Черепно-мозговая травма в детском возрасте (обзор литературы)

Морфологические изменения при черепно-мозговой травме у детей недостаточно освещены в патолого-анатомической и судебно-медицинской литературе.

Среди всех видов повреждений у детей, черепно-мозговая травма, по данным одних авторов (М. Е. Рошаль, 1951, Ю. Н. Орестенко, 1957; С. С. Оганесян, 1960) встречается в 13,8—29,0%, по данным других (Н. Г. Дамье, 1939, 1960, A. А. Циома, 1959; А. Багбанзаде и М. Агаева, 1965; А. А. Ар- тарян, 1968; А. Луканов и Ив. Икономов, 1956)—в 30,3— 52,8%. причем у мальчиков в три раза чаще, чем у девочек (Г. В. Калинина, 1953; Ю. Н. Орестенко, 1957; У. С. Русадзе, 1965; С. М. Сагайдак, 1969 и др.). Частота ее в различных возрастных группах неодинакова: чаще страдают дети в возрасте 4—6 и 10—12 лет (Н. К. Баранникова, 1951; Е. В. Зеленина, 1955; Л. Н. Типольт, 1955; Н. Г. Дамье, 1960; Г. Я. Эпштейн и И. М. Ободан, 1964; С. Г. Зограбян, 1965). По данным Н. Г. Дамье (1960), 77,1% всей детской черепно-мозговой травмы относится к дошкольному и младшему школьному возрасту. В весенне-летнее время происходит 66,6—78,0% че- репно-мозговых повреждений у детей (Е. М. Сагайдак и B. Б. Извекова, 1964; В. П. Киселев, 1966).

Летальность вариирует широко. По данным хирургических •клиник, она не превышает 2,0—4,9% (Н. Г. Дамье, 1960; М. С. Безух, 1960; Т. А. Хилкова, 1960; А. Луканов и Ив. Икономов, 1956 и др.). По судебно-медицинским данным Этот процент выше и может достигать 30,4% (И. В. Крыжановская, 1956). Исследования Е. М. Сагайдака (1969) на судебно-медицинском материале показали, что летальность детей при черепно-мозговой травме составляет 35,3% всех травм в этом возрасте, 19,2% от общего числа всей насильственной смерти детского возраста и 9,3% к детской смертности. По данным А. Багбанзаде и М. Агаевой (1965), в 72,0% смертельный исход наступал на месте происшествия, а в остальных случаях — в течение суток в стационаре. Среди погибших было в три раза больше мальчиков. Возрастная группа от 4 до 10 лет составляла 46,0%. Особо высокую летальность детей с черепно-мозговым повреждением (75,5—79,8%) отмечают при автотравме Е. М. Сагайдак и В. Б. Извекова (1964), Е. М. Сагайдак (1969).

На клиническом материале Н. Г. Дамье (1960) обратил внимание на высокую смертность детей с переломами костей основания черепа, главным образом, задней черепной ямки, которая наблюдалась в 51,1% случаев, причем 89,0% пострадавших умерли в течение первых часов.

В литературе мы не встретили клинико-экспертной классификации черепно-мозговой травмы у детей, учитывающей механизм действия травмирующей силы. В основном имеются клинические классификации (В. П. Киселев, 1966; А. Луканов и Ив. Икономов, 1956, и др.).

Черепно-мозговую травму у детей чаще всего подразделяют на закрытую и открытую. Открытая черепно-мозговая травма составляет 13,9—36,4% (С. Л. Блюмберг, 1933;

М.Е. Рошаль, 1951; А.А. Циома, 1959; А. А. Русанова, 1961) причем, по данным В. П. Киселева (1966), она в 92,6% случаев обусловлена несчастными случаями в связи с транспортными происшествиями. Причиной закрытой травмы черепа и мозга чаще является бытовой травматизм (Ю. Н. Орестенко, 1957; Е.З. Дубинина, 1961; А. Ф. Зверев и А. П. Папшина, 1962, и др).

В руководствах по детской нейрохирургии встречаются данные о повреждении мягких покровов головы в виде ссадин, кровоподтеков и рай. Однако, вопрос о частоте встречаемости их и зависимости от характера травмировавшего агента не освещен.

Повреждения черепа изучены в большей мере, но недостаточно подробно и полно. Чаще отмечают линейные трещины различной протяженности и вдавленные переломы, нередко мелкооскольчатого импрессионного характера (М. Е. Рошаль, 1951; А. А. Русанова, 1961; В. П. Киселев, 1966). А. А. Луканов и Ив. Икономов (1956) обратили внимание на горизонтальное направление линейных трещин височных и теменных костей, идущих спереди назад, реже их вертикальное направление. Чаще трещины височных костей переходят на основание черепа. Н. Г. Дамье (I960) объясняет такое распространение трещин тем, что кости свода более эластичны, чем кости основания. В то же время, А. А. Русанова (1961), Г. Я. Эпштейн и Н. М. Ободан (1964) более частыми считают переломы и трещины лобной и теменных костей, чем височных н затылочной. По данным P. Fucci (1955), форма переломов костей основания черепа не зависит ни от возраста пострадавшего, ни от характера и места приложения силы.

Большинство авторов придерживается мнения, что в младшем детском возрасте переломы костей черепа имеют характер поврежденного «целлулоидного мяча» или «зеленого дерева» (М. Е. Рошаль, 1951; А. Луканов и Ив. Икономов, 1956 и др.) и что внутренняя и наружная костные пластинки ломаются одновременно. Однако Г. Я. Эпштейн и Н. М. Ободан (1964) полагают, что внутренняя пластинка повреждается раньше и на большем протяжении, чем наружная. Поданным Е. Gurjian, К. Lengenhager, I. Webster (1947), при вдавленных переломах линейные трещины на внутренней костной пластинке расходятся радиально, а на наружной возникают в стороне от удара, в области наибольшего ее натяжения и располагаются по периферии от внутренних трещин.

В клинической и судебно-медицинской литературе имеются сведения, согласно которым переломы черепа чаще возникают в младшем детском возрасте, что объясняют тонкостью и лучистым строением костей в этом возрасте (Э. Г. Шварц, 1957; Е. В. Зеленина, 1955; В. В. Ушаков 1961; Э. К. Макарова, 1965; Е. М. Сагайдак, 1969). В. В. Ушаков (1966) наблюдал переломы черепа преимущественно у детей в возрасте до 7 лет, причем у детей до 2 лет чаще встречались повреждения теменных костей, редко с распространением на соседние кости. В возрасте от 2 до 7 лет чаще повреждалась затылочная кость, с переходом трещин на смежные кости, без какой- либо определенной избирательности и вне зависимости от особенностей анатомического строения черепа. После 12-лет него возраста, по мнению автора, нет каких-либо различий в механизме переломов черепа у детей и у взрослых.

A. I. Chaumont (1959) описал повреждения черепа у Ь-ги недельных близнецов (мальчика и девочки), отец которых, по предположению, ударял их головами о лестничную площадку. На своде черепа мальчика было 14 трещин, возник93

ших по меньшей мере из 5 центров, а у девочки — 7 трещин, отходящих из 3 центров. Переломы сопровождались множественными очаговыми кровоизлияниями в мягкие ткани головы и повреждением оболочек мозга. При черепно-мозговой трав ме у детей от грудного возраста до 16 лет, I. Selley a. F. Fran- kel (1962) в 43-х случаях из 50 обнаружили линейные переломы черепа. Большинство из них были множественные. В 5 случаях отмечен перелом основания черепа. Вдавленные переломы и разрывы швов встречались редко, преимущественно в теменных костях.

По мнению A. Holbourn (1943), механизм травмы головы определяется физическими свойствами черепа и мозга. Автор выдвигает две основные причины повреждений: деформация

черепа с переломом или без перелома и внезапно приданное вращение мозга, которое вызывает повреждения от «контрудара», некоторые типы внутричерепных кровоизлияний и, по-видимому, сотрясение мозга. Электротензометрические исследования свода детского черепа, произведенные Н. Н. Семеновым (1965, 1969), показали, что установленные физико- техническими методами закономерности возникновения повреждений у взрослых, неприменимы к детскому черепу, который отличается по архитектонике, химическому составу и другим особенностям.

По частоте соотношение переломов свода и основания черепа в детском возрасте выражается как 7 : 1 (М. Е. Рошаль, 1951), тогда как у взрослых — 1:1 (С. М. Гаджи- Косумов, 1936).

Патолого-анатомические сведения относительно частоты и характера повреждений мозга у детей немногочисленны и содержат противоречивые данные. Из всех патологоанатомических проявлений травмы, повреждение мозга имеет место в 10,1—29,5% случаев (М. А. Кулешова, 1947; М. С. Безух, 1960; А. И. Кудрявцев, 1961), причем по мнению Г. В. Кали ниной (1953) мозг чаще повреждается в возрасте от 7 до 14 лет.

Н. Г. Дамье (1939) обратил внимание на то, что в детском возрасте череп и мозг не всегда повреждаются одновременно. Так, при переломе черепа, повреждения мозга отмечались в 70,7(%, в том числе — ушиб в 11,2%, размозжение в 6,4%, сотрясение в 82,4% случаев. В то же время, при сохранности костей черепа нередко встречались внутричерепные кровоизлияния и размозжение мозговой ткани. Аналогичные данные сообщает A. R. Moritz (1942). Он указывает, что для возникновения тяжелых повреждений мозга при сохранности черепа местом приложения силы может быть подбородок, ягодичная область или стопа, откуда сила передается на основание черепа и мозг.

Повреждение черепа и мозга зависит также от массы, величины, формы и эластичности предмета, которым нанесен удар, от скорости и направления силы удара, от эластичности костей черепа (Н. Kobcke, 1944).

М. Г. Рамм (1938) считает, что если «тупая» травма не привела к перелому черепа, то общее травмирующее воздействие на мозговую ткань выражено больше, чем при открытых переломах. Н. Н. Бурденко (1940) объясняет это явление при открытой травме отсутствием условий для возникновения гидравлического эффекта или его ослаблением. По наблюдениям С. Я. Долецкого, В. П. Киселева, П. Н. Шастина и Ф. К. Иванченко (1963), открытая травма у взрослых, как правило, сопровождается повреждением головного мозга„ тогда как в детском возрасте мозг не повреждается или повреждение его выражено незначительно.

Эластичность и тонкость костей свода детского черепа создают условия для прогиба кости, с воздействием силы только на подлежащую мозговую ткань. По этой причине у детей реже чем у взрослых наблюдаются множественные контузионные очаги, причем они ограничиваются локализацией преимущественно в корковом слое конвекса больших полушарий (Г. Я. Эпштейн и Н. М. Ободан, 1964). R. Linden- berg а. Е. iFreytag (1960) наблюдали тяжелые повреждения черепа, особенно передней черепной ямки у 21/2-летнего ребенка, попавшего под грузовую автомашину. В мозгу было обнаружено ранение лишь орбитальных извилин, причиненное осколками костей.

У детей неполное сращение костей свода черепа обуславливает возможность их смещения при ударе. Вследствие этого при одинаковом по силе воздействии мозговая ткань поражается чаще и в большей степени, чем у взрослых (Н. Г. Дамье, 1960; JT. Пачеджиев, 1951).

Очаги ушиба и некроза базальной коры мозга при черепно-мозговой травме у детей старше 6—9 лет проявляются более отчетливо, а изменения в месте противоудара до 16 лет наблюдаются чаще по мере нарастания возраста и тяжести травмы (3. Ф. Семушина, 1967).

I. Schneider (1951, 1953) у детей грудного возраста клинически ни разу не установил повреждения мозга по механизму противоудара, что автор объясняет отсутствием условий, в связи с большей податливостью черепа.

R. Lindenberg а. Е. Freytag (1960) обратили внимание, что при падениях и других ударах подвижной головой, если соударяющейся поверхностью является вершина черепа, наблю дается его изгиб кнаружи и преимущественно в височных областях. В результате происходит «контузия от растяжениям мозолистого тела. По мнению авторов, у грудных детей и детей более старшего возраста, такие «выпячивания» кнаружи от удара возможны в любой области черепа в результате большой эластичности костей. Авторы считают это основной причиной того, что в указанном возрасте повреждения от удара и «контр-удара» встречаются реже, чем у взрослых. Они полагают также, что характер и локализация повреждений мозга и отсутствие контузий зависят не только от величины, места приложения и направления силы, физических и анатомических свойств различных областей черепа, но и от того, приобретает ли голова ускорение в момент удара.

Поданным К. Sellier (1961), мозг, из-за своей слабой подвижности, при ударе или внезапном торможении головы прижимается к черепу и этим создаются условия чрезмерного давления в месте удара, тогда как в месте противоудара возникает отрицательное или пониженное давление. Последнее максимально, если черепные кости малоподвижны.

По наблюдениям F. Unterharnscheidt (1963), отрицательное давление внутри черепа, необходимое для возникновения повреждений от «контр-удара», может возникнуть только в том случае, если костная оболочка является жесткой. Только при относительном отодвигании друг от друга мозга и костной оболочки, на полюсе противоположном удару может возникнуть отрицательное давление. В детском черепе с более мягкой и эластичной костной оболочкой не может образоваться отрицательное давление, достаточное для того, чтобы вызвать эффект противоудара.

В случаях тяжелой черепно-мозговой травмы у детей А. А. Русанова (1961) отмечает внутричерепные кровоизлияния в 44,2% наблюдений, а У. С. Русадзе (1965) нашел их только в 7,62% случаев.

Оболочечные кровоизлияния в детском возрасте встречаются реже и они менее массивные. По мнению исследователей, это зависит от ряда факторов — хорошо развитой связи между венозными синусами твердой мозговой оболочки и венами мягких покровов черепа, более прочного сращения между твердой мозговой оболочкой и костями черепа, а также от подвижности средней оболочечной артерии (Т. А. Хилко- ва, 1960; М. Е. Рошаль, 1951; А. А. Артарян, 1968; Beekman, 1928; Fabian, 1956; Whith, 1957; Walker, 1958) и др. Как отмечает Е. Mtiller (1963) в детском возрасте твердая мозговая оболочка вместе с костями черепа составляет одно целое, что препятствует образованию эпидуральных гематом. Г. Я. Эпштейн и Н. М. Ободан (1964) находили такие гематомы в 1,6% случаев, а А. А. Русанова (1961) — почти в четыре раза чаще. Она подчеркнула, что частота оболочечных кровоизлияний зависит от тяжести травм. По данным Е. Muller (1963) они чаще встречаются в возрасте 3—5 лет.

Из имеющихся работ видно, что более часто у детей возникают субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния. Г. Я. Эпштейн и Н. М. Ободан (1964) субдуральные кровоизлияния наблюдали в 2,0%, М.С. Безух (1960) находил их в 3,8% случаев. Кровоизлияния под мягкую оболочку имели место в 4,14—11,0% случаев (М.С. Безух, 1960; Т.А. Хилкова, 1960; У.С. Русадзе, 1965; Е.С. Егорова, 1967).

Если субдуральные и экстрадуральные кровоизлияния в детском возрасте в большинстве случаев обусловлены травмой, то субарахноидальные бывают как спонтанные, так и травматические (С.В. Courville, 1962).

По утверждению W. Krauland (1961), определенное значение при повреждении переходящих вен имеет эластичность костей свода черепа молодых людей, в особенности детей младшего возраста, что допускает возможность значительных деформаций его, которые у взрослых сопровождаются переломом костей черепа.

L. Jungmichel (1936) из 529 наблюдений с черепно-мозговой травмой в возрасте от 1 до 20 лет отметил лишь 4 субдуральных и 2 внутримозговых кровоизлияния и ни одного случая с экстрадуральной гематомой.

А. И. Жестков (1962) сообщает о позднем посттравмати- ческом кровоизлиянии в ствол мозга у девочки 1 года 9месяцев, а Н. Wojahn (1963) — у мальчика 11 лет, где имел место разрыв ствола с прорывом крови в IV желудочке.

Данные литературы о микроскопическом исследовании повреждений головного мозга у детей весьма скудны. Лишь R. Lindenberg с соавторами (1955) сообщают, что через несколько часов и дней после травмы они находили частые изменения в виде «выростов нервных клеток» и некрозы латеральных частей таламуса, а также размягчения в области задней мозговой артерии. Кровоизлияния в ствол были найдены только у трех детей, умерших сразу после травмы.

На основании изложенного можно подчеркнуть следующие положения.

Черепно-мозговая травма у детей занимает одно из важных мест среди других видов повреждений. Опубликованные по этому вопросу работы основаны преимущественно на анализе клинических наблюдений и имеют в основном клинический и статистический характер. Они отличаются неполнотой и нередко противоречивы, так как обобщают малое количество разнородных наблюдений. Меньше всего по этой проблеме судебно-медицинской и патолого-анатомической литературы. Мы не нашли ни одной работы, которая освещала бы вопросы механизма травмы головы детей на основании совокупности повреждений мягких покровов и костей черепа, головного мозга и его оболочек. Имеющиеся исследования (В.В. Ушаков, 1961, 1966; Н.Н. Семенов, 1965, 1969; Е.М. Сагайдак и В.Б. Извекова, 1964; Е. М. Сагайдак, 1969; 3. Ф. Семушина, 1967 и др.) затрагивают лишь отдельные стороны этого вопроса.

В настоящее время литература, как советская (Л.И. Ильина, 1957; В.Г. Науменко, 1961, 1969; Г.П. Горячкина, 1965; М.И. Авдеев, 1967; В.Г. Науменко и В.В. Грехов, 1967; Н.А. Сингур, 1970 и др.), так и зарубежная (A. Esser, 1933; Н. Spatz, 1931, 1936; С. Courville, 1942, 1964; К. Lenggenhager, 1938,1947; Е. Curdjian а. о., 1950, 1955, 1958; I. Schneider, 1948, 1951; A. Holbourn, 1943; R. Friede, 1955; A. Gross, 1958, К. Sellier u. R. Muller, 1960, и др.) располагает морфологическими данными для установления механизма возникновения черепно-мозговых повреждений у взрослых. Эти данные могут быть полезны при изучении острой черепно-мозговой травмы у детей. В то же время, без учета анатомофизиологических особенностей детского возраста, их вряд ли можно принять полностью. Формирование детского организма заканчивается в основном к 5—7 годам жизни. В дальнейшем главным образом имеет место увеличение веса и размеров тела и органов (Е. А. Клебанова, 1938; В. Г. Штефко, 1925, 1947; И. М. Островская, 1953; Stratz, 1922, и др.).

В развитии детского черепа авторы различают три периода.

Первый — когда швы между костями еще не заращены. Во втором периоде кости замыкаются, но сращение их еще не наступает. В третьем периоде швы окостеневают и череп представляет единое образование (Н. Г. Дамье, 1950; Gaston. 1961).

Наиболее интенсивное увеличение размеров черепа происходит в периоде первых 4 лет, затем от 6 до 8 лет (к этому времени формирование структуры костного вещества черепа можно считать законченным) и между 11 и 13 годами жизни (Ф.И. Валькер, 1938; Л.С. Исраэлян, 1959 и др.). Кроме того, по данным Н. Ahrens (1936) линии расщепления костей свода черепа детей значительно отличаются от таковых у взрослых.

Головной мозг в детском возрасте не занимает полностью черепной полости; остается свободное пространство, заполненное спинно-мозговой жидкостью, а Субарахноидальное пространство и цистерны относительно широкие (Ф. И. Валькер, 1938; А. Г. Земская, 1967; Е. Hochstetter, 1927, Е. Helmreich, 1933, и др.).

Подытоживая сказанное, можно сделать вывод, что имеющиеся в литературе данные по детской черепно-мозговой травме немногочисленны, основаны на неоднородном материале и зачастую противоречивы.

Травма головы занимает у детей одно из первых мест среди всех повреждений.

Ни в клинической, ни в морфологической (в том числе судебно-медицинской) литературе нет общепринятой классификации травм у детей, в которой учитывались бы не только характер повреждений, но и механизм их возникновения.

Остается также недостаточно ясным вопрос об особенностях морфологических проявлений травмы черепа и мозга в разные периоды детского возраста и их отличий от морфологии травмы взрослых лиц.