Смертельное отравление продуктами огнестрельного заряда

В судебно-медицинской и хирургической практике известно много случаев длительного пребывания отдельных элементов заряда огнестрельного оружия (пули, дробь, осколки, пыжи) в различных областях человеческого тела. Такое пребывание, если оно не нарушает функцию органа, хирурги считают вполне допустимым и безвредным, в связи с чем при лечении ран не всегда принимают меры к полному удалению всех элементов заряда.

Описываемый ниже случай смертельного отравления после дробового ранения, а также другие подобные случаи являются основанием для пересмотра общепринятого взгляда на такие ранения.

8/XI 1959 г. врач X., 36 лет, был доставлен в больницу через 12 часов после слепого дробового ранения правого бедра с обширными разрывами мышц, широкой отслойкой кожи и дефектом кости до половины ее диаметра длиной до 4—4,5 см. Произведено иссечение тканей, импрегнированных свинцом, смешанным с пыжами и обрывками одежды; швы на кожу и скелетное вытяжение на конечность. Заживление гладкое, образование костной мозоли крайне медленное, периодически боли в животе и тошноты. Через 2 месяца скелетное вытяжение заменено гипсовой повязкой. В связи с медленной консолидацией перелома и падением уровня гемоглобина в крови до 8/1 1960 г. произведено пять переливаний крови по 250 мл. 11 и 12/1 приступы сильных болей в животе. 13/1 НЬ 43% эр. 3 000 000, л. 8300; РОЭ 33 мм в час; много токсических форм эритроцитов с базофильной зернистостью. Установлен диагноз отравления свинцом. 14/1 резкое беспокойство> нестерпимые боли в животе, неукротимая рвота, резкое обезвоживание, бледность; пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, артериальное давление 145/80 мм рт. ст. Болезненность по ходу толстого кишечника, свинцовой: каймы на деснах нет. Остаточный азот крови 30 мг°/о. гематопорфирки мочи 0,025 мг. НЬ 43%, эр. 2 800 000, л. 5200, с. 62%, п. 9,5%, лимф. 12%, мон. 9,5%; РОЭ 20 мм в час; нейтрофилов 71,5%, нормобластов 5%; ретикулоцитов 15%; анизоцитоз, пойки-лоцитоз, полихроматоз +++, эритроцитов с базофильной зернистостью 300:10 000. На рентгенограммах правого бедра — оскольчатый перелом со смещением без элементов костной мозоли, в мягких тканях и кости на большой площади тени металлической плотности.

19/1 повторно — иссечение тканей, имбибированных свинцом, под рентгеновским контролем. Полное удаление оказалось невозможным из-за прилегания имбибированных тканей к стенкам крупных сосудов. После операции все явления отравления резко усилились: появились свинцовая кайма на деснах, выраженный двусторонний плечевой плексит, полиневрит, обострилась психическая неустойчивость (энцефалопатия). Проведены лечебные мероприятия: 2—3 раза в неделю переливание крови, обильное введение жидкостей внутривенно и через клизму, питание через дуоденальный зонд, глюкоза внутривенно, аскорбиновая кислота, хлористый кальций; подкожно — прозерин, витамины В₁ и В₁₂; внутрь — йодистый калий. Последовало некоторое улучшение общего состояния и показателей крови, уменьшились явления, полиневрита, кишечные колики повторялись реже, появился аппетит. Однако симптомы энцефалопатии выражались более, отчетливо, и к 29/II больной был уже неконтактен. 9/III к бессознательному состоянию присоединился эпилептический статус с левосторонним гемипарезом и отеком легких, и последовала смерть.

Клинический диагноз: основной — несросшийся огнестрельный перелом правого бедра в средней трети; осложнения: 1) свинцовое отравление (свинцовая энцефалопатия с дегенеративными изменениями мозгового вещества, левосторонний гемипарез, свинцовый гломерулонефрит, свинцовый гастроэнтерит, дегенеративный гепатит); 2) правосторонняя нижнедолевая пневмония с отеком легких; 3) истощение.

При исследовании трупа в области ранения обнаружена обширная полость, заполненная мутной грязно-серой жидкостью без гнилостного запаха и без образования капсулы. Бедренная кость имеет поперечно-косой перелом в средней трети с дефектом. Края отломков острые, имеют лишь фиброзную мозоль. Надкостница и костный мозг на обширном пространстве расплавлены. Возле сосудисто-нервного пучка бедра обнаружен ограниченный участок уплотненной ткани размером 3×3X0,5 см, в которой содержатся включения аморфного черного вещества с синеватым оттенком, напоминающего уголь или сажу. Прилегающая стенка бедренной артерии на протяжении до 2 см интенсивно пропитана таким же веществом. Весь этот участок взят тля химических исследований.

Гистологическое исследование: 1. Участок фиброзной и жировой ткани из области ранения—• среди тканевых элементов видны зернистые и аморфные отложения коричнево-черной массы. Клеточная реакция вокруг них отсутствует, лишь местами встречаются группы вытянутых клеток. 2. Головной мозг — резкое полнокровие периваскулярной и перицеллюлярной ткани, очаговые и периваскулярные кровоизлияния, дистрофические изменения ганглиозных клеток, очаговая пролиферация глии и скопления миелиновых шаров в стволовой части. 3. Селезенка — лимфоидные фолликулы выражены умеренно, центральные артерии нередко с гиалинизированными стенками; пульпа полнокровная, клеточный состав ее обычен. 4. Легкие — просветы альвеол местами заполнены эритроцитами, лейкоцитами и клетками альвеолярного эпителия; лейкоцитарный экссудат заполняет бронхи и инфильтрирует их стенки; в других участках альвеолы' свободны, несколько расширены; встречаются также участки, в которых альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, фибрин и гомогенную белковую жидкость. 5. Грудина — в костном мозгу сравнительно много незрелых клеточных форм и дифференцирующихся клеток эритроидного и миелоидного ряда, мегакариоци-тов и эритроцитов. 6. Печень — белковая и жировая дистрофия, липофусциновая пигментация, больше в клетках периферических отделов долек. 7. Почки — полнокровие, гиалиноз отдельных клубочков, зернистая дегенерация эпителия извитых канальцев. 8. Сердце — полнокровие миокарда и отложение липофусцина у полюсов ядер мышечных клеток. 9. Надпочечники — липоидоз коры и полнокровие мозгового слоя.

При судебнохимическом исследовании кусочка тканей из раны правого бедра установлено наличие свинца.

Патологоанатомический диагноз: несросшийся дважды оперированный перелом правого бедра в средней трети вследствие слепого дробового ранения; токсические изменения внутренних органов преимущественно центральной нервной системы на почве наличия инородных тел (свинцовая дробь и другие компоненты заряда) в области ранения — негнойный энцефалит, токсическая дистрофия печени и почек, некротический энтероколит и дистрофия миокарда; общее истощение; двусторонняя бронхопневмония.

Приведенный случай требует от лечащих врачей и экспертов иной оценки возможных последствий оставления инородных тел в человеческом организме при огнестрельных ранениях.