Судебно-медицинская оценка внутриглазного давления для установления давности наступления смерти

УДК: 340.624.6:617.749-008.818-07

СОКОЛОВА    ЗОЯ     ЮРЬЕВНА

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ  ОЦЕНКА  ВНУТРИГЛАЗНОГО
ДАВЛЕНИЯ  ДЛЯ  УСТАНОВЛЕНИЯ
ДАВНОСТИ  НАСТУПЛЕНИЯ  СМЕРТИ

14.00.24 – «Судебная медицина»

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

• доктор медицинских наук, доцент Кильдюшов Евгений Михайлович

Официальные оппоненты:

• Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Жаров Владимир Васильевич (ФГУП Бюро судебно-медицинской экспертизы г.Москвы)
• Доктор медицинских наук, доцент  Нагорнов Михаил Николаевич (ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»)

Ведущая организация:

• ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «__» ___ 2008 года в ___ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр. 7.

Почтовый адрес: 127473,  г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «__» ____ 2008 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Т.Ю.Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность  проблемы

Одной из наиболее важных проблем судебной медицины было и продолжает оставаться определение давности наступления смерти (ДНС).  Изучению этого вопроса посвящено значительное количество работ [Ботезату Г.А., 1975; Жаров В.В., 1978, 1996; Вавилов А.Ю., 2000; Коровин А.А., 2000; Щепочкин О.В., 2001; Швед Е.Ф., 2006   и мн. др.], подчеркивающих трудности методологического и методического характера, с которыми приходится сталкиваться исследователям при ответе на него.

Судебная медицина, являясь прикладной наукой, опирается на фундаментальные науки, интеграция с которыми способствует ее совершенствованию вообще и ответу на вопрос о ДНС в частности.

Сразу после наступления смерти отдельные органы и ткани еще жизнеспособны и могут (в разной степени) реагировать на внешние раздражения (суправитальные реакции). Затем происходит гибель клеток, и развиваются необратимые изменения, среди которых выделяют ранние и поздние. Исследование этих явлений лежит в основе практической деятельности  судебных медиков при определении ДНС.

Судебно-медицинская экспертиза постоянно совершенствует методы исследования, в том числе методы диагностики ДНС с целью повышения качества проводимых экспертиз, имеющих важное значение для судебно-следственных органов. Требование обязательного проведения судебно-медицинской экспертизы в вопросе определения ДНС отнюдь не формально, а вытекает из значения выводов эксперта в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию.

В соответствии с ч.1 ст. 73 Уголовно-процессуального кодекса  Российской Федерации («Обстоятельства подлежащие доказыванию»): «…при производстве по уголовному делу подлежат доказыванию:

1) событие преступления (время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления)…».

Падение внутриглазного давления (ВГД) относят к постоянным посмертным изменениям [Евгеньев-Тиш Е.М., 1970; Соколова З.Ю., 2007]. Однако предпринятые ранее единичные попытки исследования и использования ВГД для диагностики ДНС не нашли своего применения в судебно-медицинской науке и практике [Гвоздев И.М., 1887; Евгеньев-Тиш Е.М., 1970]. Это можно объяснить тем, что способы достижения поставленной цели были не адекватны поставленным задачам, в связи с чем, и сложилось ошибочное мнение о бесперспективности использования данного метода диагностики.

С наступлением смерти постоянство ВГД нарушается  и вместо физиологической регуляции гидродинамических процессов в глазном яблоке в силу вступают  физические законы диффузии. Происходит закономерное изменение значений ВГД, что позволяет описать их в виде определенных математических зависимостей [Соколова З.Ю., 2007].

Все вышеизложенное определило содержание работы, позволило сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования

Разработать и обосновать судебно-медицинские  критерии определения давности наступления смерти по изменению величины внутриглазного давления. 

Достижение поставленной цели определило конкретные задачи исследования, а именно:

1. Изучить  постмортальную динамику  внутриглазного давления и исследовать возможность влияния на него ряда экзогенных и эндогенных факторов (содержание алкоголя в крови, пол, возраст, темп умирания).
2. Разработать методику определения внутриглазного давления в раннем посмертном периоде.
3. Определить возможность использования значений постмортальных величин внутриглазного давления в качестве диагностического критерия для установления давности наступления смерти в раннем посмертном периоде и разработать математическую модель, адекватно описывающую данный процесс с ее программной реализацией.
4. Разработать и предложить алгоритм действий судебно-медицинского эксперта при диагностике давности наступления смерти по постмортальным значениям внутриглазного давления.

Научная новизна

Установлена закономерность посмертного изменения внутриглазного давления, позволяющая использовать полученные данные для определения давности наступления смерти.

Разработано «Устройство для измерения внутриглазного давления» (Патент РФ на полезную модель № 67836, 02.07.2007г.).

Для автоматизации расчетов при определении давности наступления смерти по постмортальным изменениям внутриглазного давления разработана математическая модель и компьютерная программа.

Практическая значимость

Установлены значения внутриглазного давления, которые можно использовать в качестве диагностических критериев давности наступления смерти в раннем постмортальном периоде.

Предложен алгоритм действия судебно-медицинского эксперта при диагностике давности наступления смерти по постмортальным изменениям внутриглазного давления.

Внедрение результатов исследования. Полученные результаты внедрены в практику учебной и научной деятельности кафедры судебной медицины ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Практические рекомендации и основные положения исследования внедрены в практику ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» МЗ Хабаровского края, 98 Окружного центра судебно-медицинских и криминалистических экспертиз МО РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Внутриглазное давление после смерти закономерно уменьшается, его динамика зависит от темпа умирания и не зависит от пола, возраста и содержания алкоголя в крови.
2. Величина  внутриглазного давления может быть использована в качестве  диагностического критерия для определения давности наступления смерти в раннем посмертном периоде.
3. Процесс посмертного изменения внутриглазного давления может быть математически смоделирован и использован для определения давности наступления смерти.

Личное участие автора

Суммарное долевое участие автора на всех этапах работы составило 90-95%. Самостоятельно выполнены и проанализированы все проведенные исследования и их статистическая обработка. Создание компьютерной  программы в среде «Maple» проведено совместно с    к.ф.-м.н., доцентом, М.И.Лившицем (Московский государственный институт электроники и математики).

Апробация работы

Результаты научных исследований доложены и обсуждены  на заседаниях кафедры судебной медицины ГУ ВПО РГМУ Росздрава (Москва, 2006, 2007, 2008),  на Всероссийской научно-практической конференции (Воронеж, 2007), на IX Всероссийской конференции по биомеханике (Н.Новгород, 2008).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7  научных работ, из них  4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ и получен 1 патент РФ на полезную модель.

Структура и объем диссертации

Диссертация с приложением  изложена на 157 листах компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы включающего 172 источника, в том числе 21 зарубежный. Диссертация с приложением содержит 12 рисунков и  40 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Материалом исследования послужили статистические архивные данные за 2006 год из 51 территориального Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) и 169 «Заключений эксперта»  БСМЭ г.Москвы за 2005-2007 годы (по методу случайной выборки), когда в составе следственно-оперативной группы (СОГ), выезжающей на место обнаружения трупа, был специалист в области судебной медицины.

Для определения частоты встречаемости сведений о прижизненных значениях ВГД  было проанализировано 185 медицинских карт амбулаторного больного,  доставленных вместе с умершими в танатологическое отделение в 2007 году.

Для постмортальных измерений внутриглазного давления (ВГД) было разработано «Устройство для измерения внутриглазного давления» (Патент РФ на полезную модель № 67836, 02.07.2007г.), представляющее собой модифицированный тонометр ТГДц-01 «ПРА».

Всего  исследования ВГД были проведены у 71 трупа лиц зрелого возраста, из них 55 поступивших в БСМЭ Департамента здравоохранения г.Москвы (2-е танатологическое отделение), 16  умерших в 51-й городской клинической больницы Департамента здравоохранения г.Москвы. Распределение исследованных  трупов по полу и возрасту, в соответствии с возрастной периодизацией (М.Г.Привес,  Н.К.Лысенков, В.И.Бушкович,  1985) представлено в таблице № 1.

Таблица № 1.

Распределение исследуемых трупов по полу и возрасту

Для определения ожидаемой точности, предлагаемой модели изменения ВГД трупа, на разных временных интервалах был проведен анализ  кривых изменения ВГД трупов – 59 случаев быстро наступившей смерти и 6 случаев с длительным агональным периодом (с целью сравнения расчетных и экспериментальных значений) и проведено 6 контрольных экспериментов.

Всего было проведено 24744 измерений (через каждые 30 минут), на основании которых впоследствии было проведено 4124 определений времени  начала изучаемого процесса (через каждые полчаса).

Применяемые в нашей работе материал и методы исследования приведены в таблице № 2.

Таблица №  2.

Материал и методы исследования

Формирование базы данных, процесс их статистической обработки  и оформление полученных результатов осуществляли с помощью программы обработки электронных таблиц «Microsoft Exсel», пакета статистического анализа «Statistic» и текстового редактора «Microsoft Word». Было сформировано несколько таблиц соответственно исследовательским группам.

Значения различных параметров, полученных в ходе исследования, в соответствии с поставленными задачами исследования, были подвергнуты общепринятым методам анализа, который осуществляли методами стандартной количественной статистики в соответствии с правилами, принятыми для медицинской статистики [Урбах В.Ю., 1975; Лукьянова Е.А., 2002].

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Для обоснования выбора  метода исследования был проведен анализ данных, основанный на информации из 51 территориального БСМЭ РФ, принявших участие в нашем опросе, что составило 54,3 % от всех БСМЭ РФ. В 2006 году в этих регионах было произведено 326942 судебно-медицинских исследований и экспертиз трупов, из них на месте обнаружения было осмотрено соответственно 95243 тел умерших, что составило 29,1%. На следующем этапе было проведено изучение соотношения времени приезда судебно-медицинских экспертов в составе СОГ на место обнаружения трупа и ДНС, из которого следует, что в г.Москве (143 случая) в 85 % случаев осмотра тел умерших ДНС была не более 12 часов, а в 73,8% из них - до 6 часов.

С целью оценки  диагностической значимости динамики развития ранних посмертных изменений для ответа на вопрос о ДНС в различные сроки раннего постмортального периода было изучено 169 «Заключений эксперта».

В 119 случаях  ДНС на момент осмотра трупа не превышала  6 часов,  в 28 случаев - ДНС составляло от 6 до 12 часов, а в  22 случаях ДНС было от 12 до 24 часов.

Было установлено, что даже в первые 6 часов после наступления смерти в зависимости от применяемых способов временной интервал, в котором могла наступить смерть, составляет от 1 до 4 часов, оставаясь таким же и в следующие 6 часов посмертного периода, увеличиваясь впоследствии (в последующие 12 часов) – от 2 до 6 часов. Эти данные приведены в таблице № 3.

Учитывая  полученные результаты, мы остановили свой выбор на  разработке методики установления ДНС, основанной на постмортальном изменении ВГД, которое претерпевает существенные изменения именно в первые часы посмертного периода.

Для каждого посмертного процесса существует свой  характер  математической  зависимости, который можно  установить посредством  многократных   измерений  уровня   этого  процесса   на  одном  и том же   трупе   через  определенные  интервалы  времени  при  постоянных  особенных  факторах,   влияющих  на  этот  процесс [Новиков П.И., 1985], а одним из таких условий  является прижизненный уровень ВГД  на момент наступления смерти, с которого и начинается процесс его снижения.

Таблица  № 3.

Интервалы определения времени наступления смерти по динамике развития ранних посмертных изменений

Из данных литературы известно, что нормальное истинное ВГД может быть высоким, средним и низким, что составляет 17-20 мм рт.ст., 13-16 мм рт.ст., и менее 13 мм рт.ст соответственно, а средней  величиной истинного ВГД принято считать -  15-17 мм рт.ст. [Нестеров А.П., 1974; Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б., 2001].

В связи с тем, что возрастные процессы сопровождаются перестройкой как морфолого-анатомического, так и функционального характера, была проверена гипотеза о влиянии возраста и пола на постмортальное изменение ВГД. Общеизвестно влияние возраста и пола на этанолокисляющие системы, что побудило нас провести изучение возможного влияния алкоголя в организме на постмортальное изменение ВГД.

Вышеизложенное определило следующие задачи проводимой нами постморттальной тонометрии:

• · получить количественные данные о посмертном  изменении ВГД  с последующим их анализом для установления закономерностей их изменения;
• · исследовать и найти способ учета взаимосвязи между посмортальным изменением ВГД и такими параметрами как пол, возраст, наличие этанола в крови;
• · использовать полученные данные для  построения математической модели посмертного изменения ВГД.

В 59 наблюдениях (118 экспериментов, по 2 эксперимента для каждого наблюдения), составляющих всю нашу исследуемую выборку  ВГД у всех трупов измеряли через каждые  30 минут до того момента, когда его значения снижались до 3 мм рт.ст. (значение ВГД ниже которого оно не опускалось).

Для каждого глаза в конкретный момент исследования проводили серию из 6 измерений ВГД и выбирали его среднее значение, которое и заносили в специально разработанную карту наблюдения.

Время наступления смерти в каждом исследованном случае было достоверно известно из сопроводительной документации (смерть в стационаре, в присутствии бригады скорой и неотложной помощи и т.д.)

Тонометрию проводили при положении трупа на спине, исключая наклоны и повороты головы, при соблюдении одинаковых условий всех измерений. Во всех случаях разница значений ВГД на разных  глазах не превышала 2 мм рт. ст. при условии правильности техники измерения. В случаях, когда разница значений ВГД составляла 3 и более мм рт.ст. при последующей аутопсии были обнаружены различные внутричерепные изменения, поэтому, эти случаи нами во внимание не принимались. Температура окружающей среды  нами во внимание не принималась и колебалась в разных наблюдениях от + 17°С  до +24°С.

Во всех  наблюдениях была отмечена тенденция значительного снижения значений ВГД в первые часы посмертного периода  (что вполне объяснимо прекращением кровоснабжения и циркуляции водянистой влаги с наступлением смерти) и максимальное его снижение до 3 мм рт.ст.

Проведенные исследования позволили получить динамические ряды значений ВГД, количественно характеризующие его посмертное  изменение. Динамику постмортальных значений ВГД исследовали с использованием двухвыборочного критерия Стьюдента и однофакторного дисперсионного анализа.

Для проверки гипотезы о  равенстве средних  значений ВГД в определенные моменты времени измерения при различных группировках полученных экспериментов был использован двухвыборочный критерий Стьюдента для двух групп, а в случае исследования более двух выборочных совокупностей - однофакторный дисперсионный анализ.

Полученные результаты, показали отсутствие статистически значимых различий при разделении экспериментов на группы в зависимости от возраста, пола наличия или отсутствия алкоголя.

Для уточнения частоты встречаемости данных о прижизненных значениях ВГД был проведен анализ архивных медицинских документов (185 медицинских амбулаторных карт). Сведения о прижизненных значениях ВГД содержались в 79, что составило 42,7%. Эти дополнительные сведения имеют  вспомогательное значение при обосновании экспертом своего вывода в вопросе о ДНС, то есть с их помощью вывод эксперта уточняется и дополняется.

Материалом для нашего исследования в случаях быстро наступившей смерти послужили данные, включающие 22680 измерений ВГД у лиц зрелого возраста, умерших скоропостижно без длительного агонального периода и не имевших какой-либо патологии со стороны глаз, с известным временем наступлением смерти.

Для обеспечения наибольшей точности при экстраполяции полученных постмортальных значений ВГД все наблюдения мы разделили на   4 группы  экспериментов, исходя из того, что  физиологический уровень ВГД  может значительно различаться [В.Н.Алексеев,  Е.А. Егоров, Е.Б.Мартынова, 2001]:

• 1) Группа, объединяющая  все эксперименты ;
• 2) Группа , объединяющая случаи нижней нормы ВГД в экспериментах которой к 1 часу измерения давление составляет не более 10 мм. рт. ст.
• 3) Группа , объединяющая случаи средней нормы ВГД.
• 4) Группа , объединяющая случаи верхней нормы ВГД.

Процесс охлаждения и связанный с ним процесс изменения влагосодержания описывается в математической физике уравнением теплопроводности (диффузии). Во многих случаях решение этого уравнения представляется в виде ряда   ,  ,  который при различных значениях времени   достаточно точно определяется своими первыми членами.

Результатом анализа наших исследований явилось выведение эмпирической функции (1), являющейся суммой первых трех членов записанного ряда и  описывающий процесс постмортального изменения ВГД  в зависимости от времени наступления смерти, в виде:

P(t) = C₁ + C₂e^-α1t + C₃^-α2t    (1)

Где С₁ – константа, характеризующая возможные минимальные значения ВГД;
С₂ - константа, учитывающая колебания начальных значений ВГД на момент наступления смерти у разных лиц;
α₁ - параметр, определяющий динамику всего процесса изменения ВГД в зависимости от времени наступления смерти и  кривизну линии регрессии;
C₂e^-α1t - параметр, позволяющий учитывать  действующие в начале процесса (в течение первых часов) изменения ВГД особенные дополнительные закономерности (прекращение продукции и оттока водянистой влаги и резкое падение венозного давления).

В этом представлении параметр , определяющий кривизну линии регрессии, зависит, главным образом, от механизма всего процесса и, в меньшей степени, - от конкретных условий процесса.  

Функции регрессии  для четырех выделенных групп, обозначенные как Р_M (Т),  Р_S(Т),  Р_H (Т),  Р_L (Т) соответственно, имеют вид:

Р_M (Т) = 2,5 + 10,405 е ^-0,099Т     (2),

Р_S(Т) = 2,5 + 11,899 е ^-0,092Т + 6,458 е  ^-0,823Т   (3),

Р_H (Т) = 2,5 + 10,998 е ^-0,093Т + 1,736 е  ^-0,836Т   (4),

Р_L (Т) = 2,5 + 8,081 е ^-0,081Т   (5).

Проведенный анализ показал, что погрешности теоретических значений ВГД, определяемых с помощью предлагаемых функций регрессии, на протяжении 23 часов постмортального периода в 85,98 % укладываются в пределах ±1 мм рт. ст.,  в  13,08 % в пределах ±1-2 мм рт.ст. и лишь в 0,94 %  превышают 2 мм рт. ст.

При проведении исследований мы обратили внимание на то, что в ряде случаев при экстраполяции полученных нами результатов исследований расчетные значения и реальные данные о времени наступления смерти существенно отличаются.

Эти наблюдения, не входящие в основную группу  (59 наблюдений) мы выделили в отдельную группу сравнения - Q (6 наблюдений), которая характеризовалась тем, что наступлению смерти в ней предшествовал длительный агональный период (до 3-х суток). Было проведено 96 определений ВГД (576 измерений). Во всех этих случаях (6) показания ВГД к первому часу постмортального периода составляли от 5 до 7 мм рт.ст. и снижались до 3 мм рт. ст. в интервале от 7 до 8,5 часов. Полученные результаты свидетельствовали о том, что темп умирания существенно влияет на постмортальную динамику ВГД. На основании полученных результатов было проведено определение параметров функции регрессии для значений группы Q.

Для  обеспечения адекватности  исходному объекту были проведены и проанализированы контрольные эксперименты для всех подгрупп  нормального прижизненного ВГД (по 2 для каждой подгруппы – высокой, средней и низкой нормы).

Всего было проведено 6  контрольных экспериментов - 1488 измерений по определения ДНС на основании постмортальных значений ВГД. Время наступления смерти  исследуемого трупа определяли путем сравнения средней величины ВГД, измеренной на месте происшествия, с данными ВГД, полученными в результате расчета.

Полученные результаты наглядно свидетельствуют, что существует возможность повышения точности определения ДНС, путем уменьшения ошибки определяемого времени, если корректно заданы условия исследования.

Так,  расчетная ошибка при неизвестном прижизненном истинном ВГД при ДНС до 8,5 часов составляла 1,033 часа. Впоследствии при увеличении ДНС от 8,5 до 11,75 часов она возрастала до 2,495 часов, а  при ДНС от 11,75 до 24 часов - до 4,936 часа, при вероятности  .

При высоких значениях нормального прижизненного истинного ВГД при ДНС до 8,75 часа ошибка составляет 1,901 часа, при ДНС от 8,75 до 14 часов - до 3,042 часа,  при  ДНС от 14 до 24 часов - до 5,042 часа, при вероятности  .

При средних значениях нормального прижизненного истинного ВГД  при ДНС до 4 часов ошибка составляет 0,691 часа, при  ДНС от 4 до 13,25 часа с точностью до 1,689 часа,  при ДНС от 13,25 до 24 часов - 5,429 часа, при вероятности  .

В случаях низкого нормального  прижизненного истинного ВГД при ДНС до 4,25 часов ошибка составляет 1,688 часа, при ДНС от 4,25 до 15,75 часов – ошибка составляет 2,67 часа, при ДНС от 15,75 до 24 часов – ошибка составляет 3,516 часа, при вероятности  .

Высокая степень надежности и достоверности полученных результатов  при определении ДНС по постмортальным значениям истинного ВГД  определили необходимость написания компьютерной программы, описывающей закономерности изменения постмортальных значений ВГД, что и было в дальнейшем нами реализовано на практике.

В основе программы заложена динамика посмертного изменения значений истинного ВГД в зависимости от ДНС. Алгоритм действия эксперта, производящего экспертизу, сводится  к введению  исходных и измеренных  значений ВГД. При математическом моделировании процесса постмортального изменения ВГД  целесообразно учитывать различные варианты его физиологической прижизненной нормы, которые, по своей сути, и будут отражать исходный уровень начала изучаемого процесса, что нашло отражение в разработанной программе.

В программе значения  могут изменяться от 0 до 3  и  соответствуют  рассматриваемым случаям начального истинного ВГД:

• –  когда неизвестно истинное прижизненное ВГД,
• –  когда прижизненные значения истинного ВГД можно отнести к нижней норме (при значениях ВГД ниже 13 мм рт.ст.),
• –  когда прижизненные значения истинного ВГД можно отнести к средней норме (при значениях ВГД  13-16 мм рт.ст.),
• – когда прижизненные значения истинного ВГД можно отнести к верхней норме (при значениях ВГД 17-20 мм рт.ст.).

При заданном случае  и  значении истинного  ВГД будет получено теоретическое время наступления смерти  для  заданного значения  истинного ВГД.

Визуальное изображение, порождаемое программой, представлено на рис. 1, отражающее соответствующее изображение на экране монитора.

Рис.  1  Вид экранного изображения, после введения данных (n и ВГД) с указанием времени наступления смерти, при неизвестных прижизненных значениях ВГД

Использование в расчетах прижизненных значений ВГД по его постмортальной  динамике  существенно повышает точность ответа на вопрос о ДНС.

Все вышеизложенное убедительно показывает, что при использовании предлагаемого нами подхода по использованию постмортальных значений истинного ВГД при решении вопроса о ДНС повышается достоверность и самого экспертного заключения, в вопросах, касающихся определения ДНС, а сами выводы становятся более мотивированными.

ВЫВОДЫ

1. Диагностика давности наступления смерти по постмортальным значениям внутриглазного давления осуществима в раннем посмертном периоде. При этом с увеличением давности наступления смерти происходит достоверное уменьшение значений внутриглазного давления от уровня его прижизненных значений до 3 мм рт.ст.
2. Разработана методика определения внутриглазного давления в раннем посмертном периоде (Патент РФ на полезную модель № 67836, 02.07.2007 г.), которая может быть использована в практике судебной медицины для диагностики давности наступления смерти.    
3. Возраст,  пол, наличие алкоголя в крови не оказывают существенного влияния на посмертную динамику значений внутриглазного давления, что позволяет не учитывать эти параметры при диагностике давности наступления смерти.  Различия в посмертной динамике величин внутриглазного давления указывают на целесообразность учета темпа умирания при определении давности наступления смерти.
4. Установлена зависимость посмертной динамики величин внутриглазного давления от времени наступления смерти, которая может быть математически смоделирована и представлена в виде:

   P(t) = C₁ + C₂e^-α1t + C₃^-α2t         (1), где

   С₁ – константа, характеризующие возможные минимальные значения ВГД;
   С₂ - константа, учитывающая колебания начальных значений ВГД на момент наступления смерти у разных лиц;
   α₁ - параметр, определяющий динамику всего процесса изменения ВГД в зависимости от времени наступления смерти и  кривизну линии регрессии;
   C₂e^-α1t  - параметр, позволяющий учитывать  действующие в начале процесса (в течение первых часов) изменения ВГД особенные дополнительные закономерности (прекращение продукции и оттока водянистой влаги и резкое падение венозного давления).

5. Предложен алгоритм действия судебно-медицинского эксперта при установлении давности наступления смерти по постмортальным значениям внутриглазного давления в течение первых суток посмертного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

На месте обнаружения трупа

 1) Измерить тонометром ТГДц-01 «ПРА»  ВГД  трупа на обоих глазах. (Лучший результат достигается при использовании его модификации «Устройство для измерения внутриглазного давления» Патент на полезную модель № 67836, 02.07.2007). 

При  значениях ВГД более 3 мм рт ст., но менее 21 мм рт ст. и при возможной  разнице их значений на обоих глазах не более 2 мм рт. ст. занести полученные результаты в протокол осмотра трупа на месте его обнаружения.

При судебно-медицинской экспертизе трупа

2) Установить темп умирания. При быстро наступившей смерти, можно использовать постмортальные значения ВГД для определения ДНС.

3) При возможности установить прижизненные значения истинного, а не тонометрического ВГД (по данным медицинских документов).

Если значения прижизненного истинного ВГД превышают 21 мм рт.ст., то постмортальные значения ВГД не рекомендуется использовать при определении ДНС.

Если значения прижизненного истинного ВГД не превышают 21 мм рт.ст., то их необходимо отнести к одной из групп нормального истинного ВГД – нижнее (12 и менее мм рт.ст.), среднее (13-16 мм рт.ст.) или высокое (17-20 мм рт.ст.) (для дальнейшего учета этих значений в программной системе расчета определения ДНС).

4) Ввести полученные данные (постмортальные значения истинного ВГД и его прижизненные значения) в  компьютерную программу, предназначенную для определения ДНС  по постмортальным значениям истинного ВГД программу и провести с ее помощью расчет.

Если установить прижизненные значения ВГД не представляется возможным, то считать их  неизвестными.

5) При отсутствии возможности использования программной системы расчета можно сравнить полученные результаты постмортальных значений ВГД, полученных на месте обнаружения трупа с данными таблицы №1 или таблицы № 2, в которых указано наиболее вероятное время наступления смерти с учетом доверительного интервала получаемых значений.

Если прижизненное ВГД известно, то необходимо использовать данные, приведенные  в таблице № 4.

Таблица № 4.

Определение  ДНС по постмортальным значениям ВГД в зависимости от прижизненных значений ВГД

Если прижизненные значения ВГД исследуемого трупа неизвестны, то следует воспользоваться данными таблицы № 5.

Таблица № 5.

Определение  ДНС по постмортальным значениям ВГД  при неизвестных  прижизненных значениях ВГД

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Соколова, З.Ю. Динамика посмертного изменения внутриглазного давления как возможный способ определения давности наступления смерти / З.Ю. Соколова, Е.М. Кильдюшов //Судебно- медицинская экспертиза.- 2007.- Т.50. - №3 - С. 6-8.
2. Соколова, З.Ю. О необходимости унифицированного подхода к осмотру трупа на месте его обнаружения / З.Ю. Соколова, И.Д. Бутовский, Е.М. Кильдюшов //Судебно- медицинская экспертиза. – 2007. –  Т. 50.-  №5. - С. 12-14.
3. Соколова, З.Ю. Устройство для  измерения внутриглазного давления. Патент на полезную модель № 67836, 02.07.2007/З.Ю.Соколова, Е.М.Кильдюшов, Г.К.Пилецкий //Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». – 2007. - № 31. – С. 768-769
4. Соколова, З.Ю. О возможности математического моделирования процесса постмортального изменения внутриглазного давления // Материалы Всероссийской научно-практической конференции (Воронеж, 28-29 июня 2007 года). Воронеж: Издательско-полиграфический центр Воронежского государственного университета, 2008. – С. 174-176.
5. Соколова, З.Ю. Математическая модель процесса постмортального изменения внутриглазного давления / З.Ю.Соколова, Е.М.Кильдюшов, М.И.Лившиц // IХ Всероссийская конференция  по биомеханике. Н.Новгород, 2008. - С. 83-84
6. Соколова, З.Ю. Модельное изучение процесса постмортального изменения внутриглазного давления /З.Ю.Соколова //Сборник: Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. /Материалы научных исследований судебных медиков Дальнего Востока/ - Выпуск 9 (2008 г.) – С. 102-103.
7. Соколова, З.Ю. Судебно-медицинская оценка изменения внутриглазного давления для установления давности наступления смерти / З.Ю.Соколова // Судебно-медицинская экспертиза.- 2008.- №3 -Т. 51.- С. 10-12.
8. Соколова, З.Ю. Оценка динамики развития посмертных изменений с позиции решения вопроса о времени наступления смерти / З.Ю.Соколова // Вестник РГМУ.- Научный медицинский журнал.- 2008.- №5 - С. 75-77.