Функциональная морфология надпочечников в случаях скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца

Современные представления о состоянии надпочечников при стенокардии и остром инфаркте миокарда базируются в основном на данных клинико-лабораторных исследований и экспериментов. Вопросам функциональной морфологии надпочечников при этих формах ишемической болезни сердца (ИБС) уделяется недостаточное внимание. Отсутствуют данные о зависимости морфофункциональных изменений железы от темпов умирания, не изучено влияние основного заболевания на характер адаптационных реакций надпочечников в условиях острого «кардио-васкулярного» стресса, не определен комплекс морфологических критериев функционального состояния железы для целей диагностики «аварийного синдрома неспецифической адаптации» на секционном материале. Имеющиеся в литературе сведения о гипертрофических, атрофических и дистрофических изменениях в надпочечниках у больных атеросклерозом и гипертонической болезнью носят противоречивый характер и не поддаются четкой систематизации, которая могла бы ориентировать морфолога в трактовке обнаруживаемых изменений, что связано с большой динамичностью морфологии железы при экстремальных состояниях.

В настоящей работе были поставлены следующие задачи: изучить морфологические изменения в надпочечниках в зависимости от темпов наступления смерти; исследовать морфологические проявления адаптационных реакций в надпочечниках при острой коронарной недостаточности и остром инфаркте миокарда и установить соответствующие критерии оценки функционального состояния железы; определить влияние основного заболевания (ИБС на фоне атеросклероза, ИБС в сочетании с гипертонической болезнью) и алкогольной интоксикации на динамику адаптационных реакций надпочечников; выявить возможности практического использования результатов исследования для морфологической диагностики состояния стресса, темпов умирания, причины и механизма смерти.

Работа основана на данных судебно-медицинского исследования 125 лиц с ИБС, умерших скоропостижно от острой коронарной недостаточности и острого инфаркта миокарда, 50 практически здоровых лиц, погибших от механической травмы (контроль), и 30 лиц, умерших от острой алкогольной интоксикации.

В основу изучения функциональной морфологии надпочечников были положены сравнительные данные о структурных и гистохимических изменениях желез при разных темпах наступления смерти. При этом учитывалось «исходное» (до смерти) состояние органа, обусловленное развитием основного заболевания, а также возрастные, половые и конституциональные особенности.

Катамнестические данные о характере наступления скоропостижной смерти позволили выделить наиболее часто встречающиеся варианты темпа умирания и разделить материал по этому признаку на 3 группы: «острая» смерть — в течение 30 мин после приступа стенокардии (50 случаев); «замедленная» — от 30 мин до 24 ч (50 случаев); «поздняя» смерть — спустя сутки и более (25 случаев). Контрольная группа в от-

ношении возраста, пола и темпов умирания была адекватна группе скоропостижной смерти. За условную «норму» принято состояние надпочечников 32 здоровых лиц, погибших без агонального периода при несчастных случаях (табл. 1, 2).

Таблица 1

Характеристика материала по полу, возрасту и темпам умирания

Таблица 2

Распределение скоропостижно умерших по нозологическим формам, причине смерти и темпам умирания

Обозначения:    ОС—«острая» смерть, 3C—«замедленная» смерть, ПС—«поздняя».

Надпочечники отпрепаровывали от окружающей клетчатки, измеряли и взвешивали с точностью до 0,05 г. Определяли абсолютный и относительный вес желез, цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики. С помощью окуляр-микрометра на срезах, окрашенных гематоксилин-эозином, в 6—8 местах препарата измеряли ширину мозгового слоя и отдельных зон коры и определяли средние показатели для каждого случая и для группы наблюдений.

Использовали комплекс гистологических и гистохимических методик, дающий надежные и стабильные результаты. Из каждого надпочечника вырезали кусочки (4—5 кусочков поперечно через всю железу), которые в зависимости от методик фиксировали в разных фиксаторах. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином, железным гематоксилином, пикрофуксином, азаном, резорцин-фуксином, на железо по Перлсу, импрегнировали серебром по Футу и методом Папа, по Бильшовскому и Кампосу; аскорбиновую кислоту выявляли по Бакхусу, РНК — метиловым зеленым пиронином по Браше, ДНК — по Фельгену; РНК и ДНК — по Эйнарсону с применением галлационино—хромовых квасцов; хромаффинную реакцию изучали по Севки, Визелю, ШИК-реакцию проводили по Мак Манусу—Хочкиссу, щелочную фосфатазу выявляли по Гомори. Липиды изучали в замороженных срезах: нейтральные жиры выявляли смесью судана III и IV, фосфолипиды — сульфатом нильского голубого по Меньшик, холестерин и его эфиры — по Шульцу и Окамото, фосфолипиды — Суданом черным В по Мак Манусу в парафиновых срезах, двоякопреломляющие вещества — холестерин и его эфиры — исследовали путем поляризации.

Локализацию и количественное содержание липидов в коре надпочечников изучали с помощью сравнительного микроскопа МИС-51, поляризационного микроскопа

и путем проекции на миллиметровую бумагу с последующим вычислением площади содержания липидов по отношению к общей площади коры на данном срезе (в %). Все микроскопические препараты в зависимости от количества содержащихся в них липидов и пигмента липофусцина были разделены на 6 групп, каждая из которых соответствовала следующей определенной степени нагрузки липидами (в % к общей площади коры); 1-я группа — 20%, 2-я — 40%, 3-я — 50%, 4-я — 60%, 5-я — 70%, 6-я —80%.

Надпочечники при «острой» смерти от ИБС по морфологическим и морфометрическим данным отличаются от желез практически здоровых лиц, погибших от травмы. Абсолютный вес равен 12±0,4 г, относительный— 171 ±0,35 мг/кг, ширина коры в среднем 975 мкм (зона клубочков— 80 мкм, зона пучков — 725 мкм, сетчатая зона—170 мкм). В «норме» эти показатели равны: абсолютный вес 8,7±0,3 г, относительный— 140±0,5 мг/кг, ширина коры — 900 мкм (зона клубочков — 65 мкм, зона пучков — 670 мкм, сетчатая зона — 165 мкм). Мозговое вещество в медиальных отделах железы достигает толщины 2—3 мм, в латеральных — лишь 0,2—0,8 мм и иногда вовсе отсутствует.

Увеличение веса надпочечников связано прежде всего с продолжительностью и тяжестью основного заболевания. При изолированном коронарном атеросклерозе с продолжительностью заболевания до 5 лет абсолютный вес желез равен 10,3±0,4 г, относительный—148±0,2 мг/кг, что незначительно отличается от «нормы». В случаях ИБС на  фоне общего атеросклероза с длительным течением заболевания (10 и более лет) вес надпочечников возрастает: абсолютный 13,1 ±0,5 г, относительный 179±0,3 мг/кг, еще выше он при сочетании ИБС с гипертонической болезнью (II и III стадии)—абсолютный 13,3±0,5 г, относительный 181 ±0,1 мг/кг. С увеличением веса тела увеличивается и абсолютный вес желез, относительный вес их при этом существенно не изменяется и даже проявляет тенденцию к снижению.

Макроскопически кора ярко-желтого цвета, что свидетельствует об обилии в ней липидов. Буровато-коричневатого цвета пигментная полоска на границе коры и мозгового вещества выражена слабо и наблюдается в 30% случаев. Размягчения и полости на границе основных слоев железы встречаются редко (6% наблюдений).

Микроскопически преобладают изменения, имеющие давность, связанные с продолжительностью и тяжестью основного заболевания. Со стороны стромы в части случаев отмечаются очаговый субкапсулярный склероз, разрастание соединительной ткани в глубь железы по ходу сосудов с отшнуровкой участков паренхимы. Наиболее демонстративны изменения со стороны аргирофильных волокон, которые подвергаются огрубению и коллагенизации или, напротив, теряют импрегнационные свойства. Выраженность склеротических изменений увеличивается по мере прогрессирования гипертонической болезни и атеросклероза, а также с возрастом.

Разрастание стромы сочетается с нарастанием атрофических и некробиотических изменений в паренхиме и увеличением числа и размеров лимфоидноклеточных инфильтратов. Последние имели место в 14% случаев и располагались в коре — в сетчатой зоне и глубоких отделах зоны пучков, в мозговом слое среди феохромных клеток вблизи мелких вен. Небольшие скопления лимфоидных элементов обнаруживались и среди внешне не измененных клеток, как бы предшествуя появлению микроскопически видимых дистрофических и некробиотических изменений.

Патологические изменения сосудов отмечены в '/з наблюдений и выражались в основном в отложении в стенке белковых масс. Преобладали острые изменения над изменениями, имеющими давность. Степень их нарастала по мере прогрессирования основного заболевания. В центральной вене мозгового вещества в 7з случаев отмечены гипертрофия мышечных пучков и склероз ее стенок.

При сочетании ИБС с гипертонической болезнью и в случаях ИБС на фоне общего атеросклероза в коре и мозговом веществе надпочечников постоянно отмечаются гиперпластические и гипертрофические изменения. Очаги аденоматозной гиперплазии встретились в 38% случаев. Вместе с тем при изолированном коронарном атеросклерозе гиперпластические процессы были выражены слабо и существенно не отличались от «нормы». В этой связи гипертрофию коры и мозгового вещества, узелковые гиперплазии, скопление корковой ткани вокруг центральной вены следует рассматривать как адаптационную реакцию железы в стадии резистентности общего адаптационного синдрома при указанных заболеваниях.

Таблица 3

Средние показатели степени нагрузки коры липидами в «норме» и при скоропостижной «острой» смерти

* Средний показатель степени нагрузки коры соответствует: 6 — 80%; 5 — 70%; 4 — 60%; 3 — 50%; 2 — 40%; 1—20%

Липиды представляют собой исходный продукт в синтезе стероидных гормонов, и данные об их содержании, несомненно, являются важнейшими показателями функциональной активности коры надпочечников. Средние показатели степени нагрузки коры надпочечников липидами в «норме» и при скоропостижной «острой» смерти приведены в табл. 3. Суданофильные и двоякопреломляющие липиды (холестерин и его эфиры) сосредоточены преимущественно в зоне пучков, клубочковой зоне и в смещенных в мозговое вещество комплексах клеток коры. Меньше всего их в сетчатой зоне и прилежащих к ней отделах зоны пучков. Фосфолипиды в небольших количествах имеются в клетках сетчатой зоны и внутренней трети зоны пучков; зерна липофусцина обнаруживаются лишь в цитоплазме клеток сетчатой зоны и в смещенных в мозговое вещество комплексах клеток коры.

Увеличение липидов в коре связано прежде всего с тяжестью и продолжительностью основного заболевания. В случаях скоропостижной «острой» смерти при изолированном коронарном атеросклерозе содержание липидов мало чем отличается от «нормы». В то же время при смерти от ИБС на фоне общего атеросклероза или при сочетании ИБС с гипертонической болезнью содержание этих веществ в сравнении с «нормой» значительно повышено (табл. 4). При этом уровень холестерина и его эфиров нарастает более быстрыми темпами, чем суданофильных липидов, результатом чего является анизотропное ожирение коры при этих заболеваниях.

Концепция функциональной автономии отдельных зон коры надпочечников, предложенная Symington (1962), представляет для морфолога интересную рабочую схему, с позиций которой открываются широкие возможности для изучения на секционном материале морфофункциональных взаимоотношений, развивающихся в коре надпочечников в условиях острого «кардиоваскулярного» стресса. С научно-практической точки зрения для решения судебно-медицинских вопросов прижизненности и давности процессов, механизма и причины смерти наибольший интерес представляют не хронические изменения, обусловленные основным заболеванием, а изменения острые, условно «неспецифические», как проявление стадии тревоги общего адаптационного синдрома.

При скоропостижной «острой» смерти деление коры на зоны, за исключением лиц пожилого возраста, вполне отчетливо. Корковое вещество состоит в основном из светлых богатых липидами клеток, «пятнистость» выражена слабо. Темные, бедные липидами клетки сосредоточены во внутренних отделах коры. Зона клубочков узкая, ее клетки содержат в умеренном количестве липиды, РНК, ДНК, аскорбиновую кислоту. Активность щелочной фосфатазы слабо выражена, ШИК-позитивных веществ и фосфолипидов мало, пигмент липофусцин отсутствует. В пучковой зоне преобладают светлые клетки с пенистой протоплазмой и пузырькообразным ядром, что придает коре прозрачность. «Пятнистость» зоны выражена слабо. В цитоплазме много суданофильных липидов и двоякопреломляющих веществ. Светлые клетки содержат мало РНК, бедны щелочной фосфатазой и аскорбиновой кислотой, ядра бледно окрашиваются по Фельгену. Количество РНК и аскорбиновой кислоты в светлых клетках находится в обратном соотношении с содержанием в них цитоплазматических липидов. В наружных отделах зоны видны единичные мелкие очаги цитолиза с деструкцией ткани, небольшие очаги делипидизации во внутренних отделах сливаются с полями вымывания липидов из сетчатой зоны коры. На границе с ней нарастает число темных клеток с мелкозернистой ацидофильной протоплазмой размером 20—25 мкм. Ядра крупные, светлые, с мелкораспыленным хроматином и умеренным количеством ДНК- Цитоплазма содержит в небольшом количестве мелкие липидные гранулы, эозинофильна, богата РНК, аскорбиновой кислотой, имеет выраженную активность щелочной фосфатазы, при окраске железным гематоксилином в ней выявляется мелкая зернистость серо-черного цвета. Все это в совокупности свидетельствует о высокой функциональной активности этих клеток, о богатстве их нуклеопротеидами и интенсивном синтезе белка. Там же встречаются единичные темные клетки с явлениями дистрофии, которые в отличие от первых имеют меньшие размеры (10—15 мкм), неправильную форму, компактную темно-розовую протоплазму, лишенную липидов, РНК, аскорбиновой кислоты и содержащую глыбки фосфолипидов и пигмента; ядра клеток интенсивно окрашены гематоксилином и почти лишены ДНК. Между этими клетками имеются переходные формы, что свидетельствует о единстве темных клеток коры и указывает на разные стадии их функционирования.

Сетчатая зона состоит в основном из темных активно функционирующих клеток и содержит в небольшом количестве темные клетки с явлениями дистрофии. Преимущественная локализация в сетчатой зоне в «норме» и при скоропостижной «острой» смерти активно функционирующих темных клеток свидетельствует о том, что эта зона вместе с прилежащими к ней участками зоны пучков в состоянии удовлетворять потребности организма в глюкокортикоидных гормонах при обычной, вне состояния стресса, его жизнедеятельности.

В зависимости от стадии секреторной активности в коре надпочечников можно выделить 3 основных вида клеток: темные, бедные липидами, богатые РНК, аскорбиновой кислотой и щелочной фосфатазой — активно функционирующие клетки; светлые, богатые липидами, бедные РНК, аскорбиновой кислотой и щелочной фосфатазой — малоактивные клетки; темные клетки с явлениями дистрофии, лишенные липидов, РНК, аскорбиновой кислоты, щелочной фосфатазы и содержащие липофусцин — неактивные клетки. Между основными видами клеток имеются переходные формы.

Мозговое вещество при скоропостижной «острой» смерти, как правило, компактное, с выраженной базофилией, феохромные клетки содержат значительное количество РНК и аскорбиновой кислоты, границы клеток неотчетливы, ядра крупные, гиперхромные, богатые ДНК. Хромаффинная реакция выражена лишь при ранних сроках вскрытия (до 6 ч с момента смерти).

Таким образом, при скоропостижной «острой» смерти морфологию надпочечников определяют изменения, имеющие давность и обусловленные основным заболеванием (ИБС на фоне атеросклероза, ИБС в сочетании с гипертонической болезнью). К ним относятся: нарастание веса желез, гипертрофические и гиперпластические процессы, аденоматозная гиперплазия и увеличение липидов, патология сосудов (гиалиноз, артериосклероз), гипертрофия мускулатуры центральной вены, склеротические и атрофические изменения. Острые процессы, отражающие состояние «кардио-васкулярного» стресса, при быстрых темпах умирания (до 30 мин) выражены неотчетливо. Они представлены единичными мелкими цитолизами в клубочковой и пучковой зонах, небольшими очагами делипидизации в сетчатой зоне и внутренних отделах зоны пучков, полнокровием сосудов железы.