаки, значительно чаще встречающиеся в группе ТТП в отличие от групп АЛМ и ПЛМ: изолированные переломы костей свода черепа; переломы костей грудного каркаса (ребер, грудины, лопаток); ссадины и кровоподтеки на кожных покровах передней брюшной стенки, травма органов брюшной полости. Для травмы при падении со ступеней в отличие от ударов тупыми твердыми предмета- ми более характерными признаками являются повреждения: повреждения кожных покровов (ссадины, раны, кровоизлияния) головы расположенные горизонтально, переломы костей свода черепа с переходом на основание; кровоизлияния под мягкую и твёрдую оболочки головного мозга, ушиб головного мозга; переломы костей позвоночника. Выделяют варианты падения:

1. По "механизму происхождения" - "активное", т.е. в результате толчка-удара, и "пассивное" или самопроизвольное).
2. По "положению тела в момент приземления" - навзничь (падение навзничь с предварительным ускорением - УН, падение навзничь самопроизвольное - СН), лицом вперед (падение лицом вперед с предварительным ускорением - УЛ, падение лицом вперед самопроизвольное - СЛ), боком (падение на бок с предварительным ускорением - УБ, падение на бок самопроизвольное - СБ); по высоте падения: с верхних ступеней, со средних ступеней, с нижних ступеней лестничного марша;
3. По "способу реакции в момент падения" - "координированное" и "некоординированное".

При "координированном" падении с высоты, когда человек успевает сгруппироваться" (так называемая мышечная и двигательная координа- ция), на теле потерпевшего выявляются повреждения определенной локализации, указывающие на попытку изменения положения тела в процессе падения.

Более быстрая защитная реакция перед падением со ступеней лицом вниз ведет к резкому приседанию потерпевшего с выведением рук ладонями вперед, вследствие чего при последующем падении возникают повреждения на ладонных поверхностях кистей рук и предплечий, областях локтевых суставов. При падении на колени возникают кровоподтеки и ссадины коленной области. При падении боком на вытянутую руку могут формироваться ссадины и кровоподтеки локтевого сустава, его гемартроз, отрывные переломы мыщелков, повреждения кисти, пальцев на ладонной поверхности, лучезапястного сустава в виде кровоподтеков, вывихов.

В более тяжелых случаях "координированного" падения с высоты роста на плоскость лестничной площадки возникают повреждения костей плечевого пояса: переломы локтевого, лучезапястного суставов, ключицы и лопатки на стороне соударения.

Наиболее травматичным вариантом является "некоординированное" падение на лестничном марше из положения стоя прямо (активное и пассивное), так как при этом достигается максимальный уровень угловой скорости и снижается вероятность защитного действия выставленных в стороны рук, резко возрастает частота тяжелой черепно-мозговой травмы.

По результатам 1302 наблюдений были рассчитаны диагностические коэффициенты (ДК) при сопоставлении групп активного и пассивного падения на ступени лестничного марша вниз лицом (УЛ и СЛ), навзничь (УН и СН), боком (УБ и СБ). Повреждения костей скелета при экспериментальной травме приведены в Таблице 1.

Для "некоординированного" падения со ступеней навзничь характерно пылевое загрязнение одежды и тела, наличие ссадин и кровоподтеков (в том числе расположенных горизонтально), повреждений костей скелета, кровоизлияний в мягкие ткани в задних отделах головы, туловища.

В группе активного падения навзничь (УН) значительно чаще выявляются микроналожения пылевых частиц (в лопаточной, теменной, затылочной областях, по задней поверхности плеча и голени), ссадины (в теменной, лопаточной, локтевой областях, по задней поверхности бедра и голени), раны (в теменной области), кровоизлияния (в мягкие ткани теменной, затылочной, лопаточной и поясничной областей), прямые переломы ребер (по лопаточной линии), переломы лопаток, переломы черепа (в теменно-височной области с переходом трещин на свод и основание), признаки повторной травматизации костей свода черепа.

В группе самопроизвольного падения навзничь (СН) наиболее часто встречались такие признаки, как микроследы пыли в затылочной области, локтевой, тыле предплечья, по задней поверхности голени; ссадины теменной области, затылочной области, по задней поверхности бедер и голени; ушибленные раны теменной и затылочной области; кровоизлияния в мягкие ткани теменной и затылочной области, области лопаток, вдоль шейного отдела позвоночника; переломы лопаток: переломы затылочной кости с переходом на основание, теменно-височной области с переходом трещин на основание, теменно-затылочной области с распространением трещин одновременно на свод и основание; распространение трещин единовременно через переднюю и среднюю черепные ямки, через все три черепные ямки, признаки повторной травматизации костей свода черепа.

Для падения тела человека навзничь с приданным ранее ускорением в отличие от пассивного падения высокое значение диагностического коэффициента при наружном исследовании имеют такие признаки как: микроналожения пылевых частиц по задней поверхности плеча; ссадины теменной области, по задней поверхности области плечевого сустава и в лопаточной, подлопаточной и межлопаточной областях, ягодичной области, по наружной поверхности плеча, в локтевой области, тыла кисти. В значительной степени преобладают кровоизлияния в мягкие ткани в следующих областях: по задней поверхности плечевого сустава, в лопаточной области, в поясничной области. по тыльной стороне предплечья, по боковой поверхности бедра и голени. Среди переломов ребер преобладали прямые по лопаточной линии, а непрямые - по средней ключичной линии, переломы лопаток.

При травме черепа диагностическую ценность для дифференциального диагноза имели переломы теменной кости с ограничением распространения трещин областью свода, перелом теменно-затылочной области с переходом трещин на основание черепа.

В группе активного падения лицом вперед (УЛ) наиболее часто встречаются следующие признаки: микроналожения частиц пыли по передней поверхности груди и живота, области лба, скуловой области, носа, по передней поверхности плеч и локтевой области. Ссадины - в области лба, носа, скуловой и лопаточной областям, по передним поверхностям живота, плеча, бедра.

Таблица 1

Диагностические коэффициенты признаков-повреждений

Кровоизлияния - в мягкие ткани скуловой области, лба, по передней поверхности грудной клетки, плеча снаружи.

Среди переломов ребер чаще всего отмечают прямые по средней ключичной линии; перелом грудины.

Регистрируют переломы лобной кости с переходом трещин на свод и основание черепа одновременно, перелом лобной кости с переходом трещины на основание черепа, а также признаки повторной травматизации костей свода и лицевого черепа.

Для самопроизвольного падения лицом вперед (СЛ) характерны следующие признаки: микроследы пыли в области грудины, скуловой области, лба, по наружной поверхности плеча; ссадины лба, носа, скуловой области, по передней поверхности грудной клетки, передним поверхностям плеча, голеней, бедер, коленных областей; ушибленные раны лба. При внутреннем исследовании отмечают кровоизлияния в мягкие ткани лобной и скуловой областей, носа, грудной клетки от передней подмышечной до окологрудинной линии; прямые переломы ребер по средней ключичной линии; переломы лобной кости с переходом трещин на лицевой череп; верхней челюсти; признаки повторной травматизации костей свода и лицевого черепа.

При сравнении групп активного и пассивного падения лицом вниз наибольшей величины для активного падения достигали коэффициенты следующих признаков: пылевые помарки в областях: надключичной, подреберья, по передней поверхности живота, локтевой области, по боковой поверхности бедра. При исследовании наружных повреждений следует обращать внимание на ссадины области лба и носа, скуловой области, живо- та по передней поверхности, лопаточной и локтевой областей.

Внутреннее исследование позволяет с этой же целью выявить кровоизлияния в области грудины, по передней поверхности живота, по наружной поверхности плеча, по тыльной поверхности предплечья, по вредней поверхности бедра.

При исследовании переломов костей черепа (Таблица 1) следует обращать внимание на перелом лобной кости с переходом трещины на основание или одновременно на свод и основание, перелом лобной кости с переходом трещин на основание черепа. На основании черепа трещина пересекает две ямки одновременно - переднюю и среднюю.

Падение на бок с предварительным ускорением (УБ) после толчка характеризуется рядом признаков, из которых наиболее часто встречаются: микроналожения пыли (в височной, скуловой, теменной, локтевой областей, по наружной и задней поверхностям плеча, тыльной поверхности предплечья, по задней и боковой поверхностям бедра и олени), ссадины (в теменной и височной областях, живота - по боковой поверхности, лопаточной, подлопаточной и поясничной областей, плеча и бедра по наружной боковой поверхности), ушибленные раны теменной области, кровоизлияния (в мягкие ткани височной, скуловой, теменной и затылочной областей, лопаточной области, плеча по наружной поверхности), переломы черепа в теменно-височной области с переходом трещины на основание черепа.

Характерные повреждения для группы самопроизвольного падения на бок (СБ) по частоте встречаемости были следующие: следы пылевых частиц на лопаточной, височной и затылочной областях, на наружной поверхности плеча и локтевой области, на тыльной поверхности предплечья; ссадины (в теменной области и по задней поверхности туловища, по наружной боковой поверхности плеча), ушибленные раны в теменной области; кровоизлияния (в мягкие ткани височной, затылочной и скуловой областей, области лопаток и наружной поверхности плеча), переломы черепа в теменно-затылочной области с переходом трещины на основание черепа или на свод и основание черепа одновременно, признаки повторной травматизации костей свода черепа по боковой поверхности.

Для активного падения на бок в отличие от пассивного значимость по ДК имели такие поверхностные признаки, как отложения микрочастиц шли в теменной и скуловой областях, по наружной и задней поверхностям плеча и бедра. Из наружных повреждений диагностическую ценность для активной группы представляют ссадины височной, скуловой областей, боковой поверхности живота, лопаточной, поясничной областей, по наружной поверхности плеча, ушибленные раны теменной области. При внутреннем исследовании в отличие от самопроизвольного падения набок высокий уровень диагностических коэффициентов показывают сопоставления условных вероятностей кровоизлияний в мягкие ткани следующих областей: теменной, лобной, скуловой, надлопаточной, вдоль грудного отдела позвоночника. Для группы падения с предварительным ускорением наиболее характерны повреждения лопаток, теменно-височной области с переходом трещин на основание черепа, распространение трещин во все три черепные ямки одновременно (Таблица 1).

Судебно-медицинскую диагностику механизма травмы на лестничном марше проводят на основании совокупной оценки результатов изучения всех объектов в процессе судебно-медицинского исследования.

Для такой оценки следует соблюдать определенную последовательность действий:

При осмотре места обнаружения трупа следует руководствоваться нормативными положениями осмотре трупа на месте его обнаружения [Правила работы врача-специалиста в области судебной медицины при наружном осмотре трупа на месте его обнаружения (происшествия)], особенно акцентируя внимание на следующие детали:

• • на расстояние определенных частей тела (головы, рук, ног) от основания 1-ой и других ступеней лестничного марша;
• • положение тела на лестничной площадке и ступенях (навзничь, боком, лицом вниз);
• • повреждения и микроследы пыли на одежде, их локализация, взаиморасположение (выделять при описании области с горизонтально расположенными следами загрязнения в местах возможного соударения о греб- ни ступеней, овальные или неправильной формы пятна в местах трения о плоскости ступней и площадки);
• • следы крови и других биологических наложений (пятна, мазки, по- марки) на одежде и окружающей обстановке, направление смещения этих следов;
• • взаимная "привязка" повреждений на одежде, на теле (ссадины, наружные раны с фиксацией расстояния от подошвенной поверхности) со следами крови на ступенях и площадке, и их топография относительно окружающей обстановки и друг друга. Целесообразно замерить промежутки между гребнями (краями) ступеней лестничного марша и сопоставить его с расстоянием между участками с горизонтально расположенными помарками пыли, ссадинами, ушибленными ранами. Важно сопоставить наружные повреждения на трупе, следы крови на одежде (пятна, мазки, помарки) со следами на лестничной площадке и ступенях лестничного марша (размеры, общая длина от пятна до окончания помарки, расстояние между ни- ми, направление действия силы трения при "размазывании" пятна) с занесением этих и вышеперечисленных данных в протокол осмотра трупа на месте обнаружения и фиксацией результатов осмотра на фото- или видео- пленку. Перед упаковкой и транспортировкой трупа в морг предпринять все меры предосторожности для сохранения следов микроналожений пыли и крови в неизменном виде (по возможности обернуть полиэтиленовой пленкой, обложить бумагой или обшить материей) в соответствии с нормативными указаниями (Письмо Главного СМЭ МЗ РСФСР №755/04-01 от 3 апреля 1989г. "Организация судебно-медицинского исследования объектов контактно-взаимодействующего комплекса (КВК) "орудие травмы - потерпевший" по делам об убийствах, случаях насильственной смерти в условиях неочевидности и причинения тяжких телесных повреждении).

При исследовании трупа в морге на одежде отмечают:

• • Зоны (участки) максимального повреждения и загрязнения ткани по определенной стороне тела;
• • Взаиморасположение следов пыли относительно друг друга, сопоставляя эти величины с расстоянием между гребнями ступеней;
• • Характер следов скольжения (трасс), при их наличии, на металлических и пластмассовых деталях одежды и их направление;
• • При непосредственной микроскопии (увеличение 6х2; 6х4) выявляют направление максимального внедрения пылевых частиц в межнитевые пространства (одностороннее, по боковой части нити) и на подсохших пятнах крови или биологических выделений (в виде козырька по краю пятна в сторону "размазывания").

Необходимо составить схемы взаиморасположения наружных повреждений на теле (особенно горизонтально расположенных) с указанием расстояния от подошвенной поверхности, указать расположение мест максимально насыщенных помарок на одежде и сопоставить их с расположением тела на площадке и с расстояниями между гребнями ступеней лестничного марша.

Для стандартизации оценки определение высоты падения со ступеней, наличия или отсутствия предварительного ускорения при неопределенных результатах морфологического исследования следует проводить с применением математической модели травмы, используя диагностические коэффициенты, которые учитывают математически обоснованную значимость каждого признака-повреждения:

• • Выписывают признаки-повреждения, каждому из которых в зависимости от его характера, локализации и особенности присваивают код;
• • Для сравниваемых групп травмы на лестничном марше выписывают значения диагностических коэффициентов, которые алгебраически суммируют;
• • При достижении пороговой величины (± 13) делают вывод о падении с определенной высоты лестничного марша, наличии или отсутствии предварительного ускорения, положении тела в момент соударения.

Вывод о механизме образования повреждений и возможной принадлежности к определенной разновидности падения со ступеней на лестничном марше делают по результатам совокупного анализа всех сведений, полученных при осмотре трупа на месте обнаружения, секционном исследовании, применении дополнительных методов и математического моделирования.

Для диагноза "координированного" падения выявляют признаки, указывающие на координированные движения, отображаемого в виде пылевого загрязнения и наружных повреждений на ладонных поверхностях рук, а в более тяжелых случаях - переломы верхних конечностей, односторонние переломы ключицы, ключично-акромиального сустава в результате падения на вытянутую руку.

Для "некоординированного" падения будет характерна черепно-мозговая травма с наружными повреждениями головы, реберного каркаса и лопаток, продольные ссадины и загрязнение пылью по ходу перемещения тела вниз по ступеням.

Для дифференциального диагноза между разными группами падения со ступеней лестничного марша следует применять реконструкции событий и обстоятельств травмы (ситуационные экспертизы) и диагностические коэффициенты для разных сочетаний активного и пассивного падения со ступеней лицом, навзничь, боком.

Главный судебно-медицинский эксперт Минздрава России,

заслуженный деятель науки,

профессор В.В.Томилин