Сравнительная психопатологическая характеристика больных параноидной шизофренией, совершавших и не совершавших общественно опасные действия

В последнее время все большее внимание уделяется социальным вопросам психиатрии, в том числе анализу клинических особенностей и условий, приводящих к опасным действиям психически больных. В этой связи ведущее место занимает исследование клинических проявлений шизофрении и особенно ее бредовых форм.

И.А. Мизрухин (1966), А.Н. Молохов (1967), Г.Н. Муравьева, (1965), А.М. Халецкий (1947), В.В. Шостакович (1962) и др. указывают на особую общественную опасность больных параноидной шизофренией.

Наиболее опасными для окружающих являются больные с бредовыми идеями преследования, воздействия, ипохондрическим бредом, бредом ревности (Т.А. Дружинина, 1970; А.Ф. Москвичева, 1972; М.Ф. Тальце, 1965).

По структуре бреда более опасным является параноидный синдром, когда бред преследования, воздействия сочетается с сенестопатиями, висцеральными и слуховыми галлюцинациями и псевдогаллюцинациями (JI. В. Беляева, 1972).

По мнению большинства авторов, аффективно насыщенные бредовые идеи конкретного содержания являются чрезвычайно опасными. Так, И.А. Мизрухин (1966), Д.С. Маргвелашвили (1965) указывают, что больные параноидной шизофренией чаще совершают опасные действия в период, когда параноидный синдром наиболее очерчен. По мнению Я.М. Калашника (1970), наибольшую опасность представляют больные параноидной шизофренией в фазе максимального развития бреда.

С целью выяснения роли психопатологических феноменов в развитии общественно опасных поступков больных и уточнения роли патологической мотивации поведения при шизофрении мы провели сравнительное клиническое изучение двух групп больных параноидной шизофренией.

В первую, основную, группу (25 мужчин) включены больные, совершившие общественно опасные действия, проходившие судебно-психиатрическую экспертизу в Институте им. В.П. Сербского.

Среди этих больных не было лиц с антиобщественным поведением до заболевания шизофренией.

Такой отбор осуществляется сознательно, чтобы избежать влияния преморбидных антисоциальных установок на поведение больных в течение болезни (Ф.В. Кондратьев, 1973).

Вторую группу составили 25 больных шизофренией мужчин с той же формой заболевания, никогда не совершавших противоправных поступков¹.

В таблице приведено сопоставление между двумя группами больных по возрасту (на момент обследования), некоторым социальным показателям. отражающим картину социальной адаптации больных, а также по длительности и степени злокачественности течения шизофренического процесса.

Как видно из таблицы, существенной разницы в возрасте больных между двумя группами не было (средний возраст в пределах 32—33 лет).

Иная картина наблюдается при сравнении социальных показателей. Так, почти половина больных второй (контрольной) группы имели семьи и, несмотря на сравнительно молодой возраст, большинство из них (80%) получили среднее и высшее образование. В то же время более половины (52%) больных к моменту обследования не работали и не учились. В связи с этим можно говорить о быстрой социальной дезадаптации их. Большой удельный вес (56%) лиц, ,имеющих инвалидность по психическому заболеванию, подтверждает это.

Иные социальные показатели характеризуют больных основной группы. Большинство из них не имели семьи и приобрели лишь начальное образование (соответственно 17 и 15 человек, т. е. 68 и 60%). Однако число занятых трудом больных относительно высоко (68% работали или учились). В то же время подавляющее большинство больных (23 человека из 25) не имели инвалидности и только один был инвалидом второй группы по психическому заболеванию.

Таким образом, при сравнении двух групп больных обращает на себя внимание различие социальных показателей. Следует отметить, что более низкий образовательный уровень и худшую семейную адаптацию среди больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия, обнаружили при эпидемиологических исследованиях Н.М. Жариков и соавт. (1965) и В.М. Шумаков (1974). Вместе с тем статистический анализ не дает четкого объяснения этому факту. Возникает предположение, что различие в уровне социальной адаптации связано с особенностями в клинике шизофрении. При анализе клинических особенностей прежде всего выявляется различие в степени прогредиентности шизофренического процесса и длительности заболевания.

Так, у больных контрольной группы болезнь началась в среднем в возрасте 22—23 лет. Видимо, с этим обстоятельством связан относительно более высокий образовательный уровень этих больных и возможность лучшей семейной адаптации. В то же время темп развития процесса был в большинстве случаев быстрым и умеренно прогредиентным (92%). Эти данные в сопоставлении со средней продолжительностью болезни в этой группе к моменту обследования (10,5 лет) и показателем инвалидизации (14 инвалидов по психическому заболеванию, из них 12 инвалидов 1-й и 2-й групп) указывают на значительную тяжесть шизофренического процесса.

В клинической картине заболевания у больных контрольной группы встречались психопатологические особенности, свойственные злокачественным типам течения шизофрении.

В структуре параноидного синдрома преобладали политематические бредовые идеи, сопровождавшиеся, как правило, выраженными аффективными колебаниями и неправильным поведением больных. Последнее способствовало своевременному выявлению психического заболевания и госпитализации.

Бредовой синдром у этих больных носил характер распространенного и расплывчатого бреда преследования. Обычно бредовые идеи являлись неконкретными. Больные подозревали, что им «кто-то вредит», «преследует, но неизвестно кто», заявляли, что ощущают «некое воздействие». В большинстве случаев не отмечалось стойкости темы бреда. Параноидные идеи различного содержания быстро сменяли одна другую. Политематичность и частая смена одной темы бреда другой приводили к тому, что бред, оставаясь все время ведущим в клинической картине заболевания, не представлял значительной актуальности для больного. При этом поведение его, хотя и обусловленное зачастую бредовыми переживаниями, было, с одной стороны, очень изменчивым, нецеленаправленным, а с другой,— настолько необычным, что приводило к экстренному вмешательству психиатров и помещению в психиатрическую больницу.

Следует подчеркнуть, что обычно бредовой синдром возникал при обострениях состояния и сопровождался аффективными расстройствами.

В качестве примера приводим одно из обострений шизофренического процесса у больного К., который, находясь дома, стал возбудимым, злобным, иногда бессвязно выкрикивал отдельные слова, обнажался, рвал на себе одежду. На 3-й день такого состояния неожиданно заявил, что жена «связана с фашистской разведкой», перерезал телефонный шнур и заперся в своей комнате. По прибытии врача охотно пошел в больницу, заявив, что «дома опасно». В психиатрическом отделении больной отказывался от еды, заявляя, что медицинские работники хотят его отравить, однако охотно брал пишу из рук навещавшей его жены.

В этом наблюдении прослеживаются прежде всего значительная острота состояния, сопровождающаяся изменениями эффективности, отдельными кататоническими включениями, отрывочным бредом преследования с амбитендентным отношением к объекту бредовой темы (жене — «преследовательнице»). Обращает внимание легкость согласия больного на госпитализацию, напоминающая патологическую мотивацию поведения по типу «бредовой защиты» (II. Шипковенский, 1973).

В других случаях также можно было говорить о полиморфизме психопатологической симптоматики. При этом психопатологические феномены, в том числе и ведущий бредовой синдром, носили черты или значительной остроты состояния, или сочетались с дефектами-симптомами, и клиническая картина приближалась к «большому синдрому» по А.В. Снежневскому со свойственной ему мозаичностью симптоматики. Так, в структуре параноидного синдрома бредовые идеи сочетались с дисморфофобическими расстройствами, элементами синдрома Кандинского, ложным узнаванием, наблюдались кататонические симптомы, иногда даже элементы онейроида.

С другой стороны, для этой группы наблюдений было характерно быстрое формирование шизофренического дефекта личности. Вялость, аспонтанность, амбивалентность, интеллектуальные нарушения подчас лишали больных способности к целенаправленно-агрессивному бредовому поведению, даже в тех случаях, когда в бред были включены конкретные лица (в наших наблюдениях это были родственники больного или медицинские работники психиатрических учреждений). Так, больной С. считал, что участковый психиатр «плохо к нему относится». Однако при посещениях его врачом на дому пассивно подчинялся осмотру, так как ему было «лень возражать».

В нескольких наблюдениях этой группы отмечалась направленность опасных действий на себя. Так, один больной, опасаясь отравления, голодал, доведя себя до истощения. Другой, будучи убежденным, что окружающие считают его «плохим», совершил несколько суицидальных попыток.

Таким образом, можно сказать, что общими характерными чертами являлись, с одной стороны, быстрое нарастание шизофренического дефекта, который к моменту появления бредового синдрома достигал уже ,значительной глубины, и, с другой стороны, расплывчатость, нечеткость параноидного синдрома и отсутствие конкретности бредовых идей.

Иные клинические особенности наблюдались у больных основной группы, совершивших общественно опасные действия.

Прежде всего продолжительность болезни у них была достоверно больше (14,2 года), а темп развития в целом медленнее (32% больных с малой степенью прогредиентности по сравнению с 8% во 2-й группе). Таким образом, с учетом равенства возраста больных двух групп видно, что в 1-й группе шизофрения началась раньше, что, по-видимому, объясняет недостаток образования. В то же время медленное развитие заболевания позволяло больным дольше удерживаться в жизни и сохранять трудоспособность. Это подтверждается показателями занятости в труде и инвалидизации.

Однако самым существенным клиническим отличием больных 1-й и 2-й групп являлось то, что бредовые идеи, возникшие в условиях медленного, длительного развития заболевания, отличались конкретностью, были монотематичны, направлены на определенных лиц, четко оформлены и, как правило, очень актуальны для больных. Систематизированный бред преследования нередко развивался годами, постепенно подчиняя себе всю деятельность больного. При этом дефектная симптоматика появлялась относительно поздно, что позволяло больным успешно скрывать и диссимулировать болезненные переживания, долго сохранять относительно правильное поведение. Длительная сохранность внешне правильного поведения при значительной актуальности бредовых переживаний и их конкретности позволяла больным тайно готовиться к «защите» от мнимых преследователей или к «мести» им. Характерным для некоторых из этих больных была внешняя обдуманность общественно опасного поступка.

Так, больной Б. женился на «преследовательнице», имея целью расправиться с ней. Несколько лет втайне готовился к «мести», а затем убил жену. Больной О. во время обучения в школе был убежден в том, что учителя плохо к нему относятся, преследуют его, но долгие годы скрывал это; через 5 лет после окончания школы поджег ее «из мести» учителям.

Эти наблюдения свидетельствуют об особой опасности длительно формирующегося бредового синдрома у больных с относительно медленным развитием дефектной симптоматики. Следует подчеркнуть, что совершению опасных действий в большинстве случаев предшествовало нарастание аффективной напряженности. При этом в отличие от контрольной группы оно было обусловлено обострением параноидной симптоматики, актуализацией бредовых идей. В структуре параноидного синдрома помимо аффективно насыщенных бредовых идей конкретного содержания, иные психопатологические симптомы наблюдались чрезвычайно редко. Клиническая «стройность» бредового синдрома поэтому ничем «не нарушалась» и не возникало условий, как у больных 2-й группы, к снижению актуальности патологических идей и грубому нарушению рисунка поведения. Поэтому во всех наших наблюдениях в 1-й группе поступки больных при совершении ими общественно опасных действий были не хаотичны, беспорядочны, а целенаправлены и подготовлены. Так, больной Л., готовясь к защите от «преследователей», рисовал схемы тела человека, отмечая наиболее уязвимые места. Больной называл это занятие «отработкой ответного удара». При обострении бреда он нанес своему «преследователю» ранение ножом точно в такое же место.

В другом случае больной П. оставил высокооплачиваемую работу и поступил в учреждение сторожем, чтобы иметь ружье; из этого ружья больной вскоре убил брата — «преследователя».

Таким образом, несмотря на сходность исследованных групп больных непрерывно текущей параноидной шизофренией, между ними определяются существенные различия в продолжительности, темпе развития и степени прогредиентности заболевания, в значительной мере определяющих социальную опасность. Можно прийти к заключению о большей потенциальной опасности более «сохранных» больных, мотивация поведения которых связана с имеющейся бредовой структурой. Эти данные нуждаются в дальнейшем уточнении, но уже имеющиеся наблюдения позволяют высказать определенные соображения по предупреждению опасного поведения таких больных.

Прежде всего это, естественно, раннее выявление больных шизофренией. При этом особое внимание в связи с потенциальной опасностью должны привлекать больные с относительно медленным развитием процесса, постепенным формированием бредовой структуры. Вместе с тем даже при установлении диагноза шизофрении в этих случаях до совершения противоправных действий зачастую остается сложным решение вопроса о госпитализации таких больных, так как внешняя сохранность правильного поведения и склонность к диссимуляции мешают своевременному помещению их в психиатрическую больницу.

Видимо, здесь более широко должны применяться положения Инструкции Министерства здравоохранения СССР от 26/VIII 1971 г. о неотложной госпитализации психически больных, представляющих общественную опасность.

К сожалению, у значительной части прослеженных больных диагностика шизофрении была запоздалой, диагноз был установлен лишь во время судебно-психиатрической экспертизы. В этих случаях важным являются предупреждение повторных общественно опасных действий и рациональный выбор мер медицинского характера. Длительное подспудное формирование бредовой структуры, интеллектуальная сохранность больных, склонность к диссимуляции, актуальность бредовых переживаний и подчинение всего поведения больного патологическим идеям диктуют необходимость помещения их в специальные психиатрические больницы в соответствии со ст. 58 УК РСФСР. К такому же заключению пришла М.Ф. Тальце (1965) при анализе больных с малопрогредиентной параноидной шизофренией. Такая рекомендация позволяет более полно изолировать больного от объекта бреда, провести необходимое лечение и реадаптационные мероприятия, осуществление которых может быть затруднено в психиатрических больницах общего типа из-за стремления таких больных к сокрытию своих переживаний, их склонности к побегам и повторным антиобщественным действиям в силу бредовой мотивации поведения.

¹ Эти больные были обследованы в Московской городской психиатрической больнице № 8 им. Соловьева.