Диагностика смещения и сдавления головного мозга при судебно-медицинской экспертизе трупа

Важным звеном пато- и танатогенеза при черепно-мозговой травме, интоксикациях, гипертонической болезни и многих других патологических процессах нередко выступают смещение и сдавление головного мозга, что определяет значимость их макроскопической диагностики в процессе судебно-медицинской экспертизы трупа. Морфологические изменения в головном мозге, возникающие при его отеке-набухании, аксиальном и поперечном смещении, диффузном и очаговом сдавлении, в настоящее время хорошо изучены [3, 7, 9-II, 15-17] .

При увеличении объема головного мозга отмечают напряжение твердой мозговой оболочки, в отдельных случаях - ее истончение. Мягкая мозговая оболочка при отеке-набухании головного мозга может быть мутноватой. Количество ликвора под паутинной оболочкой при этом колеблется в широком диапазоне. В этой связи особого внимания заслуживает изучение количества и характера ликвора в цистернах мягкой мозговой оболочки.

Основными цистернами являются (цит. по [4, 7 ] ):

I) большая цистерна, располагающаяся между мозжечком и продолговатым мозгом (передняя её стенка - задне-боковая поверхность продолговатого мозга, верхняя - передне-нижняя поверхность мозжечка, задняя - паутинная оболочка);
2) цистерна боковой ямки головного мозга локализуется в боковой борозде мозга;
3) цистерны моста (средняя и боковые), нижней границей которых является тонкая перепонка, прикрепляющаяся ко дну борозды между мостом и продолговатым мозгом; верхний границу образует перфорированная перегородка (тянется в виде дуги вдоль верхнего края моста к корешкам тройничного нерва)*, боковые цистерны содержат лицевой, отводящий и тройничный нерв;
4) межножковая цистерна расположена кпереди и кверху от переднего края моста и доходит до ножки гипофиза;
5) цистерна перекреста находится между перекрестом зрительных нервов;
6) цистерна пограничной пластинки распространяется от перекреста зрительных нервов до мозолистого тела;
7) цистерна мозолистого тела проходит вдоль верхней поверхности и колена мозолистого тела;
8) охватывающая цистерна окружает ствол головного мозга.

Смещение и сдавление головного мозга происходит, как правило, в области вышеназванных цистерн.

Макроскопическая картина головного мозга при отеке-набухании зависит от того, что преобладает в развитии патологического процесса - отек или набухание [9, 10, 16 ].

Отечный мозг большой, тяжелый, мягкий, рыхлый, с консистенцией доходящей до псевдофлюктуации. Ткань мозга на разрезе влажная, блестящая. На поверхности разреза выделяется много свободной жидкости. Кровяные точки и полоски легко растекаются и сливаются на поверхности разреза. Мозговое вещество не прилипает к ножу. Граница между серым и белым веществом теряет четкость.

Набухший мозгхарактеризуют как большой, "тяжелый, плотный, эластичный. Ткань мозга на разрезе сухая, блестящая. Выявляемые в небольшом количестве кровяные точки и полоски на поверхности разреза мозга не растекаются. Мозговое вещество прилипает к ножу. Желудочки головного мозга щелевидные.

В результате отека-набухания объем головного мозга увеличивается, вследствие чего может наблюдаться диффузное сдавление мозга. При этом макроскопически определяют уплощение извилин, сужение борозд, расширение вен коры, мелкие кровоизлияния в местах, соответствующих костным возвышениям и краям твердой мозговой оболочки (их не следует путать с "первичными" травматическими кровоизлияниями). В центре заднего отдела мозолистого тела можно встретить продольную полосу вдавления, возникающую вследствие дорсального смещения мозолистого тела и сдавления его свободным краем серповидного отростка твердой мозговой оболочки. Многие особенности макроскопической картины очагового сдавления головного мозга определяются видом его смещения.

Наиболее часто встречаются следующие виды смещения головного мозга:

1) боковое смещение под серповидный отросток твердой мозговой оболочки;
2) смещение извилин лобной доли в среднюю черепную ямку;
3) смещение височной доли в отверстие мозжечкового намета (височный конус давления по Винсенту);
4) смещение мозжечка в отверстие мозжечкового намета;
5) смещение мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку (мозжечковый конус давления по Кушингу).

Боковое смещение головного мозга под серповидный отросток твердой мозговой оболочки проявляется выпячиванием одной из поясных извилин. При этом больше смещаются передние отделы извилин, что приводит к образованию полосы вдавления от свободного края серповидного отростка. Отмечают боковое смещение мозолистого тела. Боковой желудочек с одной стороны сдавлен, с другой - расширен (деформация Винкельбауара). Третий желудочек представляет собой щель, выгнутую в ту или иную сторону'.

Смещение извилин лобной доли в среднюю черепную ямку проявляется двусторонним вклинением задних концов прямых извилин в цистерну перекреста. На нижних поверхностях орбитальных извилин и на обонятельных нервах наблюдают полосы сдавления от малых крыльев основной кости.

Смещение височной доли в отверстие мозжечкового намета заключается в выпячивании под намет нижних отделов височных долей головного мозга. Медиальный край крючка парагиппокампальной извилины может отстоять от участка сдавления, образованного краем намета, на 1,8 см; в норме это расстояние составляет 0,3-0,4 см [7]. На глазодвигательном нерве определяют борозду, возникающую от давления краем медиальной каменисто-клиновидной связки. На задней поверхности серого бугра выявляют участок сдавления от края спинки турецкого седла. Если преобладает смещение одной из височных долей, то происходит заметная дислокация сосковидного тела и задней соединительной артерии, а на ножке мозга видна полоса сдавления.

Смещение мозжечка в отверстие мозжечкового намета развивается в области охватывающей цистерны. В формировании данного вида смещения принимают участие верхний отдел червя и дольки верхней поверхности мозжечка. Вклинение имеет форму полушария до 4,5 см в диаметре [7] . Пространство между зрительными буграми расширено, подушки зрительных бугров и эпифиз сдавлены. В отверстие мозжечкового намета может смещаться также и варолиев мост, что приводит к его уплощению в передне-заднем направлении (вследствие придавливания к блюменбаховскому скату). В норме ширина моста - 3 см, длина - 2,2 см (цит. по [6] ). Вентральная поверхность моста уплощается, в центре обнаруживают полосу сдавления от основной артерии. В боковых отделах моста выявляются вмятины, повторяющие форму яремных бугров. Сглаживается поперечная борозда между мостом и продолговатым мозгом.

Смещение мозжечка в затылочно-дуральную воронку проявляется вклинением в неё двубрюшных долек, миндалин и нижнего отдела червя мозжечка. Нижняя поверхность мозжечка прижимается к чешуе затылочной кости, повторяя её контуры и сохраняя сферическую форму. Верхняя поверхность, мозжечка уплощается. Сместившиеся в большое затылочное отверстие миндалины мозжечка охватывают задне-боковые отделы продолговатого мозга, на миндалинах становятся заметными полосы сдавления. Продолговатый мозг виде места сдавления иногда колбообразно расширяется вследствие отека. Нижние отделы червя мозжечка, придавливаясь к нижней половине ромбовидной ямки, образуют в ней заметный участок вдавления.

Названные виды смещения и сдавления голодного мозга, имея характерную макроскопическую картину, диагностируются, как правило, без особого труда. Определенные сложности возникают лишь при попытке количественно оценить степень выраженности сдавления головного мозга. В этой связи представляется целесообразным дополнить методы описательной морфологии при изучении головного мозга морфометрическими методами исследования.

Для проведения морфометрического исследования необходимо приготовить: банку на 4-5 л, имеющую в верхнем отделе желобообразный сток; банку на 2-3 л; мерный стакан и цилиндр; гранулы полистирола (2000 см3); весы.

В процессе исследования головного мозга измеряют:
1) объем вместимости полости черепа ( Vвпч) путем засыпания полости черепа (после извлечения головного мозга и твердой мозговой оболочки) гранулами полистирола через сформированный дефект треугольной формы (высота треугольника 2-3 см) в чешуе височной кости;
2) объем головного мозга ( Vгм ) по объему вытесненной воды;
3) объем, занимаемый твердой мозговой оболочкой (Vтмо) объему вытесненной воды;
4) объем крови в синусах твердой мозговой оболочки ( Vкс ) по объему крови, вытекающей в полость черепа при извлечении головного мозга;
5) объем эпи- и субдуральной гематомы (Vг);
6) массу головного мозга (m ).

На основе полученных данных рассчитывают следующие показатели:
1) "индекс набухания" (ИН) по формуле: ИН = (I - (Vгм/ Vвпч))100, характеризующий в процентом отношении разницу между объемами вместимости полости черепа и головного мозга;
2) "индекс сдавления" (ИС) по формуле: ИС = (I- (Vс/ Vвпч))100, где Vс - суммарный объем содержимого полости черепа, рассчитанный, как сумма Vгм, Vтмо, Vкс, Vг;
3) относительную плотность головного мозга (в первом приближении) по формуле: Ротн = Р/Рн2 о, где Р - плотность головного мозга, рассчитанная по формуле: Р =m/Vгм; Рн2о – плотность воды при 20°С (0,998).

Между емкостью (вместимостью) черепа и объемом головного мозга нельзя ставить знак равенства, так как содержимое полости черепа, кроме головного мозга, составляют его оболочки, сосуды, ликвор [13, 14 ]. Известно, что к 20 годам объем вместимости полости черепа в среднем превышает объем головного мозга на 300 см3 или 2.0% от емкости черепа (цит. по [б] ). Установлено, что мозг может считаться набухшим, если разница между вместимостью полости черепа и объемом головного мозга меньше 8>% [2] . Отмечено, что сдавление головного мозга может явиться непосредственной причиной смерти при скоплении в полости черепа (над и под твердой оболочкой) от 70 до 120 мл [б] , в среднем 95 мл, что соответствует примерно 6% вместимости полости черепа. Поэтому, с учетом отека-набухания головного мозга, сдавление вещества головного мозга, по-видимому, играет ведущую роль в танатогенезе в том случае, когда разница между вместимостью черепа и объемом содержимого полости черепа будет составлять менее 2%.
В этой связи при значении ИН меньше 8% следует говорить об увеличении объема головного мозга, а при значении ИН и ИС меньше 2% - об опасном для жизни сдавлении головного мозга.
Расчет показателя относительной плотности головного мозга позволяет судить о преимущественно экстрацеллюлярном (отек)или интрацеллюлярном (набухание) накоплению жидкости в мозге. Известно, что относительная плотность головного мозга в норме составляет 1,030-1,041 (цит. по [6] ). Поэтому если относительная плотность головного мозга имеет значение меньше 1,030, то можно говорить об её уменьшении, в частности при отеке головного мозга. Если значение относительной плотности головного мозга больше 1,041, то плотность органа увеличена, что может иметь место при набухании головного мозга.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Автандилов Г.Г. Медицинская морфометрия. - М.: Медицина, 1990. - 384 с.
2. Арсени К. Патологическая анатомия центральной нервной системы после черепно-мозговой травмы /./ В кн.: Патоморфология нервной системы: Пер. с румын. - Бухарест: Медицинское издательство, 1963. - С.813-847.
3. Бакай Л., Ли Д. Отек мозга: Пер. с англ. - М.: Медицина, 1969."- 184 с.
4. Барон М.А-, Майорова Н.А. Функциональная стереоморфология мозговых оболочек. - М.: Медицина, 1982. - 352 с.
5. Березовский В.А., Колотилов Н.Н. Биофизические характеристики тканей человека. - Киев: Наукова думка. 1990. - 224 с.
6. Блинков С.М., Глезер И.И. Мозг человека в цифрах и таблицах. - Ленинград: Медицина, 1964. - 433 с.
7. Блинков С.М., Смирнов Н.А. Смещения и деформации головного мозга. Морфология и клиника. - Ленинград: Медицина, 1967. - - 203 с.
8. Громов А.П. Причины смерти при механических повреждениях // В кн.: Судебно-медицинская травматология. - М.: Медицина, 1977. - С. 21-30.
9. Квитницкий-Рьсков Ю.Н. Отек и набухание головного мозга. -Киев: Здоровья, 1978. - 184 с.
10. Квитницкий-Рыжов Ю.Н. Современное учение об отеке и набухании головного мозга. - Киев: Здоровья, 1988. - 184 с.
11. Мисюк Н.С., Евстигнеев В.В., Рогульченко С.У. Смещения и ущемления мозгового ствола. - Минск: Беларусь, 1968. - 124 с.
12. Отек головного мозга // Рассмотрение патофизиологических механизмов на основе системного подхода на 5-м Тбилисском симпозиуме по мозговому кровообращению. - Тбилиси: Мецниереба,1986,- - 174 с.
13. Сперанский В.С. Основы медицинской краниологии. - ; Медицина, 1988. - 288 с.
14. Сперанский В.С., Зайченко А.И. Форма и конструкция черепа. - М.: Медицина, 1980. - 280 с.
15. Тушевский В.Ф. Морфологические признаки аксиального смещения ствола мозга и механизмы его образования при процессах, ограничивающих внутричерепное пространство // Арх. патол. - 1965. - № 9.- С.45-51.
16. Хоминский Б.С. Нарушения водного обмена // Многотомное руков. по патол.анат. - М.: Медгиз, 1962. - Т.П. - С.94-108.
17. Хоминский Б.С. Нарушение соответствия между вместимостью черепа и его содержимым // Многотомное руков. по патол.анат. - М.: 1