Роль медико-социальных факторов при оценке качества работы судебно-медицинских экспертов

Реформирование системы здравоохранения в нашей стране в полной мере коснулось и деятельности судебно-медицинской службы. Существование трех систем здравоохранения – государственной, муниципальной и частной – выдвинуло особые требования к контролю за качеством производства судебно-медицинских экспертиз (СМЭ). В высокой эффективности экспертной деятельности, создании критериев оценки ее объема и качества, выявлении типичных недостатков и разработке мер по устранению встречающихся дефектов заинтересованы фонды обязательного и добровольного медицинского страхования, а также правоохранительные органы.

Данной проблеме в последние годы был посвящен ряд исследований, направленных на разработку программ комплексной оценки функционирования и организации СМЭ в различных регионах, ее взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями, правоохранительными структурами и судебными инстанциями (В.К.Шмидт, 1989; Г.А.Пашинян, Е.С.Тучик, 1994; В.Г.Донцов, 1995; В.П.Новоселов, 1996; Г.И.Заславский, 1997; Д.А.Чащин, 1999; В.С.Мельников, 2000 и др.). Однако приведенная авторами информация не всегда отвечает потребностям конкретных областей, краев и республик, значительно отличающихся друг от друга по своим экономическим и геополитическим особенностям, национальным и исторически сложившимся традициям, контингенту экспертов и другим параметрам, что затрудняет ее внедрение в повседневную деятельность бюро, в унифицированный подход к оценке качества работы эксперта и в осуществление мониторинга службы в целом.

В этой связи нам представлялось теоретически важным и практически оправданным проведение исследования по анализу качества экспертной деятельности в Республиканском бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ, а также выявление условий и причин, обуславливающих ошибки, недостатки и дефекты в работе экспертов. Предпосылкой для подобного исследования явился приказ Минздрава Республики Татарстан № 642 от 19.04.2004 г. «О разработке системы планирования, прогнозирования и мониторинга подготовки и занятости специалистов здравоохранения» с разработкой соответствующей карты анкетирования респондентов. Предлагаемые карты опроса преследовали цель внесения в них совокупности сведений об учебе в вузе, полученной специальности, семейном положении и бытовых условиях, стаже и условиях работы, наличии квалификационной категории, удовлетворенности выбранной профессией, возможных причинах ухода из судебно-медицинской службы, о путях и способах повышения уровня профессиональных знаний и ряд других. Анонимным анкетированием было охвачено 76 судебно-медицинских экспертов бюро. Рецензирование карт-анкет, а также анализ показателей текущей работы экспертов проводились организационно-методическим отделом бюро совместно с руководителями всех подразделений путем тщательного разбора ошибок, недостатков и дефектов, которые были обнаружены в повседневной деятельности сотрудников, выяснения причин и условий их возникновения, сопоставления с медико-социальными факторами, касающимися образа жизни и характера трудовой деятельности каждого респондента.

Результаты проведенного исследования свидетельствовали о том, что различного рода экспертные ошибки и дефекты качества работы экспертов не являются редкостью в деятельности РБ СМЭ, несмотря на многолетний период его существования, достаточно удовлетворительные условия работы, внедрение современных технологий и уровня профессиональной подготовки специалистов. В частности, проверка протоколов осмотра трупа показала несоблюдение экспертами правил и последовательности описания местоположения и позы трупа, его одежды, трупных явлений и имеющихся повреждений. Нередко это сочеталось с отсутствием взаимодействия врача и следователя, что закономерно приводило к ошибкам в установлении давности наступления смерти, определении характера повреждений, орудия травмы, обнаружения и фиксации следов медико-биологического происхождения, к ошибкам оформления постановления на экспертизу трупа.

Не меньшую значимость приобретают дефекты, выявленные при проверке «Заключений эксперта» при судебно-медицинском исследовании трупа. Как правило, они касались малоинформативного описания имевших место изменений, как на этапе наружного осмотра, так и при внутреннем исследовании. Прежде всего это касалось несоблюдения схемы описания телесных повреждений, выявления патологических изменений органов и тканей, игнорирования информации в прилагаемых медицинских документах, забора материала для дополнительных и лабораторных исследований. Последствием изложенного являлись ошибки в построении диагноза, аргументации и формулировки выводов, оформлении судебно-медицинской документации в целом, вступающих в противоречие со следственными данными.

Среди дефектов качества работы в отделе экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц преобладали так называемые «технические ошибки» в оформлении документации и нарушение сроков производства экспертиз. Это, по мнению опрашиваемых, объясняется большой загруженностью персонала, дефицитом кадров, напряженным характером работы, неопытностью и невнимательностью экспертов, а также несвоевременным и неполным предоставлением необходимых медицинских документов сотрудниками правоохранительных органов. Эксперты справедливо ссылаются на крайне скудную информацию в представленных документах, касающуюся объективного статуса потерпевших при первичных и повторных осмотрах клиницистами, что нередко сочетается с необоснованной аргументацией диагноза, механизма и давности причинения повреждений, орудия травмы, не подлежащих выяснению после проведенных медицинских вмешательств. Вместе с тем, рецензионная комиссия выявила факторы, свидетельствующие о недостаточном уровне знаний и умений у некоторых экспертов, которые проявлялись в поверхностном и лишенным критического анализа изучении данных медицинских документов, редком обращении за консультациями к ведущим специалистам клинических областей, в небрежном оформлении экспертной документации и не всегда обоснованном установлении степени тяжести причиненного вреда здоровью.

Подобные факты, как и отмеченные дефекты качества работы экспертов-танатологов, нередко приводили к назначению дополнительных и повторных экспертиз. Как правило, в результате их производства подтверждались факты неполного исследования трупа и взятия аутопсийного материала на лабораторное исследование, отсутствия причинно-следственной связи между причиненными повреждениями и наступлением смерти. В случаях же повторных экспертиз потерпевших, обвиняемых и других лиц отмечались дефекты в описании повреждений по общепринятой схеме, крайне скудное изложение результатов клинического обследования и данных из медицинских документов, редкое использование фотографии для документирования результатов экспертизы, небрежное и непоследовательное оформление заключений при отсутствии социальных факторов, приводящих к снижению качества работы.

Анализ деятельности лабораторных подразделений службы также позволил выявить определенные недостатки. Для деятельности судебно-гистологического отделения характерными показателями ухудшения качества ряда проведенных исследований были дефекты фиксации, проводки, приготовления срезов и окраски объектов, изъятых из трупного материала. Нередки случаи ошибочной трактовки реактивных изменений в области повреждений, выявленных морфологических проявлений органопатологии и установления различных форм нозологии заболеваний. По мнению экспертов-гистологов, подобные явления объясняются часто встречающимися гнилостными (аутолитическими) изменениями представленного материала и его несвоевременной доставкой, ошибками забора органов и тканей со стороны танатологов, отсутствием в их направлениях исчерпывающей информации о макроскопических изменениях взятых объектов, а также некачественными фиксаторами и красителями. Среди социальных факторов, лежащих в основе допущенных дефектов, они выделяют отсутствие системы оплаты труда с учетом вредности, сложности и объема работы, а также несовершенство установленной штатной структуры подразделения. Однако проверка актов и заключений судебных гистологов показывает, что немалую роль в их ошибках играют медицинские факторы в виде недостаточности профессиональных знаний и опыта, редкого использования современных технологий, гистохимических и иммунохимических реакций, морфометрического анализа, неполного описания микроскопических изменений исследуемых объектов, неумения оценивать совокупность обнаруженных нарушений структуры и клеточного состава, а иногда незнание элементарных основ общей патологии и патологической анатомии. Следствием изложенного, как правило, является неаргументированное обоснование выводов.

Основными недостатками работы сотрудников судебно-биологического отделения являлись ошибки составления заключений в виде отсутствия информации, требующейся по поставленным следователями вопросам. Имели место неточности выводов по выявленным антигенам, обозначениям групп гаптоглобина, системы Р, отсутствию указаний на серологический статус субъектов, для которых исключались исследуемые объекты. Кроме того, прослеживались профессиональные ошибки по описанию механизма отделения волос, рисунка кутикулы, оптического края, характера пигмента и антигенной принадлежности. Проверка заключений экспертов-биологов свидетельствовала также о неполном использовании методических приемов изучения объектов, отсутствии указания влияний предметов-носителей на исследуемые показатели, недостаточном описании предметов, представленных на экспертизу, и образцов от проходящих по делу лиц.

Наиболее часто в работе экспертов судебно-химического отделения встречались ошибки в оформлении заключений, что респонденты объясняют усталостью и перегрузкой в работе, невнимательностью, необоснованной поспешностью, недостаточными знаниями и опытом. Просматривались профессиональные дефекты качества их деятельности в случаях проведения газохроматографических исследований извлечений без использования дериватизирующего реагента, отсутствие количественного определения каннабиноидов и героина, недостаточность внедрения в текущую работу новых методов исследования. Изложенные недостатки, по мнению экспертов-химиков, связаны с дефицитом реагентов и стандартных растворов наркотических веществ, отсутствием информации о характере лечебных манипуляций у потерпевших, неграмотным оформлением следователями постановлений на экспертизу и лишними вопросами в направлениях экспертов-танатологов.

Производство медико-криминалистических экспертиз также не лишено своих недостатков. Прежде всего это касалось технической подготовки объектов к исследованию, что приводило к снижению качества фотографий, их наглядности и контрастности, а также нарушению утвержденной методики составления графической модели повреждений, лишающих их убедительности и достоверности. Иногда не использовались методические приемы при проведении остеологических экспертиз, что сопровождалось ошибками при установлении возраста по костным фрагментам и недостаточной аргументацией выводов. Эксперты медико-криминалистического отделения считают, что основу отмеченных дефектов составляют отсутствие тематических усовершенствований по узкой специальности, устарение и изношенность используемых в работе аппаратуры и оборудования, дефицит современных приборов и рабочих помещений, а также сверхнормативная загруженность персонала из-за недостатка кадров. Рецензенты принципиально были согласны с этими обстоятельствами, но одновременно отметили недостаточный уровень общей профессиональной подготовки сотрудников отделения.

Сопоставление отмеченных дефектов исследования в отделах и лабораторных отделениях с социальными факторами показали, что, по мнению респондентов, причиной случаев снижения качества их деятельности наиболее часто является неудовлетворенность условиями работы и низкая оплата труда. Последнее приводит к необходимости совместительства и производству количества экспертиз более чем на две-три ставки, что влечет за собой большую физическую нагрузку, эмоциональную напряженность и, как следствие, снижение их качества и увеличения экспертных ошибок. Вместе с тем комиссия рецензентов выявила, что почти 20% респондентов связывают недостатки своей профессиональной деятельности с психологическим микроклиматом в коллективе, недостаточной материально-технической оснащенностью подразделения и графиком работы в нем. Обнаружена не менее важная роль чисто медицинских (профессиональных) факторов, к которым следует отнести недостаточный образовательный уровень, отсутствие необходимых для работы знаний, практических навыков и опыта в целом, хотя более 80% опрошенных имели квалификационную категорию по специальности судебно-медицинская экспертиза, стаж работы в бюро не менее 3-5 лет и регулярно обучались на циклах общего или тематического усовершенствования.

Анализ экспертных ошибок и конкретной деятельности, допустивших их лиц, свидетельствует о том, что в рядах представителей судебно-медицинской службы оказываются случайные люди, которые, как правило, принимают решение стать экспертом за один-два месяца до окончания вуза и не отличавшиеся хорошей успеваемостью и стремлением к этому роду деятельности за годы учебы. В этом не последнюю роль играет преподавание судебной медицины на выпускающих курсах и отмена курсовых экзаменов. Второй причиной недостаточности профессиональных знаний является несовершенство программы последипломного образования в рамках ординатуры и интернатуры, а также неоднозначные подходы к подготовке специалистов со стороны сотрудников кафедры и бюро судебной медицины. Согласно картам опроса почти 50% респондентов подчеркивают невысокую эффективность обучения на циклах первичной специализации, общего и тематического усовершенствования. Но вместе с тем в ходе анкетирования удалось выяснить отсутствие стремления у экспертов повышать свои профессиональные знания и умения. Лишь менее половины опрошенных регулярно знакомятся с содержанием специализированных журналов «Судебно-медицинская экспертиза» и «Экспертизы в медицине», сборников трудов съездов ВОСМ, материалов многочисленных научно-практических конференций, других медицинских изданий и тем более не имеют собственных публикаций. Крайне пассивное участие многие эксперты принимают в работе Татарстанского отделения ВОСМ, научно-практических конференциях, семинарах и совещаниях, посещении научных библиотек. Изложенное явно не способствует повышению профессионального уровня экспертов и во многом объясняет недостатки и дефекты в их работе. Данные обстоятельства диктуют необходимость поиска новых способов и средств, улучшающих качество экспертной деятельности. К ним следует отнести совершенствование методов последипломного образования, усиление контроля со стороны администрации и заведующих подразделениями, повышение требований к сертификационным экзаменам и присвоению квалификационной категории. Не менее важно способствовать улучшению условий труда, внедрению современных технологий, заинтересованности в результатах своей работы и расширению профессиональной компетентности. Для этого во многих региональных бюро есть почти все необходимые условия, дело остается лишь за совершенствованием организации судебно-медицинской службы и поиском внутренних резервов для повышения качества проводимых экспертиз.