МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Российский центр судебно-медицинской экспертизы

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ВНУТРИСТВОЛОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

(№ 98/248, утв. МЗ РФ 18.01.99)

МОСКВА – 2000

Методические рекомендации подготовлены заведующим консультативно-экспертным отделом Российского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ кандидатом медицинских наук С.М. Пушаковым.

Рецензенты:

доцент кафедры судебной медицины Московского Государственного медико-стоматологического Университета, доктор медицинских наук П.О. Ромодановский;

начальник Бюро СМЭ Комитета здравоохранения г. Москвы, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук В.В. Жаров.

ВВЕДЕНИЕ

В современных условиях черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает ведущее место среди основных видов механической травмы. При этом нередко тупая травма головы сопровождается вовлечением в патологический процесс стволовых структур головного мозга как непосредственно в момент ее причинения, так и через несколько часов после травмы, что приводит к более тяжелому клиническому течению ЧМТ и высокой смертности таких пострадавших, особенно в первые часы и в первые сутки после травмы.

Разнообразие обстоятельств происшествия, при которых возникает тупая травма головы, определяет широкий спектр вопросов, выносимых судебно-следственными органами на разрешение судебно-медицинского эксперта. В частности, о непосредственной причине смерти при ЧМТ, механизме ее образования, способности потерпевших к совершению самостоятельных активных и целенаправленных действий после причинения травмы и др. Ответить на эти вопросы при экспертизе ЧМТ, сопровождавшейся образованием внутристволовых кровоизлияний (ВСК), возможно только в том случае, если судебно-медицинский эксперт располагает объективными критериями оценки различий между первичными и вторичными кровоизлияниями в стволовой отдел мозга.

Для единого подхода к судебно-медицинской оценке ВСК, образовавшихся в результате ЧМТ, прежде всего, необходимо дать четкое определение кровоизлияний с медицинской точки зрения в целом. Так, к внутристволовым кровоизлияниям относятся кровоизлияния в средний и задний (Варолиев мост, продолговатый мозг) мозг, которые без оказания медицинской помощи приводят к летальному исходу пострадавшего и по признаку опасности для жизни причиняют тяжкий вред здоровью.

В зависимости от причины возникновения внутристволовых кровоизлияний последние подразделяются на первичные возникающие от травматических воздействий на стволовой отдел головного мозга в момент причинения тупой травмы головы, и вторичные образующиеся в различные временные сроки после причинения травмы, как следствие развития внутричерепных осложнений: отека и/или набухания, дислокации, ущемления мозга. Принимая во внимание, что причины образования ВСК при ЧМТ могут быть различными, без определения конкретного вида кровоизлияний в ствол мозга (первичные, вторичные) невозможно и правильное построение паталогоанатомического диагноза, который имеет существенное значение не только для судебно-медицинского эксперта, но и для врача клинического профиля, оценивающего результаты своей лечебно-профилактической деятельности.

Таким образом, установление первичных и вторичных внутристволовых кровоизлияний, образующихся в результате тупой травмы головы, имеет принципиальное значение не только для судебно-медицинских экспертов, но и для врачей смежных специальностей (нейрохирургов, травматологов и др.).

ФОРМУЛА МЕТОДА

Разработан метод судебно-медицинской дифференциальной диагностики первичных и вторичных внутристволовых кровоизлияний при черепномозговой травме, заключающийся в сравнительной комплексной оценке клинических признаков внутристволовых кровоизлияний при черепно-мозговой травме с макро и микроскопическими данными исследования головного мозга.

МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДА

Для использования метода судебно-медицинской дифференциальной диагностики внутристволовых кровоизлияний при черепно-мозговой травме в повседневной экспертной практике необходимо иметь: стандартное оборудование отделений судебно-медицинской экспертизы Бюро; световой микроскоп (например, "Биолам", МБИ-1, МБИ-11, МБИ-15 и др.), микротом, термостат, 10% раствор нейтрального формалина, парафин, предметные и покровные стекла, реактивы для приготовления стандартных гистологических окрасок (гематоксилин и эозин, по Ван Гизону, Вейгерту, Маллори, Кассону, Зинарсону, Шпильмейеру, Фельгену, Нисслю, на фибрин, Шифф-реактив), имеющиеся в любом судебно-гистологическом отделении территориального бюро судебно-медицинской экспертизы РФ. Все материально-технические средства, обеспечивающие выполнение настоящего метода, разрешены к применению в медицинской практике в установленном порядке и серийно выпускаются.

ОПИСАНИЕ МЕТОДА

Судебно-медицинская дифференциальная диагностика внутристволовых кровоизлияний при изолированной и сочетанной черепно-мозговой травме включает проведение судебно-медицинским экспертом ряда последовательных действий:

• изучение материалов следствия и получение от лица, назначившего экспертизу, сведений об обстоятельствах происшествия и поведенческой реакции пострадавшего после причинения тупой травмы головы;
• изучение медицинских документов (сопроводительного листа скорой помощи, медицинской карты стационарного больного) для определения тяжести травмы и состояния пострадавшего по результатам динамического клинического и инструментального обследования;
• тщательное макроскопическое исследование кровоизлияний в стволовом отделе головного мозга (средний и задний мозг), вещества головного мозга в целом с его оболочками, костей черепа и повреждений мягких покровов головы;
• целенаправленное взятие кусочков головного мозга из среднего и заднего мозга, а также из пограничной зоны очагов ушиба больших полушарий;
• гистологическое и гистохимическое исследование секционного материала;
• комплексный анализ следственных, клинических, макро- и микроскопических данных для установления конкретного вида внутристволовых кровоизлияний.

Реализацию метода следует начинать с изучения обстоятельств происшествия и поведенческой реакции пострадавшего после причинения ему тупой травмы головы по материалам следствия. Если в этих материалах отсутствуют сведения о поведенческой реакции пострадавшего, как-то: контактировал ли пострадавший с окружающими после получения ЧМТ, передвигался, лежал ли неподвижно пр., то эти данные необходимо запросить у лица, назначившего судебно-медицинскую экспертизу. Однако, следует помнить, что следственные данные о поведенческой реакция пострадавшего носят лишь ориентировочный характер для решения вопроса о тяжести его состояния после травмы.

Объективные данные о тяжести травмы и состоянии пострадавшего можно получить из медицинских документов (сопроводительного листа скорой помощи, медицинской карты стационарного больного).

Для ЧМТ, сопровождающейся образованием первичных ВСК, характерно развитие коматозного состояния у пострадавших (выключение сознания с полной утратой восприятия окружающего мира, самого себя и других признаков психической деятельности) тотчас после причинения травмы и до наступления смерти. В клинической картине общемозговая и очаговая полушарная симптоматика затушевана первично-стволовой неврологической симптоматикой: плавающие движения глазных яблок, тоничный множественный нистагм, парезы взора, двустороннее расширение зрачков с отсутствием их реакции на свет, дивергенция глаз по вертикальной и горизонтальной оси, нарушение глотания, меняющийся мышечный тонус вплоть до мышечной атонии, угнетение сухожильных рефлексов, рефлексов со слизистых оболочек и кожных покровов вплоть до арефлексии, децеребрационная ригидность, грубо выраженные двусторонние патологические стопные знаки и некоторые другие признаки.

Кроме этого, отмечаются нарушения жизненно важных функций. Частота дыхательных движений превышает 30 в минуту, либо становится ниже 10; брадикардия сменяется тахикардией (до 120 ударов в минуту и более); артериальное давление резко повышается (более 180/100 мм рт.ст.) или снижается до критической величины (70/40 мм рт.ст.).

На компьютерной томограмме головного мозга (КТ-мозга) первичные ВСК выявляются в виде округлых или вытянутых зон гомогенного интенсивного повышения плотности с четко очерченными краями.

Смерть пострадавшего от ЧМТ с первичным поражением ствола мозга, как правило, наступает быстро в течение -1,5 часов от момента ее причинения.

Тяжесть травмы и состояние пострадавшего после причинения ему ЧМТ, сопровождающейся в посттравматическом периоде развитием вторичных ВСК, зависит, прежде всего, от наличия или отсутствия у него повреждений костей черепа, полушарий головного мозга и его оболочек, а также от темпа развития тех или иных посттравматических осложнений (отека, набухания, дислокации, ущемления мозга).

Отсутствие у пострадавшего вслед за причинением тупой травмы головы коматозного состояния и первично-стволовой неврологической симптоматики объективный клинический критерий вторичного характера внутристволовых кровоизлияний.

В 84,4% случаев пострадавшие находятся в сознании после причинения тупой травмы головы, сохраняя адекватную реакцию на случившееся. Первые признаки нарушения сознания, вплоть до полной его утраты, при ЧМТ с вторичными ВСК в основном появляются не ранее чем через 30 минут после травмы. Типичными проявлениями травмы головы с вторичными ВСК является отрицательная динамика общемозговых и очаговых признаков, обусловленная появлением и нарастанием осложнений ЧМТ (отека, набухания, дислокации, ущемления мозга) у пострадавших с развитием в посттравматическом периоде вторично-стволовой неврологической симптоматики и комы.

Еще одним доказательным клиническим признаком вторичных ВСК являются результаты динамических КТ-исследований мозга, а именно, отсутствие зон гомогенного повышения плотности в стволовых отделах мозга при первичном КТ-исследовании и появление таковых при повторных КТисследованиях.

Смерть пострадавшего от ЧМТ с вторичным поражением ствола мозга может наступить в любое время после травмы, но преимущественно не ранее чем через 1,5-2 часа от момента ее причинения.

В случаях тяжелых сочетанных травмах, связанных с грубым повреждением других анатомических областей (груди, живота, таза, конечностей, позвоночника и спинного мозга), на фоне угрожающих жизни явлений не всегда возможно оценить тяжесть состояния пострадавшего и выявить компонент повреждения, определяющий суммарную тяжесть состояния. При этом сопутствующие расстройства сознания и общего нарушения рефлекторного фона извращают неврологическую картину. В этих случаях диагностика повреждений головного мозга в целом и ствола мозга, в частности, уточняется на основании данных специальных методов исследования (КТ-мозга и др.).

Примечание: При выявлении у пострадавшего в первые часы после травмы алкогольного опьянения тяжелой степени нельзя достоверно судить о степени нарушения сознания.

При секционном (макроскопическом) исследований стволового отдела головного мозга целесообразно использовать 2 основных и 4 дополнительных разреза по методике В.Г. Науменко и В.В. Грехова (1967), которые позволяют оценивать состояние не только стволовой части мозга, но и его больших полушарий. При этом один из основных разрезов следует производить на уровне ножек мозга перпендикулярно продольной оси ствола, другой на уровне воронки мозга перпендикулярно продольной оси больших полушарий. Дополнительные разрезы делают параллельно основным через середину Варолиева моста, нижние оливы продолговатого мозга, на уровне полюсов височных долей и позади сосочков четверохолмия.

Кровоизлияния в стволовой отдел мозга оценивают в комплексе с повреждениями мягких покровов головы, костей черепа, оболочек и больших полушарий мозга.

Для ушиба ствола мозга, эквивалентом которого являются первичные ВСК, характерна значительная сила ударного воздействия на голову, действующая в тангенциальном направлении с местом ее приложения в верхних отделах головы. В связи с этим, при секционном исследовании необходимо уделять важное значение определению места приложения силы и направления ее действия для установления механизма причинения ЧМТ.

Первичные ВСК встречаются в случаях приложения силы в теменных областях кпереди от ламбдовидного шва, либо в зоне проекции теменных бугров (направление силы сверху и сзади подтип I V-го типа механизма ЧМТ), в лобной области кзади от венечного шва (сверху и спереди подтип II V-гo типа); в теменно-височных областях в проекции теменно-височных швов (сверху и сбоку подтип 111 Y-гo типа).

Для первичных ВСК характерен следующий комплекс общих макроскопических признаков: незначительные размеры кровоизлияний (от пылевидных до очаговых диаметром до 0,2см); четкие границы с окружающей их мозговой тканью, в которой отсутствуют какие-либо макроскопически видимые изменения; локализация ВСК на ограниченном участке, асимметрично, изолированно, в латеральных отделах ствола (ножках мозга, под покрышкой мозга и Варолиева моста, у стенки Сильвиева водопровода, верхних и средних ножках мозжечка); отсутствие каких-либо признаков изменений головного мозга, указывающих на наличие макроскопически видимых посттравматических осложнений ЧМТ (сдавление, дислокация, ущемление, отек, набухание мозга); наличие контузионных очагов в больших полушариях мозга и переломов костей черепа (оскольчатых, вдавленных либо протяженных линейных, распространяющихся на противоположную от места приложения силы сторону) ЧМТ с образованием вторичных ВСК встречается преимущественно в тех случаях, когда ударное воздействие не голову незначительно, действует в тангенциальном или центральном направлении, а местом приложения силы являются затылочная, лобно-лицевая и височные области (I, II, III, IV типы механизма причинения ЧМТ).

Для вторичных ВСК характерен следующий комплекс: распространения в пределах ствола мозга; беспорядочное расположение в медиальных отделах ствола, чаще на границе Варолиева моста и среднего мозга с распространением на глубжележащие отделы моста вплоть до ромбовидной ямки; размытость границ между кровоизлияниями и окружающей их мозговой тканью; наличие по краю или вокруг крупных геморрагических фокусов мелких неизмененных кровоизлияний; пропитывание участков мозговой ткани, прилежащих к ВСК, кровяным пигментом либо обнаружение в этих участках очагов геморрагического или ишемического некроза; расширение боковых желудочков мозга; мягкая или дряблая консистенция вещества стволового отдела мозга; асимметричность подкорковых ядер и/или желудочков мозга; обнаружение цианотичных участков коры, в области прямых, орбитальных, парагиппокамповых либо окципитально-темпоральных извилин; выбухание над поверхностью мозга прямых (парагиппокамповых, либо поясных) извилин; обнаружение "странгуляционных" борозд на миндалевидных дольках мозжечка (реже на поверхности поясных либо парагиппокамповых извилин); одностороннее или двустороннее изменение прямых и/или парагиппокамповых извилин мозга; контузионные очаги в больших полушариях мозга и повреждения костей черепа могут отсутствовать.

По ходу секционного исследования головного мозга судебно-медицинскому эксперту необходимо изымать и маркировать кусочки из всех отделов ствола мозга (среднего мозга, Варолиева моста и продолговатого мозга), а также из зоны контузионных очагов больших полушарий с мягкими мозговыми оболочками для их последующего микроскопического исследования.

Ткань головного мозга фиксируют в 10% растворе нейтрального формалина и заключают в парафин. Гистологические срезы окрашивают гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, Вейгерту, Маллори, Кассону, Эйнарсону, Шпильмейеру, Нисслю, на фибрин Шифф-реактивом (Шиф-реакция).

При микроскопическом исследовании срезов стволового отдела и мозга и его больших полушарий подробно описывают морфологические особенности кровоизлияний с учетом реактивных изменений сосудов и нервной ткани в очагах кровоизлияний, пограничной зоне и на некотором отдалении от них.

Для первичных ВСК характерен следующий комплекс общих микроскопических признаков: незначительные размеры кровоизлияний (периартериалыше и в виде мелких очажков); локализация геморрагии в проводниковых структурах (параядерные зоны); асимметричное расположение кровоизлияний, односторонность и обособленность геморрагии друг отлета, отсутствие гранулоцитов и изменений сосудистых стенок в геморрагических очагах; полнокровие сосудов различного вида и калибра; отсутствие, либо наличие перифокального (периваскулярного и/или перицеллюлярного) отека ствола мозга; отсутствие микроскопически различимых изменений структуры нейроцитов и нейроглии (за исключением пограничной зоны кровоизлияний; где могут встречаться нейроны в состоянии острого набухания).

Вторичные ВСК отличает от первичных следующая совокупность общих микроскопических признаков: полиморфность кровоизлияний (округлые, овальные, полосчатые, ветвистые, периартериальные, перивенозные, перицеллюлярные и др.) с преобладанием крупных очагов над мелкими; расположение геморрагии группами и симметрично в структурных образованиях стволовых отделов мозга с тенденцией к слиянию; неоднородность геморрагии; склонность к распространению кровоизлияний по ходу проводниковых структур и постоянное их обнаружение в ядерных и параядерных зонах на различных уровнях ствола; "размытость" контуров кровоизлияний (преимущественно крупных) за счет пропитывания пограничной зоны гемолизированными эритроцитами и формирования очага полного или частичного некроза мозговой ткани; наличие генерализованного выраженного отека на различных уровнях ствола; набухание и гомогенизация стенок сосудов с усиленной ШИК-реакцией; мозаичный характер нарушения стволового кровообращения (чередование полнокровных участков мозговой ткани с паретически расширенными и дистоническими сосудами с участками малокровия со спавшимися капиллярами и спастически сокращенными артериями); полиморфизм патологических изменений нервных клеток (преобладание необратимых изменений нейроцитов: тяжелое заболевание по Нисслю, ишемическое заболевание, "клетки-тени") как в пограничной зоне, так и на некотором отдалении от геморрагических очагов; диффузное набухание и разрежение миелиновых волокон; отек астроцитов и олигодендроглии с появлением дренажных синусов.

На последнем этапе сопоставляют данные следствия, медицинских документов, макрои микроскопического исследований и по комплексу признаков устанавливают вид внутристволовых кровоизлияний (первичные, вторичные) при черепно-мозговой травме.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МЕТОДА

Метод судебно-медицинской дифференциальной диагностики первичных и вторичных внутристволовых кровоизлияний показан к применению в случаях смерти пострадавшего от изолированной и сочетанной черепномозговой травмы в первые сутки посттравматического периода.

Примечание: Случаи, когда первичный характер повреждений ствола мозга в виде его надрывов, разрывов, отрывов, размозжений был очевиден, в данных методических рекомендациях не рассматривались.

Не рекомендуется использование данного метода при давности наступления смерти пострадавших свыше 48 часов.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МЕТОДА

Данный метод разработан на основании изучения макрои микроморфологии внутристволовых кровоизлияний у трупов 66 мужчин, погибших в первые сутки посттравматического периода от изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы с учетом с учетом клинических и следственных данных.

Единый подход к судебно-медицинской опенке внутристволовых кровоизлияний в результате черепно-мозговой травмы необходим для правильного построения патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза, который имеет существенное значение не только для врача судебно-медицинского эксперта, но и для врачей клинического профиля, оценивающих результаты своей лечебной деятельности. Не меньшее значение это имеет и для правоохранительных органов при экспертном решении различных вопросов следствия о непосредственной причине смерти при черепно-мозговой травме, механизме ее причинения, способности пострадавших к совершению самостоятельных активных и целенаправленных действий после причинения тупой травмы головы и пр.

Таким образом, метод судебно-медицинской дифференциальной диагностики первичных и вторичных внутристволовых кровоизлияний при черепно-мозговой травме повышает объективность экспертных заключений при решении вопросов правоохранительных органов, связанных с экспертизой черепно-мозговой травмы.

Главный судебно-медицинский эксперт
Минздрава России
профессор

В.В.Томилин