Ятрогенные инородные тела верхнечелюстных пазух

Инородные тела придаточных пазух носа становятся все чаще встречающимися. Чаще всего повреждается верхнечелюстная пазуха (75%) и  большинство таких случав  имеет ятрогенное происхождение (60%). В данной статье проанализирован опыт ЛОР клиники госпиталя святой Марии в Бухаресте, Румыния. Были исследованы случаи обнаружения инородных тел. верхнечелюстных пазух, имплантированных в ходе оперативних вмешательств, подтвержденные радиологическими методами или макроскопически после их хирургического удаления или гистопатологического исследования. В исследование не были включены случаи осознанного пациентами введения инородных тел. в гайморовы пазуха или их случайное попадание через ороантральную фистулу.

В большинстве случаев ятрогенными процедурами, приводящими к протрузии инородных тел в максиллярный синус были стоматологическая помощь (91,84%) и различные ЛОР-операции - 8,16% (Рис 1). Среди инородных тел наиболее часто встречались зубные импланты (38,7% пациентов), зубной пломбировочный материал (28,57%), гуттаперчивые зубные штифты (10,2%), куски марли, используемые для тампонады носа или синусов (8,16%), фрагменты зубов (6,12%), стоматологические боры (4,08%), иглы Керра (4,08%). Выявлены осложнения инородных тел в верхнечелюстных пазухах: острый или хронический риносинусит (75,51%, с бактериальной в 2/3 случаев и грибковой в 1/3 случаев инфекциями), ороантральная фистула (24,29%), 1 случай орбитального абсцесса и 1 случай скулового абсцесса.

Перемещение ятрогенных инородных тел в верхнечелюстную пазуху обусловлено внешними и внутренними факторами. Внутренние, обусловленные особенностями костного слоя между альвеолярным отростком и дном гайморовой пазухи: выраженная пневматизация верхнечелюстной пазухи; местный воспалительный процесс, приводящий к остеолизису и ремоделированию костной ткани; местные дегенеративные процессы, вызванные системной патологией, например, диабетом; злокачественные дегенеративные новообразования. Наружные факторы: травмы лица; множественные хирургические вмешательства на верхней челюсти; агрессивные манипуляции при стоматологической помощи. Дентальные импланты попадают в верхнечелюстную пазуху в результате неправильного плана лечения (некорректная оценка анатомического или патологического статуса пациента) или вследствие агрессивных хирургических маневров во время дентального лечения.

Наличие инородного тела в полости синуса является раздражающим фактором для его слизистой оболочки и может приводить к значительным ее структурным перестройкам, обычно с преобладанием гипертрофических и полипозных изменений.

Кроме этих изменений, наличие инородных тел (в результате лечения зубов), в особенности наполнителя зубных каналов, является известной причиной развития грибкового поражения (в виде грибкового шара) верхнечелюстной пазухи.Благодаря хроническому воспалению в гайморовой пазухе может появиться небольшой очаг, на котором происходит преципитация солей с формированием антролитов, кист или грибковых синуситов, в особенности, вызванные аспергиллом. Эта гипотеза подтверждена нашими данными: у 11 пациентов (29,8%) был выявлен грибковый синусит, подтвержденный гистологически, этот показатель значительно выше чем в норме.

Одонтогенный верхнечелюстной синусит, грибковый или бактериальный, может легко и быстро распространяться, вовлекая в процесс другие пазухи и даже приводить к пансинуситу.

Распространение инфекции интракраниально является вторым наиболее частым осложнением параназального синусита и может произойти по следующим механизмам: а) прямое распространение - эрозия задней стенки лобного синуса или основания черепа, б) непрямое распространение – через тромбофлебит или септическую эмболию черех интракраниальные или экстракраниальные комиссуральные вены.

Хирургическое удаление инородных тел из верхнечелюстной пазухи может быть проведено при помощи открытой операции или эндоскопической техники, последняя является методом выбора ввиду меньшего травматизма и лучших результатов.

Рис 1. Типы медицинских вмешательств, которые приводят к протрузии инородных тел в гайморову пазуху (стоматологическая практика-92%, ЛОР- 8%)

Рис 2. Панорамная регтгенограмма (а) и саггитальная краниофациальная КТ (b) выявили множественные зубные импланты, мигрировавшие в правую гайморову пазуху, а также другие импланты, проникающие в носовую полость.

Рис 3. Радионегативные инородные тела правого максиллярного синуса (пломбировочный материал), покрытый грибковым налетом – а) данные КТ, b) эндоскопическое удаление

Рис 4. Фрагменты марли, забытые в верхнечелюстной пазухе после радикальной операции Калдуэлла-Люка - а) данные КТ, b) удаление инородного тела (черная стрелка) во время комбинированного оперативного вмешательства.

Рис 5. Фрагменты корня зуба, мигрировавшего в гайморову пазуху во время экстракции зуба а) рентгенологические данные, b) эндоскопическое удаление

Заключение: в большинстве случаев попадание инородных тел в гайморовы пазухи возникает  в результате неадекватного лечения зубов. Дентальные импланты и материал для наполнения зубных каналов являются наиболее частыми ятрогенными инородными телами верхнечелюстных пазух. При отсутствии должного лечения они могут вызывать воспалительно-инфекционные изменения в пазухе, такие как бактериальный или грибковый синусит или даже абсцессы окружающих тканей. По этой причине мы рекомендуем при выявлении инородных тел верхнечелюстной пазухи, даже при отсутствии воспалительных осложнений, обязательное их удаление.

¹ University of Medicine and Pharmacy Carol Davila, Bucharest, Romania
^* Corresponding author: MD, PhD, Assistant Professor, Ion Mihalache Bvd., 37-39, District 1, Bucharest, Romania, Telephone: 0040746229998, Fax: 0040212223538, Email: cmmanea@yahoo.com
² “Sfanta Maria” Clinical Hospital, ENT&HNS Clinic, Bucharest, Romania