К вопросу о судебно-психиатрической оценке помрачений сознания, связанных с алкоголизацией

Из практики известно, насколько трудно бывает в некоторых случаях отдифференцировать простое алкогольное опьянение от одного из синдромов помрачения сознания (А.Н. Бунеев, М.И. Затуловский, Н.Н. Тимофеев, Т.Г. Гордова, А.К. Качаев и др.). Не всегда также можно с уверенностью сказать, имеется ли в данном случае синдром так называемого патологического опьянения или в механизме развития синдрома помрачения сознания алкоголизация сыграла роль лишь дополнительного фактора. Иными словами, каковы основные причины и патогенез психотического синдрома, по клинической картине до некоторой степени сходного с патологическим опьянением?

Эти трудности во многом зависят от существующего разногласия в определении понятия патологического опьянения. Разногласия касаются не только механизма развития, клиники патологического опьянения, но и терминологии. В.Е. Рожнов, специально занимавшийся этим вопросом, приводит «далеко не полное перечисление тех названий, под которыми можно встретить в мировой литературе описание состояний, относимых к понятию патологического опьянения: необычное, ненормальное или атипичное опьянение, утяжеленное опьянение, осложненное или комплицированное опьянение, эпилептиформное, депрессивное, истерическое, судорожное опьянение, психогенное, сумеречное, делирантное или делириозное опьянение, острый кратковременный или абортивный алкогольный психоз, алкогольный психический транс или автоматизм, острая алкогольная спутанность, психоидное опьянение, апоплектическое опьянение, психическая алкогольная мания, патологическая острая алкогольная интоксикация с кратковременным течением и т. п.»¹

В результате такой путаницы патологическое опьянение определяется там, где имело место простое алкогольное опьянение, диагностируются психозы— типа помрачения сознания — иной этиологии (не алкогольной). Это ведет к расхождению мнений экспертов, назначению повторных экспертиз.

Многолетняя экспертная практика дала нам возможность сделать выводы, благодаря которым в некоторых случаях удается успешно решать вопрос о нозологической форме кратковременных синдромов помрачения сознания (типа сумеречного), так или иначе связанных с алкоголизацией.

Исследовали экспертный материал за 15 предшествующих лет, в течение которых диагноз патологического опьянения был поставлен у 11 испытуемых мужчин в возрасте от 23 до 54 лет. У 5 из них отмечена наследственная отягощенность (нервно-психические заболевания или хронический алкоголизм у одного из родителей). У всех под-экспертных были различные хронические соматические заболевания или органические поражения головного мозга в прошлом (травматическая болезнь — энцефалопатия, церебрастения, эпилептиформный синдром или нейроинфекция в детском возрасте — у 9 человек; болезни печени, сердечно-сосудистой системы — у 2). У 5 испытуемых травматическая энцефалопатия сочеталась с гипертонической и атеросклеротической болезнями. Анамнестические сведения (со слов испытуемого, основанные на данных выписок из истории болезни, различных справок, материалов судебных дел и др.) о преморбидном неблагополучии подтверждались в процессе соматического, неврологического и лабораторного (например, спинномозговая пункция) исследований.

Типичная картина хронического алкоголизма отмечена в 3 наблюдениях. Один из этих испытуемых употреблял спиртные напитки 2—3 раза в месяц, но по 5—6 дней подряд, двое пили ежедневно. Остальные 8 человек алкоголем не злоупотребляли. Из них 6 вообще плохо переносили даже однократную алкоголизацию. Один испытуемый ко времени совершения инкриминируемых ему действий пробовал алкоголь (в очень малых дозах) всего дважды в жизни.

В соответствии с материалами судебных дел, во всех 11 наблюдениях совершению общественно опасных действий предшествовал прием алкоголя (водка, вино, пиво, брага, самогон и их комбинации). Алкоголь чаще употребляли за ¹/₂—1 ч до криминальных поступков. Дозы алкоголя варьировали от 0,125 до 1 л и более (в переводе на 40% раствор).

Почти во всех случаях отмечено наличие факторов, которые, по мнению большинства авторов, способствуют возникновению патологического опьянения (длительная вынужденная бессоница, утомление после продолжительной езды в автомобиле, поезде или самолете, многочасовая напряженная умственная работа, пребывание на пляже в жаркий солнечный день, состояние похмелья после двухдневной непрерывной алкоголизации, острая психическая травма или ежедневная значительная психическая травматизация на протяжении последних нескольких месяцев). Часто эти факторы сочетались.

Не представляло труда выделить наблюдения, в которых расстройству сознания предшествовал прием алкоголя в сравнительно малых дозах (например, 0,125 л водки и 0,5 л пива). Соматическая отягощенность была невелика, но патопластические факторы были существенными (например, у испытуемого М. непрерывная езда в автомобиле — 150 км, 2 бессонные ночи, полное воздержание от алкоголя в течение 5¹/₂ лет).

Наоборот, у испытуемых, имеющих значительные остаточные явления органического поражения головного мозга (с постоянными головными болями, недомоганием, понижением работоспособности, повышением артериального давления и т. п.), факторов, «производящих» психоз, может не быть совсем (например, у испытуемого Ж. были: отягощенная наследственность, тяжелая контузия с потерей сознания и сурдомутизмом, четкие очаговые органические изменения).

У 10 испытуемых нарушение сознания развилось на фоне простого алкогольного опьянения (в том числе у 2 после кратковременного сна). Психоз у всех развивался внезапно. Клиническая картина характеризовалась глубоким помрачением сознания (типа сумеречного, иногда с атипичными включениями) и последующей амнезией (не всегда полной). Основными направляющими мотивами общественно опасных действий были бредовые переживания (идеи преследования, воздействия, физического уничтожения, ревности) и, вероятно, галлюцинаторные переживания (преимущественно зрительные и слуховые угрожающего характера, способствовавшие возникновению чувства острого страха, гнева).

Из 11 человек лишь двое совершали свои действия молча, остальные громко выкрикивали отдельные слова, целые фразы, угрозы в адрес «преследователей». Часто больные посвящали окружающих в свои переживания, убеждали, требовали помощи, красочно выражали свои опасения.

При анализе наблюдений, как правило, удавалось выделить несколько более или менее клинически характерных последовательных периодов течения психоза типа сумеречного помрачения сознания. Так, в начале психоза отмечались растерянность, неадекватность эмоций, непоследовательность речи. Контакт с окружающими нарушался, со слов свидетелей, по причине «сниженной сообразительности», «замедленного мышления», «очень отвлекался — о чем-то своем, видно, думал», «смотрел на меня, а говорил с соседом» и т. п. Таким образом, в начальном периоде помраченного сознания внезапное нарушение правильной ориентировки сочеталось с нарушением осмысливания реальных раздражителей. Общественно опасных действий в этот период испытуемые еще не совершали. Длительность начального этапа психоза обычно меньше 5—10 мин. С точки зрения динамики психоза характерно, что состояние «бездеятельности» отмечалось лишь при отсутствии непосредственной психической травмы, содержание которой могло послужить мотивом для более или менее «целесообразных», логически понятных (вначале!) действий. Если же переход простого алкогольного опьянения в синдром помрачения сознания происходил под влиянием психической травмы, то начального периода сравнительной «бездеятельности» не было и динамика нервно-психического расстройства была иной — агрессивное поведение начиналось сразу.

Второй период психоза характеризовался, по нашим данным, появлением бредовых идей, галлюцинаторных переживаний, о чем можно было судить (в соответствии с материалами судебных дел) по высказываниям больных, изменениям в их эмоциональной сфере (резкий страх, гнев) и внезапным нелепым поступкам, внешне немотивированным и не носящим пока еще характера общественно опасных. Лишь в случаях, когда ситуация была психотравмирующей, агрессивное поведение с «целесообразными» действиями начиналось сразу. Так вели себя, например, испытуемые Г. (ударил обидчика), Б. (напал на работника милиции) и Д. (пытался душить женщину, которая уличила его в измене).

Третий этап психоза — агрессивные общественно опасные действия, нелепые, не имевшие никакой связи с содержанием и характером реальной ситуации. Движимые бредовыми идеями, страхом и опасениями за свою жизнь или жизнь окружающих, больные то внезапно начинали передвигаться по-пластунски, то нападали на незнакомых людей, предъявляя им нелепые обвинения и требования, или врывались в попадавшиеся на пути дома. Совершив нелепый, чаще всего агрессивный поступок, например убийство, они выпрыгивали в окно со 2—3-го этажа при отсутствии сопротивления окружающих и при возможности выйти из дома через раскрытую дверь.

Испытуемые в течение этих трех периодов психоза, по показаниям свидетелей, представляли собой людей, находившихся в состоянии легкого опьянения (шаткая походка, иногда заплетающаяся речь и т. п.).

В заключительном, четвертом, периоде поведение подэкспертных становилось более спокойным, упорядоченным. Внешне они производили впечатление людей «усталых, измученных», отмечались некоторая неадекватность речи, поступков, отрывочные бредовые высказывания. После серии нелепых, но уже не агрессивных поступков наступало двигательное торможение, иногда сон. Длительность всего психоза до часа, иногда больше.

Небольшое число наблюдений не позволяет настаивать на том, что описанные четыре периода имеют место во всех случаях помрачения сознания типа сумеречного. Тем не менее мы считаем возможным подчеркнуть, что сведения именно о втором — третьем периоде являются наиболее важными для ретроспективной дифференциальной диагностики, в частности с простым алкогольным опьянением. В наших наблюдениях 5 человек были задержаны милицией во время совершения общественно опасных действий. Однако в материалах судебных дел почти не содержится данных о расспросе испытуемых относительно периода агрессивного их поведения. Между тем ответы на вопросы о том, как они воспринимают ситуацию, почему совершили эти поступки, чем руководствовались в поведении и т. п., данные этими лицами в тот период, могли бы в значительной степени облегчить в последующем задачу экспертов-психиатров. Как писал А.Н. Бунеев, цитированный А.К. Качаевым, «при диагностике этих расстройств следует опираться в первую очередь на психопатологическую структуру самого кратковременного болезненного состояния» ².

Схематически можно следующим образом представить клиническую картину последовательных психотических состояний (расстройств) в наших наблюдениях: растерянность и отсутствие правильного осмысливания окружающего — психомоторное возбуждение (внешне немотивированное или мотивированное лишь вначале) с общественно опасными действиями — двигательное успокоение, отрывочные бредовые высказывания, глубокий сон (не всегда).

Сопоставляя эту клиническую картину с «классическими» формами патологического опьянения, легко отметить существенные отличия.. Прежде всего наличие выраженной отягощенности различными нервно-психическими и соматическими страданиями у всех наших испытуемых (иногда подобные кратковременные расстройства сознания в прошлом в связи с алкоголизацией или без нее). Далее, доза алкоголя, колебавшаяся от 0,15 до 1 л водки, причем 10 подэкспертных употребляли алкогольные напитки, двое злоупотребляли ими. Не укладывается также в классическую картину патологического опьянения поведение испытуемых во время психоза (повышенная речевая продукция, признаки простого алкогольного опьянения и др.) и наличие в ряде случаев лишь частичной амнезии. Психоз заканчивался сном сравнительно редко. При задержании испытуемые обычно оказывали сильное сопротивление.

В нашу задачу не входит проведение дифференциального диагноза, мы лишь подчеркиваем некоторую нетипичность (сравнительно с патологическим опьянением) психозов у наших больных, психозов, которые во всех 11 наблюдениях были квалифицированы как патологическое опьянение.

В одном наблюдении клиническая картина была настолько пестра, что эксперты не пришли к единодушному мнению. Повторная судебно-психиатрическая экспертиза была проведена в Институте им. В.П. Сербского.

К., 54 лет, работает плотником. Наследственность отягощена психопатологически. В прошлом перенес контузию головного мозга и в течение 7 мес лечился в госпитале. В дальнейшем развился синдром энцефалопатии: стал слезливым, ухудшилась память, снизилась работоспособность, беспокоили постоянные головные боли, головокружения. Переведен на инвалидность II группы. В течение ряда лет страдал гайморитом оперирован в 1962 г. Алкоголь употреблял редко, «но в больших дозах». Случалось, что при опьянении (или в состоянии похмелья) беспокоили кошмарные сновидения — «виделись лохматые». В сентябре 1963 г. выпил с отцом водки (по 0,5 л на каждого), возникла ссора, в результате которой убил отца. Испытуемый помнит лишь следующее: «Показалось нам мало — еще начали распивать бутылку ... Дальше вроде бы задремал и вдруг почувствовал, что кто-то крепко держит меня пальцами за шею. Стал обороняться ... Когда пришел в себя, отец лежал рядом мертвый». Со стороны нервной системы — четкая органическая симптоматика. Выражены симптомы склероза сосудов головного мозга, повышено артериальное давление.

Мнения экспертов разошлись. Одни, подчеркивая внезапность, кратковременность психоза, клинику сумеречного помрачения сознания, соматическую отягощенность, считали, что действия К. были совершены в состоянии патологического опьянения. Другие эксперты не придавали основного значения нервно-психической и соматической неполноценности и злоупотреблению алкоголем (особенно в последнее время). Кратковременные психотические эпизоды в прошлом, поведение испытуемого в момент совершения поступка (состояние опьянения), неполная амнезия и некоторые другие признаки привели их к заключению о совершении преступных действий в состоянии простого алкогольного опьянения.

Повторная судебно-психиатрическая экспертиза пришла к заключению, что «К. во время совершения убийства находился в состоянии временного болезненного расстройства психической деятельности в форме сумеречного помрачения сознания, спровоцированного массивной алкогольной интоксикацией».

Таким образом, при первой экспертизе дифференцировали «простое алкогольное опьянение» и «патологическое опьянение». Оба эти диагностические направления оказались неверными, хотя данных как для первого, так и для второго мнения имелось как будто бы достаточно. Однако, направив свое клиническое мышление по этим двум путям, обе группы экспертов не приняли во внимание особенностей преморбидного состояния испытуемого, что привело не только к противоречивым, но вообще к неверным заключениям (об этапах развития психоза судить весьма трудно ввиду недостаточности анамнестических и объективных сведений в деле).

Примерно такая же пестрая клиническая картина, скудные анамнестические указания и сведения из материалов судебных дел были и в остальных наших наблюдениях (за исключением одного, см. ниже). Поэтому мы считаем возможным предположить, что возникшие психозы по своему происхождению являются не чисто алкогольными, т.е. не подходят под рубрику «патологического опьянения». Вероятно, правильнее было квалифицировать их как кратковременные нарушения сознания у больных с травматической, гипертонической и другими болезнями, спровоцированные приемом алкоголя, сыгравшего роль пускового фактора. Подобное допущение не противоречит интересам как суда, так и испытуемого, так как факт психоза, а следовательно, невменяемости в отношении инкриминируемых деяний будет установлен.

Что касается истинно патологического опьянения, этого своеобразного психотического синдрома, то оно встречается в практике чрезвычайно редко. Об этом свидетельствует статистика, охватывающая большой материал (по данным Института судебной психиатрии им. В.П. Сербского, около 0,3% к числу всех судебно-психиатрических экспертиз). К диагностике патологического опьянения следует подходить очень осторожно, определяя этот синдром лишь при наличии достаточного количества свойственных классической картине признаков. В нашей практике подобный случай за последние 15 лет имел место лишь однажды.

Б., 23 лет, воспитывался в тяжелых условиях. В течение 3 лет окончил два класса начальной школы, читает и пишет с 'трудом. Всегда был слабым, «робким и тихим». Проработав некоторое время кочегаром, уволился, так как «плохо себя чувствовал-— тяжело работать было». О своем детстве помнит лишь, что переболел «болезнью мозга». Водку не пил (пробовал в течение жизни «раз или два», в очень малых дозах). Со стороны нервной системы — признаки перенесенной в прошлом нейроинфекции.

Однажды вечером выпил в компании два стакана браги. Что было дальше, не помнит, «проснулся уже в отделении милиции». Из материалов судебного дела известно, что Б. в течение примерно получаса совершал нелепые действия (зашел в квартиру незнакомых людей, снял пальто, пиджак, бросил их на пол, громко кричал: «Тетя, там немцы», ударил женщину по лицу, выбил несколько оконных стекол и т. п.).

Заключение комиссии: общественно опасные действия совершены Б. в состоянии кратковременного нарушения психической деятельности — патологического опьянения.

В данном случае оснований для диагноза патологического опьянения было достаточно — определенная преморбидная неполноценность, преимущественно нервно-психическая, данный психоз первый в жизни, доза алкоголя сравнительно невелика, в прошлом — интактность к спиртным напиткам. Психоз начался внезапно, длился несколько минут и закончился профузным сном, по окончании психоза — полная амнезия. Клиническая картина нервно-психического расстройства: бредовые идеи, резкий страх, поведение соответствует патологическим переживаниям, с элементами нелепости.

Выводы

1. Массивная нервно-психическая и соматическая преморбидная неполноценность испытуемых, совершивших общественно опасные действия вслед за приемом спиртных напитков, не может служить основанием для диагностирования патологического опьянения, клиническая картина которого является в достаточной степени очерченной.
2. Более строгий подход к диагностике патологического опьянения поможет уменьшить число повторных экспертиз, назначаемых вследствие расхождения мнения экспертов.
3. При преподавании судебной психиатрии и судебной медицины юристам следует указывать на необходимость тщательного и своевременного описания поведения и высказываний лиц, совершающих после употребления алкоголя общественно опасные действия, прибегая к специальному расспросу их.

¹ Рожнов В.Е. К вопросу о клинике патологического опъянения. — В кн.: Проблемы судебной психиатрии. Труды Института судебной психиатрии им. проф. В.П. Сербского. Вып. XII. М., 1962, с. 8—24.

² Качаев А.К. К вопросу о возможности перехода простого алкогольного опьянения в патологическое опьянение. — В кн.: Проблемы судебной психиатрии. Труды Института судебной психиатрии им. проф. В.П. Сербского. Вып. XII. М., 1962, с. 40—45.