Медицинская карта стоматологического больного — основной юридический документ

Само слово «документ» (лат. documentum) на русский язык переводится как способ доказательства. Ст. 74 нового Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, введённая в действие с 1 июля 2002 года, гласит: «Доказательствами по уголовному делу являются любые фактические данные», на основе которых в определенном законом порядке органы дознания, следователь и суд устанавливают наличие или отсутствие общественно опасного деяния, виновность лица, совершившего это деяние и иные обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения дела.

Врачи в абсолютном большинстве относятся небрежно к медицинской карте стоматологического больного, что в дальнейшем приводит ко многим организационным и лечебным ошибкам.

Оформляя историю болезни, врач должен исходить из того, что записи в ней имеют важное лечебно-диагностическое, научно-практическое, воспитательное, юридическое и социальное значение.

Анализ медицинской документации может позволить судить достаточно подробно и достоверно об объективных факторах, повлиявших на вероятность наступления неблагоприятного исхода.

Небрежное заполнение истории болезни, стандартные общие фразы в дневнике, по которым трудно сделать конкретные выводы о течении заболевания или повреждения, подчистки и исправления, отсутствие записей о согласии больного на оперативное вмешательство или сложную диагностическую процедуру, о результатах осмотра приглашенными консультантами и других существенных данных уже само по себе может создать представление о недобросовестном отношении врача к своим обязанностям, о недостаточном чувстве моральной ответственности при выполнении должностных действий.

Одним из эффективных способов управления профессиональными рисками, по нашему мнению, может стать медицинская карта стоматологического больного, скрупулезно оформляемая врачом-стоматологом не только в первое посещение, но и на этапах лечения пациента.