Основные и непосредственные причины смерти при героиновой наркомании

Наркомания в последнее десятилетие превратилась в важнейшую социальную и медицинскую проблему. Рост числа наркоманов привел к определенным социальным  последствиям. С медицинской точки зрения наркомания к сегодняшнему дню поставила ряд проблем: течение и исходы обычных внутренних болезней на фоне наркомании того или иного вида, течение и исходы болезней непосредственно обусловленных как собственно приемом наркотических веществ так и путями их введения, особо стоит пейзаж непосредственных причин смерти наркоманов.

В группе насильственной смерти, число случаев отравления наркотиками занимает второе место после отравления этиловым алкоголем и его суррогатами [2,4]. Изучением этого явления, как социального, так и медицинского, занимаются врачи практически всех специальностей, начиная от психиатров и терапевтов и заканчивая врачами токсикологами и соответственно судебно-медицинскими экспертами. Констатация причин смерти при употреблении наркотиков на сегодняшний день представляет ряд трудностей в связи с тем, что в большинстве случаев факт употребления наркотиков бывает завуалированным и поиск его носит чисто субъективный характер [4]. Диагностика основной причины смерти в таких случаях базируется исключительно на данных судебно-химических исследований. В случаях, когда имеется картина длительного употребления наркотиков, поиск и определение пути введения вещества не представляет больших сложностей, однако комплекс патологических изменений в организме наркомана требует вычленения и четкой градации процессов, определяющих основную причину смерти в длинной танатогенетической цепи. На сегодняшний день, постановка диагноза "наркомания" либо "полинаркомания" в секционной практике без учета клинических данных и соответствующего диагноза психиатра и нарколога неправомерна. Поэтому выделение нозологической единицы в качестве основного заболевания влечет за собой статистическую потерю наркомании. Как фоновое состояние наркомания не подлежит статистическому учету, однако именно этот факт является во всех случаях началом патогенетической цепи, приводящей к причине смерти.

Нашей задачей явилось изучение причин смерти наркоманов, умерших при установленном факте употребления наркотических веществ разных фармакологических групп и разных путей введения и имеющих различный стаж употребления наркотиков.        

Материалы и методы. По данным секционных исследований за 1997-2002 год В Омске и Омской области среди всей насильственной смерти отравления наркотическими веществами составили 397 случаев. Основную группу наркотических веществ составила опийная группа, где при судебно-химическом исследовании определялись основные алкалоиды опия – морфин, кодеин,  и другие. Прямое отношение к употреблению наркотических средств разной природы были отнесены случаи комбинированного отравления, когда использовались наркотические вещества и различные группы лекарственных препаратов, в основном средств угнетающих центральную нервную системы (барбитураты, производные бензодиазепина). Средний возраст умерших составил 27 лет.

Результаты и их обсуждения. При исследовании лиц молодого возраста, употребивших наркотики впервые и не имеющих опыт длительного употребления наркотика, морфологическая картина при вскрытии была не специфична и характеризовалась исключительно признаками остро наступившей смерти. Поиск путей введения наркотического препарата в таких случаях заключался в установлении либо места инъекции препарата, либо  данных о факте употребления наркотических препаратов ингаляционным или инсуфляционным путем (вдувание кокаина в носовые ходы). Прием лекарственных препаратов – производных барбитуровой кислоты, препаратов бензодиазепинового ряда, проводится перорально, поэтому установление факта употребления препарата как правило, не вызывает больших затруднений. В этой группе (152 случая) основной причиной терминальных состояний является передозировка наркотических веществ, чаще всего случайное. Передозировка препаратов связана с употреблением в основном опий- содержащего сырья, в частности экстрактов маковой соломки опийного мака, опия-сырца. Обнаружение алкалоидов опия в данной группе наблюдений проводится при проведении судебно-химического исследования внутренних органов, причем хорошие результаты даёт исследование стенки мочевого пузыря ( масса пробы не менее 50,0) и места введения наркотического препарата (кожа с зоной иньекции и подлежащим сосудом), головной мозг и легкие при ингаляционном пути введения

. Нельзя не учитывать тот факт, что при отсутствии передозировки (следовые количества наркотического вещества при судебно-химическом исследовании) введение кустарно приготовленных наркотических веществ сопровождается попаданием в организм различных токсических примесей (ацетон, растворитель, уксусный ангидрид). В результате основной препарат и примеси образуют в организме токсический субстрат, вызывающий повреждение внутренних органов.

Нельзя не учитывать индивидуальную особенность молодого, еще растущего организма на введение препарата в малых дозах и имеющих сугубо медицинское назначение (синтетические препараты, средства угнетающие ЦНС), но на фоне алкогольного опьянения , что значительно усугубляет всю картину отравления. Непредсказуемость реакции организма  приводит к наступлению внезапной смерти,  имеющей танатологическое разнообразие (аритмическая, ОССН, нарушения дыхания, анафилактические реакции). 

В группе с анамнезом длительного и постоянного употребления наркотических средств (более 2 лет) причиной летальности является соматическая патология. При секционном исследовании этой группы лиц (45 случаев) ведущей причиной смерти является декомпенсация функций определенного органа, но резкое нарушение функционирования всех органов и систем организма формирует достаточно сложную патоморфологическую картину.

 Внутривенное употребление наркотических веществ, в том числе и кустарно приготовленных, приводит к быстрому инфицированию организма и развитию септических поражений. Течение инфекционного процесса при наркомании - атипичное, быстро прогрессирующее, с генерализацией инфекционного процесса . У всей группы (45 случаев) диагностировались хронические гепатиты с фиброзом печеночной паренхимы, развернутой гепатаргией и почечно-печеночной недостаточности. Поражение печени во всех случаях сопровождалось развитием гепато-лиенального синдрома. Проявления его были верифицированы по увеличению селезенки и  выраженному гиперспленизму. Прижизненные исследования обнаруживают у наркоманов маркеры вирусного гепатита: HCV (80%), HBV (15%),  HDV (5%) , либо их сочетания. При гистологическом исследовании выявлены признаки хронического персистирующего гепатита с лимфоидной инфильтрацией долек и перипортальных трактов, с наличием мостовидных и восковидных некрозов гепатоцитов, и тотальной жировой дистрофией печени. Наблюдалось  склерозирование долек и междольковых промежутков  с исходом в цирроз.  Поражались также и лимфатические узлы ворот печени, наблюдалась их  гиперплазия и инфильтрация лимфоидными элементами. В части случаев и при присоединении выраженной вторичной инфекции в лимфатических узлах ворот печени наблюдалось резкое расширение синусов и истощение Т- В- зависимых зон лимфоузла., что ,вероятно, явилось следствием инфекционного процесса в печеночной ткани и , с другой стороны, возможным следствием общих реакций иммунной системы при длительном употреблении наркотика.

Среди терминальных исходов у хронических наркоманов большое значение имеет сепсис и его проявления (27 случаев). Развитие бактериального эндокардита – является основной причиной смерти у таких субъектов с развитием тотальной сердечно-сосудистой недостаточности по обоим кругам кровообращения с развитием анасарки и полиорганной недостаточности. Во всех  случаях наших наблюдений были выявлены поражения легких, которые были представлены наличием гнойных пневмоний со склонностью к абсцедированию, хронический гнойный деформирующий бронхит, очаговый туберкулез легких.

Полиорганность поражения при хронической наркомании обусловлена и имеющимся иммунодефицитом у таких лиц. В связи с этим, воспалительные поражения сердца в форме  миокардитов, а также тяжелые воспалительные поражения почек с развитием хронических гнойных пиелонефритов приводят к недостаточности этих органов. Судебно-медицинская диагностика таких случаев основывается на комплексном анализе всей выявленной патологии, и  выделения главного звена патогенеза, которое и  определяет основную нозологическую единицу. Однако факт длительного употребления наркотических веществ в этих случаях остается не учтенным, и уходит лишь в фоновую ситуацию.

Сложной является трактовка случаев где мы наблюдаем всю описанную висцеральную патологию, полное отсутствие анамнестических данных, отсутствие положительных данных о содержании наркотиков в органах и тканях. Косвенное суждение о возможности отнесения кожных рубцов к употреблению наркотиков без прижизненного диагноза нарколога доказательного значения не имеет. Важным является и тот факт, что многие патологические процессы при наркомании текут более агрессивно. Среди них наибольшее значение следует отнести к хроническому бронхиту. Именно это через цепь патологических процессов ведет к развитию легочной гипертензии, дилятационной кардиомиопатии.

Таким образом, классическая картина отравления наркотическим веществом в современных условиях встречается не часто. Наибольшее значение в основах танатологического анализа этих случаев следует отдать висцеральной патологии и детальному исследованию внутренних органов. Танатологический анализ должен включать в себя полное морфологическое и химическое исследование всех органов.