Методика препарирования мягких тканей шеи

1. Обескровливание органов шеи

Достигается (обязательно ещё до вскрытия шеи) вскрытием полости черепа и изъятием гол. мозга, а также обязательным вскрытием обоих желудочков сердца либо полным отсечечением сердца от крупных сосудов. Иногда при полнокровии внутренних органов можно мягким нажимом губки на кожу с одновременным движением книзу или кверху выдавить кровь из сосудов.

2. Препаровка кожи шеи на её передней и боковых поверхностях

Вместе с кожным лоскутом берётся и поверхностная кожная мышца. Препарируется кожа до нижнего края нижней челюсти с освобождением кивательных мышц. Проще всего препарировать при наличии срединного разреза, доходящего до уровня щитовидного хряща, но можно препарировать и при воротникообразном разрезе.

Рис.1. Начало. Кожа отпрепарована и растянута крючками. Кровоизлияние в области застарелого перелома правой ключицы.

3. Препаровка Musculus sternocleidomastoideus

Начиная с этого этапа обязательно участие ассистента, который при помощи двух крючков оттягивает кожу в стороны и несколько кверху стоя в изголовье трупа. Препарирующий врач находится справа от трупа. Ассистент держит наготове влажную губку, которой сразу(!) промокает выступившую кровь в месте разрезов, предотвращая таким образом возникновение артефактов виде постмортальных затёков крови. Врач препарирует пинцетом и скальпелем.

Нижний конец правой кивательной мышцы пересекается параллельно с подключичной костью, захватывается пинцетом и оттягивается вправо-вверх. Мышца выделяется постепенно от органокомплекса по её задней поверхности до уровня нижней челюсти, но не отсекается вверху, а отводится вправо. Место прикрепления кивательной мышцы на ключице препарируется до освобождения надкостницы параллельными поверхности кости разрезами спереди-назад. Тоже слева.

Рис.2. Препаровка Musculus sternocleidomastoideus. Пересечена правая мышца на месте прикрепления к ключице.

Рис.3. Препаровка левой Musculus sternocleidomastoideus

4. Препаровка Musculus omohyoideus

Ничем теперь не прикрытое нижнее брюко пересекается по возможности низко и препарируется также снизу-вверх до верхнего конца, но там не пересекается. Отпрепарированая мышца кладётся наверх и на проивоположную сторону комплекса. После препаровки левой мышца она кладётся как бы наперекрёст с первой и соответственно на право.

Рис.4. Препаровка Mm. omohyoidei.

5. Препаровка Musculus sternohyoideus

Особенность этой мышцы заключается в том, что она левое и правое брюшко лежат в одной фасции и поэтому эта мышца в отличии от всех остальных выделяется сразу, а не половинками. Мышца пересекается у нижнего конца и оттягивается кверху. Отделение идёт по задней поверхности мышцы до подязычной кости, но там не отсекается. Мышца отводится наверх и остаётся лежать по срединной линии поверх перекрещенных mm. omohyoidei.

Рис.5. Препаровка Musculus sternohyoideus. Каждое брюшко в отдельности, но можно отпрепарировать и вместе.

6. Препаровка Musculus sternothyroideus

Нижний конец правой мышцы пересекается. Лучше препарировать спереди-назад и снизу-вверх постепенно открывая правую долю щитовидной железы. Тоже слева.

Рис.6. Препаровка Musculus sternothyroideus. Становятся видны доли щитовидной железы.

7. Выделение шейного органокомплекса

Все мышцы за исключением кивательных приводятся в их анатомическое положение.

Рис.7. Для выделения органокомплекса шеи отпрепарированные мышцы кладутся назад.

Ассистент перехватывает крючки уже, ближе к срединной линии и оттягивает кожу наверх и вперёд. Пересекаются мягкие ткани дна ротовой полости вдоль края нижней челюсти с формированием полулунного разреза от левого до правого угла нижней челюсти. Пинцетом захватывается кончик языка, который выводится в разрез и сильно оттягивается книзу.

Под контролем зрения производится дугообразный разрез мягкого нёба на границе с трёрдым. На этом же уровне пересекаются на продолжение этого разреза внутренние и наружные сонные артерии и вены. При пересечении левого сосудистого пучка органокомплекс оттягивается вправо, при пересечении правого соответственно влево. Ограны шеи препарируются сверху-вниз и отделяются от позвоночного столба.

8. Препаровка пищевода

Органокомплекс укладывается на столике дорзальной поверхностью кверху, бранжа ножниц заводится в пищевод сверху. Глоточное кольцо пересекается сбоку, над верхним рожком щитовидного хряща с переводом разреза на заднюю стенку пищевода. После осмотра рассечённого продольно пищевода он отпрепаровывается начиная снизу от стенки трахеи. Проще всего это делать ножницами оттягивая нижний конец пищевода кверху. На уровне нижнего края щитовидного хряща пищевод пересекается и кладётся в сторону.

Рис.8. Пищевод разрезан продольно по задней стенке.

Рис.9. Пищевод отпрепарирован от трахеи, отсечён и лежит рядом с органокомплексом. Видны резко увеличенные лимфоузлы в паратрахеальной клетчатке.

9. Вскрытие трахеи

Трахея рассекается по её задней стенке начиная под перстневидным хрящом. Разрез проложается на бронхи. Лучше лёгкие до этого момента не отделять, тогда хорошо становятся видны все дыхательные пути. Но иногда бывает удобнее лёгкие отсечь ранее и исследовать позднее отдельно от органокомплекса шеи.

Рис.10. Рассечённая трахея (с гнойным содержимым).

10. Препаровка подъязычной кости

Органокомплекс кладётся на большую хоз. губку таким образом, чтобы язык свешивался и открывался доступ ко входу гортани. Надгортанник оттягивается пинцетом книзу и разрез ведётся в горизонтальной плоскости паралльно к рожкам и телу подъязычной кости. При этом лезвие ножа должно практически скользить по подъязычной кости. Мягкие ткани для простоты сильно оттягиваются пинцетом вниз и остаются с надгортанником. Второй похожий горизонтальный разрез проходит практически параллельно первому, но сразу над подъязычной костью для отделения её от корня языка.

Рис.11. Вид с правой стороны. Надгортанник оттянут вниз. Подъязычная кость освобождена от мягких тканей двумя горизонтальными разрезами.

Рис.12. Вид сверху. Подъязычная кость освобождена от мягких тканей. Видны следы двух разрезов (между надгортанником и костью и между костью и корнем языка). В левом нижнем углу видна тонзилла.

11. Препаровка щитовидного хряща

Разрезы ведутся в сагиттальной плоскости слева и справа от щитовидного хряща таким образом, чтобы латеральные поверхности щитовидного и перстневидного хрящей, а также трахеи освободились.

Рис.13. Вид сзади. Мягкие ткани слева и справа от щитовидного хряща отсечены.

Рис.14. Вид справа. Видна трахея, левая внешняя поверхность щитовидного хряща, верхний рожок и подъязычная кость.

Рассекаются суставы между перстневидным и нижними рожками щитовидного хряща. При этом разрез проводится сзади-снизу (см. фото 15) по внутренней повехности малого рожка до полного освобождения перстневидного хряща.

Рис.15. Рассечение правого сустава между перстневидным и щитовидным хрящом. Вид справа.

Рис.16. Рассечение правого сустава между перстневидным и щитовидным хрящом. Вид сзади.

Тоже с противоположной стороны. Внимательно осматривается и ощупывается ставший подвижным щитовидный хрящ, особое внимание уделяется рожкам и состоянию суставов (кровоизлияния!).

12. Препаровка перстневидного хряща

Указательный палец вводится в просвет гортани, при этом щитовидный хрящ удерживается/сжимается снаружи большим и средними пальцами. Гортань и перстневидный хрящ отодвигаются при этом указательным пальцем вниз так, чтобы суставные щели максимально разошлись и задняя поверхность перстневидного хряща на прикрывалась малыми рожками щитовидного. Стабильным толстым ножом рассекается в горизонтальной плоскости перстневидный хрящ сзади-наперёд.

Рис.17. Вид сзади. Рассечение перстневидного хряща.

Рис.18. Вид справа. Рассечение перстневидного хряща.

Осматривается плоскость разреза и половинки перстневидного хряща осторожно сдавливаются для выявления возможных компрессионных повреждений. (Фото 19)

Рис.19. Плоскости разрезов перстневидного хряща.

Рассекается ножницами по срединной линии задняя стенка гортани. Пластинки щитовидного хряща разламываются по срединной линии на месте их соединения и осматриваются область голосовой щели. (Фото 20).

Рис.20. Осмотр голосовой щели.

13. Исследование крупных сосудов шеи

Органокомплекс переворачивается передней поверхностью наверх и нижней частью органокомплекса к исследователю.

Вены

Вскрываются большие вены начиная от сердца, т.е. ретроградно. При этом не следует забывать про венозные клапаны, которые поначалу мешают ретроградному продвижению ножниц. В принципе можно вскрывать v. jugularis и сверху по направлению тока крови, тогда меньше проблем с преодолением венных клапанов на месте впадения вен в верхнюю полую вену. Сосуды промываются слабой струёй воды.

Рис.21 Вскрыты обе V. jugularis и верхняя полая вена.

Артерии

По току крови вскрываются Аорта-Trunkus brachiocephalicus- A. carotis dextra - A. carotis interna - A. carotis externa..., затем противоположная сторона и сама дуга аорты. Разрезы ведуться медиально от рассечённых вен.

Рис.22. Вскрыта только правая A. carotis. Видна и левая v. jugularis.

Рис.23. Крупные артерии шейного органокомплекса.

14. Исследование щитовидной железы

Продольными разрезами исследуются обе доли щитовидной железы.

Рис.24. Правая доля щитовидной железы на разрезе с мелкими узелками гиперплазии.

15. Исследование языка

Начиная от кончика или с боковой поверхности рассекается язык.

Рис.25. Язык на разрезе.