Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи

Автор:

Ковалев Андрей Валентинович - директор ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, профессор кафедры судебной медицины ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, главный внештатный специалист по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России, доктор медицинских наук.

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И УСТАНОВЛЕНИЯ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ СВЯЗЕЙ ПО ФАКТУ НЕОКАЗАНИЯ ИЛИ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Методические рекомендации предназначены для врачей-судебно-медицинских экспертов; врачей иных специальностей и фармацевтов, привлекаемых в установленном законом порядке к проведению судебно-медицинских экспертиз по так называемым "врачебным" делам. Методические рекомендации также могут быть использованы в повседневной работе судьями, следователями, дознавателями, работниками прокуратуры и адвокатуры. Они могут быть рекомендованы для преподавания на курсах повышения квалификации врачей-судебно-медицинских экспертов в образовательных учреждения высшего и дополнительного профессионального образования.

Рецензенты:

• Попов Вячеслав Леонидович - президент Ассоциации судебно-медицинских экспертов Северо-Запада России, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации;
• Кадочников Дмитрий Сергеевич - заместитель директора по организационно-методической работе ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России, профессор кафедры судебной медицины ГБОУ ДПО "Российская медицинская академия последипломного образования" Минздрава России, доктор медицинских наук.

Рекомендовано к изданию Ученым советом ФГБУ "Российский центр судебно-медицинской экспертизы" Минздрава России (протокол № 4 от 29 сентября 2015 г.)

 

 

Судебно-медицинские экспертизы по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников (по так называемым "врачебным делам") являются наиболее актуальными, сложными и трудоемкими видами практической деятельности судебно-медицинских экспертов. По указанным причинам их проведение требует унификации.

Результаты проведения такого вида судебно-медицинских экспертиз до настоящего времени продолжают оставаться спорными, сами экспертизы наукоемкими, а тенденция к росту их назначения продолжает сохраняться. Одной из основных организационно-процессуальных проблем их проведения, в том числе обусловливающих их длительность, является необходимость привлечения в состав экспертной комиссии не находящихся в штате государственных судебно-медицинских экспертных учреждений высококвалифицированных постоянно практикующих специалистов клинического профиля, работающих в медицинских организациях системы здравоохранения и в учреждениях высшего профессионального медицинского образования. Фактически, это комплексные, а не комиссионные, экспертизы, требующие применения различных специальных познаний в области медицины и фармации.

С исторических времен возникновения специальности "врач" правильная или ошибочная его профессиональная деятельность иногда сопровождается нежелательными или неблагоприятными последствиями, которые некоторыми авторами объединяются понятием "ятрогения". Это понятие впервые было введено в 1925 году немецким психиатром O.Bumke [Bumke О. Der Arzt als Ursache seelischer StSrungen. Deutsche Medizinische Wochenschrift, 1925; 51(1): 3. - Бумке О. Врач как причина душевных расстройств. Немецкий медицинский еженедельник, 1925; 51(1): 3]. В последующем оно распространилось и на другие виды медицинской деятельности.

Уголовное и гражданское законодательство Российской Федерации не предусматривает понятий ятрогенные преступления и гражданско-правовые последствия ятрогенных воздействий.

Ятрогения - это любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств либо процедур, которые приводят к нарушениям функций организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации или смерти; осложнения медицинских мероприятий, развившиеся в результате как ошибочных, так и правильных действий или бездействий врача.

В соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации, каждый гражданин имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Данное право также закреплено в статье 18 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации" (далее - ФЗ-323), а статьи 4 и 11 данного федерального закона регламентируют недопустимость отказа гражданину в оказании медицинской помощи.

В соответствии со статьей 71 ФЗ-323, лица, завершившие освоение образовательной программы высшего медицинского образования, при получении документа об образовании и о квалификации дают клятву, в которой, в том числе, обязуются быть всегда готовыми оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах, проявлять высочайшее уважение к жизни человека, постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины.

В соответствии со статьей 37 ФЗ-323, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя [статья 37 ФЗ-323]:

• 1)  этапы оказания медицинской помощи;
• 2) правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);
• 3) стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;
• 4) рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;
• 5) иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

Стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения [статья 37 ФЗ-323]:

• 1)  медицинских услуг;
• 2) зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;
• 3)  медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;
• 4) компонентов крови;
• 5) видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;
• 6) иного, исходя из особенностей заболевания (состояния).

Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии.

Таким образом, порядок оказания медицинской помощи является обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности их применения.

Медицинская помощь также оказывается в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения), в разработке которых принимают участие профессиональные медицинские сообщества (медицинские профессиональные некоммерческие организации).

Статья 2 ФЗ-323 вводит следующие основные понятия, которые необходимо использовать при проведении судебно-медицинских экспертиз по так называемым "врачебным" делам, основные из которых перечислены ниже:

• 1) здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма;
• ...3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;
• 4) медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;
• 5) медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;
• 6) профилактика - комплекс мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания;
• 7) диагностика - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий;
• 8) лечение - комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни;
• 9) пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния;
• 10) медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;
• ...13) медицинский работник - физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность;
• 14) фармацевтический работник - физическое лицо, которое имеет фармацевтическое образование, работает в фармацевтической организации и в трудовые обязанности которого входят оптовая торговля лекарственными средствами, их хранение, перевозка и (или) розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения (далее - лекарственные препараты), их изготовление, отпуск, хранение и перевозка;
• 15) лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения;
• 16) заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма;
• 17) состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
• 18) основное заболевание - заболевшие, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;
• 19) сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти;
• 20) тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;
• 21) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

В соответствии с действующим законодательством, за неоказание или ненадлежащие оказание помощи больному медицинский работник может нести уголовную, гражданско-правовую, административную и дисциплинарную ответственность.

Статья 124 Уголовного кодекса Российской Федерации предусматривает уголовную ответственность за неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести и тяжкого вреда здоровью больного, а также наступления его смерти. В то же время, законодатель не определяет понятие "неоказание" помощи больному, а также четко не устанавливает субъект преступления. Это порождает не только правовую неопределенность, но и вызывает

объективные сложности в судебно-экспертной интерпретации конкретных действий или бездействий медицинских работников, установлении причинно-следственных связей действий (бездействий) медицинских работников с наступлением неблагоприятного исхода при лечении пациента.

Существующая правовая неопределенность в этом вопросе позволяет правоприменителю квалифицировать преступные деяния медицинских работников в соответствии с положениями и других статей Уголовного кодекса Российской Федерации, в частности:

• — части 2 статьи 109 (Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей);
• — статьи 111 (Умышленное причинение тяжкого вреда здоровью);
• — статьи 118 (Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей);
• — части 4 статьи 122 (Заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей);
• — статьи 238 (...выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности);
• — части 2 статьи 293 (Халатность, то есть неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе... повлекшее по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека);
• — статьи 236 (Нарушение санитарно-эпидемиологических правил: часть 1 - Нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, часть 2 - То же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека);
• — статьи 237 (Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей: часть 1 - Сокрытие или искажение информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здоровья людей, часть 2 - Те же деяния, если... в результате таких деяний причинен вред здоровью человека или наступили иные тяжкие последствия).

Последствия неоказания или ненадлежащего оказания помощи пациенту по смыслу действующего уголовного законодательства Российской Федерации следует квалифицировать в соответствии с Медицинскими критериями Квалифицирующих признаков тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденными уполномоченным федеральным органом исполнительной власти - Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В этой связи, следует изначально дать определение понятиям "бездействие" медицинского работника, "неоказание" и "ненадлежащие" оказание медицинским работником медицинской помощи пациенту.

"Неоказание" медицинским работником медицинской помощи пациенту и "бездействие" медицинского работника при оказании медицинской помощи пациенту не равнозначные понятия.

Бездействие — более широкое понятие и включает в себя:

• 1) "полное" неоказание медицинской помощи пациенту, то есть собственно "неоказание помощи больному";
• 2) "частичное" неоказание ("неполное оказание") медицинской помощи пациенту, то есть действие не в соответствии с общепринятыми порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи пациенту — оказание медицинской помощи пациенту не в соответствии с общепринятыми порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, в том числе технические и лечебно-диагностические ошибки при оказании медицинской помощи пациенту.

Объектами исследования при проведении судебно-медицинских экспертиз по так называемым "врачебным делам" являются:

• 1) материалы дела;
• 2) медицинские документы;
• 3) живое лицо;
• 4) труп;
• 5) вещественные доказательства.

Проводя судебно-медицинскую экспертизу по так называемому "врачебному делу" экспертная комиссия в первую очередь должна анализировать соблюдение при оказании медицинской помощи пациенту порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 76 ФЗ-323.

При проведении судебно-медицинской экспертизы по так называемому "врачебному делу" экспертная комиссия в обязательном порядке должна руководствоваться критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.07.2015 № 422ан "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" (далее - Критерии).

Критерии сформированы на основе порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанных и утвержденных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями [часть 2 статьи 76 ФЗ-323].

Критерии применяются в целях опенки качества медицинской помощи при следующих заболеваниях и состояниях:

• — новообразования;
• — болезни эндокринной системы;
• — расстройства питания и нарушения обмена веществ;
• — болезни нервной системы;
• — болезни крови, кроветворных органов;
• — отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
• — болезни глаза и его придаточного аппарата;
• — болезни уха и сосцевидного отростка;
• — болезни системы кровообращения;
• — болезни органов дыхания;
• — болезни органов пищеварения;
• — болезни мочеполовой системы;
• — болезни кожи и подкожной клетчатки;
• — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
• — травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
• — врожденные аномалии (пороки развития);
• — деформации и хромосомные нарушения;
• — беременность, роды, послеродовой период;
• — отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде,
• — а также при оказании медицинской помощи при проведении искусственного прерывания беременности.

К критериям, применяемым при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, относятся:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях [приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 № 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"], истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы (далее -амбулаторная карта):

• — заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;
• — наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство [приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1177н "Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства"];

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:

• — оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;
• — проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме не позднее 2 часов с момента обращения в регистратуру медицинской организации;

в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента;

е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

ж) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

• — оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте;
• — установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;
• — проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей [статья 48 ФЗ-323] с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;

и) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;

к) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);

л) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком [приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 № 1175н "Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения", с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2013 № 886н]:

• — оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;
• — внесение в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации [в соответствии с пунктом 4.7 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 № 502н, с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2013 № 886н];

м) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке [статья 59 ФЗ-323];

н) лечение (результаты):

• — отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;
• — отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;

о) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке [приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1344н "Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения"] с соблюдением периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;

п) проведение диспансеризации в установленном порядке [приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 № 36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения"], назначение по результатам диспансеризации, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том числе установление диспансерного наблюдения.

К критериям, применяемым при оказании медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относятся:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее — стационарная карта):

• — заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;
• — наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном отделении или профильном структурном подразделении (далее — профильное отделение) (дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской организации:

• — оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в стационарной карте;
• — проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме, безотлагательно [не применяется при оказании медицинской помощи в условиях дневного стационара];
• — проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме, не позднее 2 часов с момента поступления пациента в приемное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
• — проведение первичного осмотра врачом профильного отделения медицинской организации не позднее 3 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар);

в) установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;

г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза;

д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);

е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения);

ж) назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;

з) указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики;

и) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения):

• — установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
• — установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;

к) внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):

• — принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с оформлением протокола и внесением в стационарную карту [статья 48 ФЗ-323];
• — принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту [статья 48 Ф3-323];
• — оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

л) проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром);

м) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения:

• — проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза;
• — проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния пациента;

н) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 №1175н:

• — назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения [Распоряжение Правительства Российской Федерации от 30.12.2014 № 2782-р] и перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации [статья 48 ФЗ-323], с оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту;
• — осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту;

о) осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам заболеваний, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую переводится пациент;

п) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке [статья 59 ФЗ-323];

р) лечение (результаты):

• — отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;
• — отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;
• — отсутствие внутрибольничной инфекции;

с) проведение при летальном исходе патолого-анатомического вскрытия в установленном порядке [приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 354н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий"];

т) отсутствие расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов;

у) оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению, обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в день выписки из медицинской организации.

При оценке степени тяжести вреда здоровью, причиненного человеку при "неоказании" или ненадлежащем оказании ему медицинской помощи, экспертная комиссия в обязательном порядке решает следующие основные вопросы:

• 1) сущность наступившего исхода (устанавливает "окончательный диагноз");
• 2) сущность недостатка (комплекса недостатков) оказания медицинской помощи;
• 3) наличие или отсутствие причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом (по отношению к каждому выявленному недостатку оказания медицинской помощи);
• 4) степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, в случаях наступления неблагоприятного исхода.

При отсутствии причинной (прямой) связи недостатка оказания медицинской помощи с наступившим неблагоприятным исходом степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается. В случаях, когда причинная связь не может быть установлена по имеющимся объективным медицинским данным, в заключении эксперта указываются причины, по которым она не может быть установлена.

К видам неблагоприятного исхода при оказании медицинской помощи пациенту относятся:

• 1) наступление смерти;
• 2) вред здоровью, опасный для жизни человека;
• 3) потеря зрения, речи, слуха либо какого-либо органа или утрата органом его функций;
• 4) прерывание беременности;
• 5) психическое расстройство;
• 6) заболевание наркоманией либо токсикоманией;
• 7) неизгладимое обезображивание лица;
• 8) значительная стойкая утрата общей трудоспособности не менее чем на одну треть, менее чем на одну треть, незначительная стойкая утрата общей трудоспособности;
• 9) полная утрата профессиональной трудоспособности;
• 10) длительное расстройство здоровья, кратковременное расстройство здоровья.

В случаях наступления благоприятного исхода при лечении, даже при наличии недостатков оказания медицинской помощи, степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека действием (бездействием) медицинского работника, не устанавливается.

При проведении судебно-медицинской экспертизы следует учитывать, что бездействие медицинского работника при оказании медицинской помощи может приводить к таким неблагоприятным последствиям, при которых организм пациента не может адаптироваться к привычным для него условиям внешней среды самостоятельно, без оказания ему медицинской помощи. Бездействие медицинского работника в этих случаях запускает в организме пациента необратимые патологические процессы, при которых на его организм начинают воздействовать физические, химические, биологические и психические факторы внешней среды, являющиеся для "здорового" организма "физиологическими", а в "болезненном" его состоянии приобретающие характер повреждающих (например, вдыхание кислорода в привычной концентрации, когда пациенту показана искусственная вентиляция легких с повышенным парциальным его давлением).

Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции организма человека в результате воздействия одного или нескольких внешних повреждающих факторов (физических, химических, биологических, психических) либо в результате неоказания помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, либо вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. (Юридический факт неоказания помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, либо вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей устанавливается органом предварительного расследования или судом).

Причинная связь в уголовном праве - это объективно существующая связь между преступным деянием и наступившими общественно опасными последствиями, наличие которой является обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности, если состав преступления по конструкции объективной стороны является материальным. Данная причинная связь всегда должна быть прямой. Следует особо отметить, что она составляет лишь один из возможных, но все же необязательных элементов объективной стороны преступного деяния, поскольку уголовная ответственность наступает не только за оконченное преступление, но также и за покушение на него, приготовление.

Как в уголовном, так и в гражданском праве наличие непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между противоправным деянием означает, что это деяние лежит за пределами данного конкретного случая, следовательно, и за пределами юридически значимой причинной связи.

В этой связи, при проведении судебно-медицинской экспертизы установление наличия или отсутствия причинной (прямой) связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода является обязательным для экспертной комиссии.

Наличие или отсутствие причинной (прямой) связи, а также непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода устанавливается экспертной комиссией в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния у данного конкретного пациента.

Правильная юридическая оценка действий (бездействий) данного конкретного медицинского работника в данной конкретно рассматриваемой медицинской ситуации может быть дана органами предварительного следствия и судом только при условии методологически правильно выполненной экспертизы в соответствии с приведенными выше алгоритмом экспертных действий и методикой экспертной оценки полученных результатов.