Вариант судебно-медицинской техники исследования трупов лиц с тупой травмой груди, сочетающейся с соматической патологией сходной анатомической локализации

В статье предлагается рациональный вариант секционной техники при исследованиях трупов лиц в сложных диагностических ситуациях - с тупой травмой груди при наличии соматической патологии сходной анатомической локализации. Суть метода заключается в предварительном постадийном освобождении системы верхней полой вены вследствие вскрытия и дренирования венозных синусов головного мозга и крупных сосудов шеи, что позволяет выявить прижизненные кровоизлияния и повреждения органов, тканей средостения, плевральных полостей, а также обескровить исследуемые ткани, что облегчает их препаровку. К этому нас побудила практика, позволившая выявить некоторые общие особенности аутопсий по указанной тематике и, как следствие, провести эффективные методологические исследования.

До начала аутопсии следует произвести рентгенологическое исследование грудной клетки, что позволяет выявить переломы костей, крупные скопления воздуха (газа) и жидкости в исследуемых тканях. Это позволяет выполнять целенаправленное полное исследование указанных анатомических зон. Возможно сочетание «жестких» и «мягких» режимов съемки для повышения выявляемости различных травматических процессов. Целесообразно  использовать срединные вертикальные разрезы по передней и задней поверхностям туловища, дополняя их “воротниковыми” разрезами с извлечением органокомплекса по Г.В. Шору. Это обеспечивает широкий обзор при минимальной травматизации. Уровень дополнительных разрезов зависит от конкретных особенностей травмы. При наличии множественных, небольших по размерам повреждений возможны специальные приемы (4): 1. Обычный разрез мягких тканей головы переходит с обеих сторон на шею по направлению грудинно-ключично-сосцевидных мышц до ключиц. 2.Разрез на туловище начинается от передней поверхности левого плечевого сустава, переходит над ключицами и рукояткой грудины к передней поверхности правого плечевого сустава, продолжаясь по правой передней подмышечной линии до передней верхней ости подвздошной кости, далее, дугообразно опускается вниз до верхней ветви лобковой кости и заканчивается у левой передней верхней подвздошной кости.

Следует обратить внимание на характер жировой клетчатки в над- и подключичных ямках, в подмышечных впадинах, над яремной вырезкой для выявления эмфиземы и отека. Определяется степень западения или выбухания межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, асимметрия костно-хрящевого каркаса грудной клетки. Забытый экспертами метод - перкуссия грудной клетки - позволяет предположить патологические изменения, относящиеся к плевральным полостям, еще до вскрытия. В случае повреждений грудной стенки производится послойное исследование кожи, мышц, костей и хрящей, связочного аппарата, пристеночной плевры, диафрагмы. Легким надавливанием в сагиттальной и фронтальной плоскостях выявляют деформацию, обнаруженные переломы выделяются послойной отсепаровкой мышц и надкостницы. При переломах с разрывами легких фиксируются размеры, содержимое, характер стенок образованных “карманов”. Проводится двусторонняя проба на пневмоторакс. При повреждении крупных кровеносных сосудов шеи до извлечения органокомплекса проводят пробу на воздушную эмболию.

После проведения указанных проб производят вскрытие головы, извлечение головного мозга и дренирование венозных синусов при возвышенном положении грудной клетки. После препарирования мягких тканей и осмотра органов шеи извлекают обычным путем ее органокомплекс с натяжением плечеголовных вен. Дополнительно не нарушая, по–возможности,  герметичность грудной полости, производят пересечение плечеголовных вен, предварительно обложив их выходящей наружу в виде дренажей впитывающей тканью, обеспечив возвышенное положение нижней половины тела трупа (наиболее удобный вариант – подкладывание перевернутого на боковую поверхность подголовника под нижние ребра, а второго подголовника в «обычном» положении – под ягодицы трупа). Легким надавливанием в сагиттальной плоскости на область рукоятки грудины и грудинно – ключичных сочленений обеспечивается постоянный сток крови. Возможно также переворачивание трупа вниз лицом, с соответствующим изменением положения подголовников, что дает более быстрый темп обескровливания. Путем изменения положения головы и туловища, обеспечивающего сток крови, сосуды системы верхней полой вены освобождаются от крови, что исключает артефакты в виде посмертного пропитывания тканей при препарировании. В наших опытах совокупный объем излившейся вышеуказанным образом крови составлял от 700 мл до 900мл, что давало выраженное обескровливание  средостения с последующим хорошим обзором и улучшенными условиями секционной препаровки.

 Грудина извлекается обычной методикой, с расхождением линий рассечения хрящей книзу - для предотвращения повреждений легких. Далее проводится осмотр легких и средостения без пересечений и изменения взаиморасположения органов, описываются плевральные полости и перикард. Целесообразно центрифугирование выпота для определения содержания гемоглобина (при подозрении на фоновые патологические процессы). При констатации изменения объема легкого следует уточнять местоположение и распространенность этого процесса в соответствии с сегментарной структурой. При наличии острой очаговой эмфиземы, ателектазов, геморрагических инфарктов отмечают их форму и соответствие структурным отделам. До извлечения органокомплекса осматривают медиастинальную поверхность, корень и ворота легких. При облитерации плевральных полостей  описывают характер сращений; в этом случае целесообразно производить разрезы легких до извлечения органокомплекса через межреберья, или после выведения легких в вертикальной плоскости с последующим сопоставлением локализации и характера изменений легких с уровнем и особенностями повреждений грудной стенки. Такая скелетопическая диагностика имеет ретроспективное клинико-морфологическое значение. Содержимое сосудов в околосердечной сумке, легочной артерии и её крупных ветвей исследуется на месте. Исследуют диафрагму на наличие аномалий развития, разрывов и грыж. Изучение трахеобронхиального дерева и легких производится со стороны заднего средостения. До исследования легких не рекомендуется вскрывать трахеобронхиальное дерево, с тем, чтобы не нарушать степень воздушности. Следует определить форму, размеры и посегментарное расположение легочных кровоизлияний. Рассечение легких - от плевры до ворот в одной фронтальной плоскости. Повторные разрезы - углубляющие; каждая доля должна разрезаться отдельно. Плоскость рассечения должна представить все зоны легкого, подлежит разрезу каждый сегмент, на поверхности разреза должна быть видна последовательность изменений. Рассечение обеспечивает возможность последующего исследования бронхиального дерева и сосудов. При обнаружении инфарктов легкого или тромбоэмболий устанавливается источник.  Для количественной оценки отека легкие взвешивают. При наличии пороков развития сердца и сосудов, подозрении на эмболию легочной артерии их препарируют “на месте”. Обычная методика вскрытия после описания и измерений - “по току крови” по А.И. Абрикосову (1). После освобождения полостей от крови для определения массы сердца рекомендуется использовать метод раздельного взвешивания по Г.Г. Автандилову (2).

Следует отметить, что указанный метод постадийного предварительного обескровливания является эффективным лишь в стадии ранних трупных явлений – до развития имбибиции и гнилостных изменений. Дополнительно способствующим применению данного метода фактором является установленная на трупе алкогольная интоксикация, сопровождаемая преимущественно жидким состоянием крови. Указанный вариант судебно-медицинской техники не является окончательным и в настоящее время проходит дальнейшую апробацию на  широком секционном материале. В случае тромбоза и эмболии легочных артерий и их крупных ветвей, считается (3), что для объяснения быстро наступившей смерти необходимо обнаружить на поперечных срезах не менее 90% эмболизированных сосудов, а для развития острой и стойкой правожелудочковой недостаточности - около 75%. Однако, эти числа верны для случаев с непораженными легкими у здоровых лиц, что позволяет связать декомпенсацию со значительно меньшими значениями.