Изменения органов дыхания у детей раннего возраста, скоропостижно умерших от гриппа и парагриппа

Целью исследования было: 1) установить, как часто грипп и парагрипп являются причиной скоропостижной смерти детей раннего возраста, 2) изучить морфологические изменения в органах дыхания при этих инфекциях.

Материалом послужили наблюдения скоропостижно умерших детей в возрасте до трех лет за 1967—1973 гг. по Минскому областному бюро судебно-медицинской экспертизы.

Для гистологического исследования срезы легких окрашивали гематоксилин-эозином. на эластику по Харту, на флору по Граму—Вейгерту, Романовскому—Гимзе, на ДНК по Фельгену, на РНК пиронином по Уине—Паппенгейму. Мазки и срезы с разных уровней дыхательных путей и легких для иммунофлюоресцентного исследования обрабатывали прямым (гриппозной поливалентной, парагриппозной, аденовирусной сыворотками) и непрямым (респираторно-синцитиальной сывороткой) способами. Мазки, кроме того, окрашивали по Граму и Павловскому. Бактериологическое исследование проводили с кровью и тканью легких, последние в ряде случаев исследовали вирусологически.

Грипп был причиной смерти в 23,4% (95 наблюдений), парагрипп — в 4,9% (20 наблюдений) случаев.

При скоропостижной смерти детей раннего возраста от гриппа и парагриппа макроскопические изменения органов дыхания не демонстративны. При гриппе чаще наблюдали набухание слизистой оболочки верхних дыхательных путей, полнокровие ее, иногда точечные кровоизлияния; поверхность слизистой оболочки была покрыта слизью, более жидкой при парагриппе. Отмечалось увеличение объема легких за счет полнокровия, отека, участков эмфизематозного вздутия. Последние постоянно чередовались с участками дистелектаза. При гриппе иногда наблюдали очаговые кровоизлияния размером до 1,5x2 см.

Гистологическая картина гриппа и парагриппа проявлялась комплексом изменений, которые наблюдались и другими исследователями (Н.А. Максимович и др., 1970; А.В. Цинзерлинг, 1970). Однако при скоропостижной смерти в большинстве случаев не было всех морфологических проявлений инфекции, патологический процесс как бы обрывался на каком-то этапе своего развития. Мы считаем целесообразным различать три стадии местных изменений в дыхательных путях и легких.

Первая стадия характеризовалась дистрофическими изменениями цилиндрического и альвеолярного эпителия без видимого расстройства кровообращения и реакции окружающих тканей. Дистрофические изменения, по-видимому, были обусловлены непосредственным повреждающим действием вируса, проникшего в эпителиальную клетку дыхательных путей. Во второй стадии дистрофические изменения сопровождались реакцией окружающей ткани и местными сосудистыми расстройствами. Третья стадия характеризовалась преобладанием пролиферативных изменений.

Рис. 1. Трахея. Дистрофические изменения при парагриппе (первая стадия) преобладают в цилиарных бокаловидных клетках, группы этих клеток отторгнуты в просвет. Базальный слой клеток сохранен. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 6×24.

Преимущественно первую стадию процесса наблюдали при гриппе в 49, при парагриппе в 2 случаях, вторую стадию — соответственно в 39 и 6, третью — в 7 и 12 случаях.

В первой группе наблюдений преобладали изменения в дыхательных путях. В цилиндрическом эпителии первоначально страдали цилиарные и бокаловидные клетки, реснички цилиарных клеток склеивались, отторгались в просвет, в цитоплазме появлялись вакуоли и зернистость (рис. 1). Клетки увеличивались в объеме, многие вытягивались либо округлялись. При гриппе одни ядра увеличивались и становились светлее, другие выглядели компактными, гиперхромными, уменьшенными в размерах. При парагриппе в ядрах наблюдали вакуолизацию и пылеобразное перераспределение хроматина, ядра и цитоплазма плохо дифференцировались, клетки приобретали сетевидный, паутинный рисунок, чего никогда не наблюдали при гриппе и других острых вирусных респираторных инфекциях. При обеих инфекциях отдельные клетки и группы их десквамировались в просвет, обнажая базальный слой. Кубические клетки последнего на этой стадии процесса страдали в меньшей степени и лишь кое-где отторгались вместе с поверхностным слоем, образуя небольшие дефекты в эпителиальной выстилке.

Рис. 2. Дистрофические изменения и десквамация цилиндрического эпителия трахеи при гриппе. В апикальной части одной клетки цитоплазматическое включение.

В цитоплазме поверхностных отторгающихся клеток цилиндрического эпителия встречались базо- и оксифильные включения, которые располагались в апикальной части и постоянно были окружены светлой зоной, в виде кольца отделяющей их от общей массы цитоплазмы. При гриппе наблюдали 1, реже 2—3 оксифильных включения диаметром 4—6 мкм, при парагриппе они имели вид гранул диаметром 1,5—3 мкм в количестве от 2 до 12, которые располагались цепочкой у края ядра или образовывали скопления, окруженные зоной просветления.

В легких отмечали полнокровие, отек, мелкоочаговые кровоизлияния, участки дистелектаза и эмфизематозного вздутия. Геморрагический компонент в большей степени был выражен при гриппе.

Во второй группе наблюдений дистрофические изменения эпителия дыхательных путей носили более диффузный характер: эпителий был десквамирован на значительных участках, обнажен собственный слой слизистой оболочки (рис. 2). Среди десквамированных было много клеток, увеличенных в объеме, с крупновакуольной цитоплазмой, а также разрушенных. Отмеченные изменения постоянно сопровождались лимфоцитарной инфильтрацией собственного или подслизистого слоя. Последняя при гриппе носила диффузный характер в нижней части гортани, трахеи и крупных бронхах. При парагриппе лимфоцитарные инфильтраты в большей степени были выражены в стенках средних и мелких бронхов, где имели диффузный характер по всей окружности бронха, а в крупных бронхах и трахее чаще были очаговыми и выражены в меньшей степени. Независимо от выраженности инфильтрации отмечалось полнокровие и отек слизистой оболочки. В железах подслизистого слоя наблюдалась повышенная секреция слизи. При парагриппе в большей степени изменялись трахеальные и бронхиальные железы, выстилающий их эпителий был набухшим, границы клеток плохо дифференцировались, ядра оттеснялись базально, цитоплазма приобретала базофильный оттенок.

В легких (по сравнению с первой стадией) расстройство кровообращения и нарушение аэрации были выражены в большей степени. Более демонстративно проявлялись и местные изменения. Происходила активная десквамация альвеолярного эпителия, среди которого во мно гих альвеолах при гриппе обнаруживались круглые, увеличенные в размерах, с крупным ядром «гриппозные» клетки, иногда двуядерные или лишенные ядер, при парагриппе встречались клетки с пузырькообразными ядрами — «парагриппозные». В единичных гриппозных и пара- гриппозных клетках регистрировались оксифильные цитоплазматические включения.

Рис. 3. Пролиферация цилиндрического эпителия в крупном бронхе при гриппе.
Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 12×6.

В третьей группе процессы регенерации при гриппе имели разную морфологическую картину в зависимости от предшествующей полной (всего эпителиального слоя) или частичной (цилиарного слоя) десквамации эпителия. При сохранившемся базальном слое клеток последние пролиферировали, располагались в несколько рядов толстым слоем (рис. 3), поверхностно расположенные из них не имели ресничек. На месте полной десквамации эпителия регенерация начиналась с одного как бы ползущего слоя клеток, которые напоминали плоский эпителий с крупными круглыми ядрами, кое-где отмечалась пролиферация таких клеток в 2—3 слоя. Такие клетки покрывали выводные протоки желез. При парагриппе пролиферация отмечалась чаще на уровне средних и мелких бронхов. Эпителий пролиферировал с какой-либо одной стороны, выступая в просвет в виде языка или подушки.

Наряду с выраженным расстройством кровообращения и нарушением аэрации в легких встречались альвеолы, заполненные гриппозными (или парагриппозными) клетками с наличием небольшого количества лимфоцитов и единичных сегментоядерных лейкоцитов. Такая картина наблюдалась во многих полях зрения срезов из разных сегментов.

Независимо от стадии процесса при обеих инфекциях в респираторных отделах легких иногда встречались гиалиновые мембраны. В паратрахеальных и парабронхиальных лимфатических узлах отмечалась разной степени гиперплазия.

Иммунофлюоресценция пораженных клеток с соответствующей сывороткой отмечалась на всех стадиях процесса, при первой и второй стадиях свечение было более ярким и в большем числе клеток. Иммунофлюоресценция и цитоплазматические включения в регенерирующем слое эпителия отсутствовали.

Анализ наблюдений в зависимости от стадии морфологического процесса и обстоятельств наступления скоропостижной смерти показал следующее. В первой и второй группах смерть наступала внезапно, более часто, чем после предшествовавшего кратковременного проявления заболевания (при гриппе соответственно в 64 и 24 наблюдениях, при парагриппе в 5 и 3 наблюдениях). В третьей группе у всех детей перед смертью кратковременно наблюдались симптомы заболевания.

Некоторые исследователи (В. Е. Пигаревский, 1959) предлагают именовать морфологические изменения при гриппе как «геморрагически-токсический отек легких» или «гриппозная инфекция» в отличие от «гриппозной пневмонии», при которой наряду с общетоксическими изменениями неосложненного гриппа преобладают местные легочные изменения с воспалением стенки трахеи, бронхов и наличием в альвеолах экссудата, состоящего из десквамированных клеток, отечной жидкости, небольшого количества свободных эритроцитов, лимфоцитов, единичных сегментоядерных лейкоцитов (Н. А. Максимович и др., 1972).

Наши наблюдения показывают, что «геморрагнчески-токсический отек легких», «гриппозная инфекция», «гриппозная пневмония» укладываются в разные стадии одного патологического процесса — гриппа. Это позволяет возразить введению дополнительных понятий, которые, по нашему мнению, вносят путаницу при статистической разработке нозологических форм заболевания как в морфологических, так и в клинических исследованиях. О пневмонии, по-видимому, следует говорить, когда имеется классическое ее проявление, указывая вирусно-бактериальную, бактериальную или другую этиологию. Последнее позволит определить ее место в ряду других заболеваний.

Выводы

Среди причин скоропостижной смерти детей раннего возраста грипп наблюдали в 23,4%, парагрипп — в 4,9% случаев.

При скоропостижной смерти детей грипп и парагрипп постоянно имели определенную, хотя и не всегда четко выраженную морфологическую картину на разных уровнях дыхательных путей и легких.

Патологический процесс целесообразно подразделять на три стадии: первая характеризуется дистрофическими изменениями эпителия дыхательных путей и легких, вторая — дистрофическими изменениями эпителия в сочетании с реакцией окружающей ткани и расстройством кровообращения, третья — преобладанием пролиферативных изменений в бронхах.

При первой стадии диагноз гриппа и парагриппа устанавливали только в сочетании с обнаружением характерных для каждой инфекции оксифильных цитоплазматических включений и положительной иммунофлюоресценции с соответствующей сывороткой.

При второй и третьей стадиях морфологические изменения (дистрофические изменения эпителия, характерные оксифильные цитоплазматические включения, гриппозные и парагриппозные клетки в альвеолах, особенности лимфоцитарной инфильтрации в трахее и бронхах, степень слизеобразования в их железах) в большинстве случаев позволяли установить правильный этиологический диагноз без иммунофлюоресцентного и вирусологического исследования, последнее лишь подтверждало его.

Первая и вторая стадии патологического процесса чаще регистрировались при скоропостижной смерти детей среди кажущегося здоровья, при третьей стадии отмечались кратковременные симптомы заболевания.