К вопросу о значении электроэнцефалографии в судебнопсихиатрической клинике

Рассматривая место электрофизиологических исследований в судебной экспертизе, следует прежде всего самым решительным образом отказаться от попыток использования таких исследований в криминалистических целях.

Попытки использовать электрофизиологическое исследование как криминалистический метод для выявления виновности подэкспертного необоснованны и у нас не применяются. Электрофизиологические исследования, в частности электроэнцефалография, имеют ценность лишь в качестве одного из методов медицинского исследования, помогающих психиатру-эксперту. уточнить вопрос о наличии нарушений функционального состояния нервной системы подэкспертного, а не о его виновности.

Следует подчеркнуть, однако, недопустимость постановки нозологического диагноза по данным электроэнцефалографии. Если в начале применения клинической электроэнцефалографии рассчитывали найти специфичные нарушения на электроэнцефалограммах при различных нозологических формах (например, рассматривать локальные дельтаволны как признак, патогномоничный для опухоли мозга), то по мере накопления огромного материала пришли к выводу о невозможности установления нозологического диагноза на основании электроэнцефалографии. Последняя отражает не нозологическую специфичность, а функциональное состояние центральной нервной, системы исследуемого в момент обследования. Вопрос о нозологическом диагнозе решается на основании сопоставления клинической картины со всеми данными лабораторных исследований, в том числе и с данными электроэнцефалографии, прослеженной в динамике болезни.

Недопустимы попытки постановки нозологического диагноза по данным, одной лишь электроэнцефалографии без учета клинической картины. Наиболее ценные данные электроэнцефалография дает при выявлении органических поражений мозга и эпилепсии.

Успех и ценность исследования в очень большой степени зависят от того, какие вопросы ставятся при направлении подэкспертного на исследование. Не имеет большого смысла направлять на исследование клинически сложного больного, пока клиницисту «все неясно» и не возникает конкретных вопросов.

В то же время электроэнцефалография оказывается очень полезной для клинициста, если больной направлен на исследование с конкретным четким вопросом, вытекающим из клинического наблюдения, если характер вопроса таков, что он может решаться электроэнцефалографической методикой (например, наличие или отсутствие органического

поражения мозга, его локализация и др.), и если подобран вариант электроэнцефалографического исследования, адекватный поставленному вопросу. Таким образом, успешность исследования в большой мере зависит от правильной формулировки клиницистом вопроса к электроэнцефалографической лаборатории. Задача же электрофизиолога состоит прежде всего в том, чтобы, учитывая особенности данного клинического случая и вопросы, возникшие перед клиницистом, выбрать метод исследования, наиболее адекватный данному случаю.

Теперь уже стало общепризнанным, что регистрация электроэнцефалограммы в покое недостаточна, исследование должно проводиться в динамике, необходимо применять многоканальные электроэнцефалографы, позволяющие одновременно записывать электроэнцефалограмму от нескольких областей мозга. Последовательная запись различных областей мозга на одноканальном аппарате может повести к ошибочным заключениям. Так, например, разряд патологических волн в правой лобной области при последовательной записи областей может быть расценен как симптом локального поражения правой лобной области, а в действительности это может быть диффузный разряд, появившийся в тот момент, когда регистрировали электроэнцефалограмму правой лобной области. Многоканальная регистрация является ценной также потому, что позволяет уловить взаимоотношение изменений электроактивности в различных участках мозга.

В качестве стандартного исследования в нашей лаборатории принята одновременная регистрация от 10 точек конвекситальной поверхности черепа при униполярном отведении (со вторым электродом на мочке уха); регистрация проводится в покое, при действии световых вспышек нарастающей яркости (кривые реактивности по М.Н. Ливанову), а затем все это повторяется после приема кофеина. Такая стандартная схема исследования видоизменяется и дополняется в соответствии с требованиями, выдвигаемыми в каждом случае.

При исследовании больных с органическими заболеваниями мозга часто возникает вопрос о наличии и локализации патологического очага. Для решения этого вопроса приходится варьировать систему отведений. В ряде случаев очень полезна комбинация униполярного и биполярного отведений. Действительно, если при стандартном униполярном отведении патологическая активность (например, 6-ритм) регистрируется во всех отведениях от правого полушария, то такая картина может быть истолкована двояким образом. Имеется либо диффузное поражение правого полушария мозга, либо локальный очаг патологической активности, расположенный где-то около височной кости, т. е. вблизи «индифферентного» электрода на мочке уха, который входит во все отведения от правого полушария. Решить эту альтернативу можно, сопоставив результаты униполярной и биполярной регистрации биотоков мозга. Еще более ценным при подозрении на базальное расположение патологического очага в мозгу может быть сопоставление обычных записей, когда электроды стоят на конвекситальной поверхности, с записями, сделанными при помощи базального электрода. Применение базального электрода позволяет в некоторых случаях обнаружить патологический очаг, не выявляющийся при регистрации электроэнцефалограммы с конвекситальной поверхности черепа. Примером успешного использования базального электрода может служить больной А.

В прошлом А. перенес травму головы, а перед этим какое-то инфекционное заболевание. В отделении был вял, ипохондричен, предъявлял много разнообразных жалоб. Плакал, стараясь уверить врача в своей честности, правдивости. Мышление не нарушено. Бреда и галлюцинаций не наблюдается. В неврологическом статусе — легкие органические знаки В виде асимметрии рефлексов, наблюдается поражение одной ветви V нерва, снижение обоняния и слуха справа; отмечается выраженная вегетативная неустойчивость — сосудистая реакция при отведении глаз в сторону, головокружение. На рентгенограмме черепа отмечено диффузное разрушение спинки турецкого седла, выраженный сосудистый рисунок. Такая клиническая картина привела к подозрению на наличие органического очага, расположенного в базальных отделах мозга. С таким подозрением больной и был направлен на электроэнцефалографическое исследование. При обычном исследовании выявлены невысокая амплитуда колебании (до 40 мкв), появляющийся небольшими вспышками α-ритм (12 кол/сек) в затылочных областях, нерегулярные низкоамплитудное медленные колебания, непостоянные во времени и по месту регистрации; при исследовании кривой реактивности — средняя степень реактивности, порог 7 секунд, время последействия после прекращения стимуляции 6 секунд; при введении кофеина (0,2 г) несколько усиливаются медленные колебания, снижается степень реактивности и возбудимость (порог 12 секунд). Таким образом, выявлены некоторые нарушения биоэлектрической активности мозга, носящие диффузный, нелокальный характер. Однако клиническая картина требовала проверки на наличие базально расположенного очага. Потребовалось произвести электроэнцефалографию с базальными отведениями. При базальном отведении биотоков с помощью носоглоточного электрода с расположением второго электрода на мочке уха значительно сильнее выражены медленные волны, появляются иглоподобные колебания с амплитудой до 100 мкв, возникающие без ясной периодичности (1—2 кол/сек); при базально-радиальном отведении на всех каналах наряду с ритмами, характерными для соответствующей области конвекситальной коры, регистрируются (синхронно во всех областях) медленные волны и иглоподобные колебания высокой амплитуды выше 100 мкв (рис. 1). Таким образом, клиническим предположением о наличии базально расположенного очага было продиктовано применение носоглоточного электрода, что позволило четко выявить базально расположенный очаг патологической активности.

Рис. 1. Электроэнцефалограмма больного А.
I — униполярные отведения с поверхности черепа: 1 — левая сенсомоторная область; 2 — правая височная; 3 — левая височная; 4 — правая теменная; 5 — левая теменная; 6 — правая затылочная; 7 — левая затылочная; II — базально-радиальные отведения: 9 — левая сенсомоторная область; 10 — правая височная; 11 — левая височная; 12 — правая теменная: 13 — левая теменная; 14 — правая затылочная; 15 — левая затылочная.

Наиболее многочисленный и ценный материал накоплен исследователями по применению электроэнцефалографии при органических поражениях мозга и прежде всего при эпилепсии.

Чтобы повысить надежность выявления патологических знаков на электроэнцефалограмме, необходимо применять «реактивные методики», т. е. исследовать изменения электроэнцефалограммы в ответ на какие-либо воздействия на центральную нервную систему исследуемого. Специально для выявления эпилептических знаков наряду с ритмической фотостимуляцией целесообразно применять пробу с гипервентиляцией, водную нагрузку, фармакологические пробы.

Когда решается вопрос об эпилепсии, электроэнцефалографическое исследование должно быть проведено с соответствующими пробами.

Так, например, у больного Д. стереотипность действий в момент совершения правонарушения и его бессмысленность заставляли предполагать нарушение сознания в этот момент. Эпилептических припадков никогда не было. Больной был направлен в лабораторию с вопросом, имеются ли эпилептического типа изменения биоэлектрической активности мозга. При стандартном исследовании таких изменений выявлено не было. Тогда в качестве факторов, провоцирующих эпилептическую активность у больных со скрытыми эпилептическими изменениями, были применены яркие световые вспышки и гипервентиляция. В этих условиях удалось обнаружить нарушения биоэлектрической активности мозга по эпилептическому типу.

У больной 3., страдавшей эпилепсией с частыми припадками, в межприпадочном периоде отчетливых эпилептических знаков на электроэнцефалограмме не было выявлено. После применения прерывистого светового раздражения и звука на электроэнцефалограмме появились отчетливые эпилептические комплексы зубец — волна, следующие в виде разрядов и выраженные во всех областях левого полушария.

Встречаются и обратные случаи, когда подозрения клинициста на эпилепсию не подтверждаются на электроэнцефалограмме, что оказывает известную- помощь в решении дифференциально-диагностических трудностей.

Больной Ш., обвинявшийся в убийстве, был направлен в лабораторию с диагнозом эпилепсии (?), психопатии (?), симуляции (?). В прошлом Ш. дважды переносил травму головы с потерей сознания. В 1955 и 1957 гг. был обследован в психиатрической клинике, откуда выписывался с диагнозом психопатии эпилептического круга (1955), психопатии; нельзя исключить эпилепсию (1957). При обследовании Ш. во всех зонах отведения выявлены β- и ϴ-волны низкой амплитуды; резкое снижение амплитуды в височных областях (особенно справа); α-ритм появляется (особенно заметно в затылочных областях) при слабом световом раздражении и исчезает при усилении света; степень реактивности при стимуляции световыми вспышками нарастающей яркости в затылочных областях высокая, в остальных средняя; порог на кривой реактивности 7 секунд, время последействия 2 секунды; при 3-минутной гипервенти-зации всюду усиливается амплитуда ϴ-ритма, степень его выраженности и распространенность; степень реактивности на свет уменьшается.

Таким образом, у Ш. при обычном исследовании электроэнцефалограммы данных, свидетельствующих об эпилепсии, выявлено не было. Гипервентиляция также не дала изменений, характерных для эпилепсии. Однако на электроэнцефалограмме выявились патологические изменения в виде ϴ-волн.

Учитывая данные клинического наблюдения и электроэнцефалографии, экспертная комиссия отвергла как предположения об эпилепсии, так и о симуляции и вынесла решение, что у Ш. обнаруживаются явления психопатизации личности в связи с травматическим поражением головного мозга.

Электроэнцефалографическое исследование с применением активации яркими световыми вспышками иногда оказывается очень полезным у больных с припадками неясного характера.

Больная Г., обвинявшаяся в покушении на убийство, была направлена на электроэнцефалографическое исследование в связи с подозрением на эпилепсию. По словам больной, с 16-летнего возраста после психической травмы (она была изнасилована) страдает какими-то припадками, которые, якобы, иногда протекают с потерей сознания и последующим сном, а иногда без потери сознания. Припадки повторяются 3—4 раза в месяц. Больная сообщает, что она иногда уходит из дому и где-то блуждает, не помня потом об этом.

За время пребывания в институте эпилептических припадков не наблюдалось. Дежурным персоналом отмечались кратковременные состояния, когда Г. вздрагивала всем телом, не теряя сознания. Эти состояния она называла «припадками». Интеллект без грубых нарушений. Галлюцинаций, бреда не наблюдается.. Согласно заключению невропатолога, больная перенесла в прошлом параинфекционный энцефалит.

На электроэнцефалограмме во всех отведениях доминируют полиморфные медленные колебания (4—6 кол/сек, 30 мкв); вершины колебаний иногда заострены; эпизодически .встречаются острые, волны. В височных областях амплитуда колебаний ниже, чем в других областях. Альфа-ритм (9—11 кол/сек, до 40 мкв) слабо выражен в затылочных областях; имеется межполушарная асимметрия амплитуды и степени выраженности α-ритма. Мелькающий свет усиливает медленные колебания, вызывает учащение острых волн, появление коротких разрядов пароксизмальной эпилептиформ-ной активности и подавление α-ритма в затылочных областях. При исследовании электрофизиологической кривой реактивности степень реактивности выше средней, порог 8—9 секунд, время последействия 3 секунды. При исследовании с применением ярких световых вспышек различной частоты выявилось усвоение (особенно четкое в затылочной области) очень медленных ритмов световых мельканий — ниже 1 кол/сек. Частота 2 кол/сек усваивается очень четко — оптимум усвоения (рис. 2). Частоты выше 7 кол/сек не усваиваются, при этом появляются субгармоники.

Сопоставив клинические данные с наличием эпилептических изменений на электроэнцефалограмме, экспертиза признала Г. страдающей эпилепсией.

Рис. 2. Электроэнцефалограмма больной Г.
I и II — продолжение той же записи: 1 — левая сенсомоторная; 2 — правая височная; 3 — левая височная; 4 — правая теменная; 5—.левая теменная; 6 — правая затылочная; 7 — левая затылочная; 8 — отметка ярких световых вспышек.

При подозрении на эпилепсию полезным оказывается также исследование электроэнцефалограммы с комплексным применением звуковых и световых раздражителей (исследование взаимодействия анализаторов); на фоне действия звука исследуют зрительный порог в кривой реактивности. У больных эпилепсией в отличие от нормы звуковой раздражитель вызывает резкое снижение порога зрительного анализатора, определяемого по кривой реактивности (извращение взаимодействия анализаторов). Такое исследование представляет особую ценность в тех случаях, когда на электроэнцефалограмме не выражены патологические волны, характерные для эпилепсии, а основным ритмом является, например, α-ритм.

Приведем пример.

Больной Ж., 20 лет, обвиняется в изнасиловании и убийстве несовершеннолетней девочки. В возрасте 2—3 лет после падения и испуга появились какие-то припадки, от которых лечили в больнице. Припадки продолжались до 4 лет. Учился плохо, оставался на второй год в том же классе, закончил 7 классов. Затем работал разнорабочим. Последние 2 года у него были «припадки», которые начинались с того, что «слабели ноги, сжимало сердце, весь млел», а затем «темнело в глазах и падал без сознания». Иногда при этом прикусывал язык. Всего, по его словам, было 5 таких припадков. Во время следствия испытуемый сообщил о совершенных им правонарушениях; в институте отрицает их.

Череп гидроцефалической формы. Конвергенция левого глаза отчетливо нарушена. При оскаливании рта несколько перетягивает правый угол. Сухожильные рефлексы заметно выше справа. На краниограмме отмечаются явления гипертензии

(деформация спинки турецкого седла, истончение клиновидных отростков, усиление сосудистого рисунка). Сосуды глазного дна резко извиты. За время пребывания на экспертизе у испытуемого наблюдался один судорожный припадок, характер которого остался неясным—то ли это был диэнцефальный, то ли истерический припадок. Изменения психики — некоторая вязкость мышления, обстоятельность, конкретность — заставляли думать об эпилепсии, но были недостаточны для окончательного решения вопроса.

16/VI 1959 г. больной проходил амбулаторную судебнопсихиатрическую экспертизу при Курской психоневрологической больнице, где признан не страдающим психическим заболеванием, вменяемым. 26/IX 1959 г. проходил стационарную судебнопсихиатрическую экспертизу в пашем институте; в связи с неясностью клинической картины был продлен срок экспертизы и больной был назначен на дополнительные исследования, в том числе на электроэнцефалографию.

Рис. 3. Электроэнцефалограмма больного Ж.
А — в тишине; Б — при действии звука; 1 — правая сенсомоторная область: 2 — левая сенсомоторная; 3 — правая височная; 4 — левая височная; 5 — правая теменная; 6 — левая теменная; 7— правая затылочная; 8 — левая затылочная; 9 — электрокардиограмма; 10 — отметка раздражения. Стрелкой обозначено начало действия световых вспышек нарастающей яркости («кривая реактивности»). Видно уменьшение зрительного порога во время действия звука (извращение взаимодействия анализаторов).

Электроэнцефалограммы больного 7—9/Х 1959 г. позволили выявить следующие особенности мозговой электроактивности. В покое доминирует α-ритм 12 кол/сек, хорошо выраженный во всех областях, кроме височной; в затылочных областях α-ритм имеет гиперсинхронизированный характер (амплитуда до 120—140 мкв). В височных и сенсомоторных областях отмечается некоторая асимметрия амплитуды колебаний (выше слева). В периоды депрессии α-ритма на электроэнцефалограмме появляются (β-ритм, низкоамплитудные медленные волны (3—5 кол/сек, 20—30 мкв), а иногда (особенно 9/Х) более высокие медленные и острые волны (особенно в передних областях мозга). Степень реактивности на световую стимуляцию высокая. Пороги в кривой реактивности 5—5¹/₂ секунд. Время последействия удлинено до 14—26 секунд. Прием кофеина еще больше снижает порог (3 секунды) и увеличивает время последействия (38 секунд). После 3-минутной гипервентиляции на фоне α-ритма появляются острые колебания, сами a-волны становятся заостренными. При действии ярких световых вспышек 7—12 кол/сек этот ритм в виде острых колебаний появляется на электроэнцефалограмме. Звуковое раздражение вызывает депрессию a-ритма и появление разрядов острых волн, особенно в левой сенсомоторной области. Пороги в кривой реактивности укорачиваются при этом до 3 секунд (рис. 3).

Таким образом, в покое регистрируется высокоамплитудный α-ритм; данных о наличии эпилепсии явно недостаточно. При гипервеитиляции и прерывистой световой стимуляции выявляются некоторые эпилептоидные формы мозговой электроактивности. Во время звукового раздражения резко снижается порог электроэнцефалографической реакции на световые раздражения — извращение взаимодействия анализаторов (см. рис. 3). Таким образом, применение этих специальных проб позволило выявить ряд характерных для эпилепсии изменений на электроэнцефалограмме.

Учитывая клинические данные и результаты электроэнцефалографии, экспертная комиссия пришла к заключению, что Ж. страдает эпилепсией. При этом, по данным клинического исследования, степень изменений со стороны психики такова, что он при совершении правонарушений не мог отдавать себе отчета в своих действиях и руководить ими; признан невменяемым.

Материал, прошедший через нашу лабораторию, показал, что «стандартное» электроэнцефалографическое исследование в очень многих случаях является недостаточным для того, чтобы помочь судебному психиатру в его экспертной работе. Электроэнцефалографическое исследование становится полезным лишь тогда, когда больного направляют на исследование с четко поставленным вопросом. Такой вопрос клинициста направляет исследование и помогает физиологу правильно выбрать метод исследования.

При таком подходе к делу, конечно, невозможно говорить о полном перечне методов исследования: каждый новый вопрос клинициста-эксперта может повести к применению нового метода исследования.