О значении эндокринных отклонений при судебномедицинской экспертизе возраста

При осуществлении практикуемой в настоящее время комплексной экспертизы возраста иногда недооценивают или неправильно трактуют данные рентгенологического исследования костной системы в случаях, когда имеющиеся эндокринные нарушения не являются внешне чрезмерно выраженными.

Проводя экспертизу возраста в Московской городской судебномедицинской амбулатории в течение последних 10 лет, мы наблюдали у некоторых обследуемых в различной мере выраженное несоответствие видимого биологического возраста с паспортным.

Сопоставив результаты наших экспертиз с уточненным следственными организациями возрастом, мы убедились, что судебномедицинский эксперт может встретиться с признаками, соответствующими значительно более старшему или младшему, чем в действительности, возрастному периоду. Мы имеем в виду вариабильность общеизвестных внешних признаков, например роста, веса, развития вторичных половых признаков, оволосения, развития наружных половых органов, общего облика (подкожножирового слоя лица, туловища). Ниже мы остановимся на некоторых формах эндокринопатий, наблюдавшихся нами при экспертизах возраста. По нашему мнению, это может послужить предупреждению ошибок.

При экспертизе возраста (в особенности до 20—25 лет) из внимания эксперта не должно выпадать значение эндокринной системы, как регулятора роста и процессов дифференцирования скелета. При эндокринных расстройствах может возникать отставание роста, что ведет к сохранению инфантильных пропорций (гипотиреоз, болезнь Дауна). Поэтому при нарушениях роста необходимо сопоставление возрастных показателей роста с процессами окостенения скелета.

Рентгенологически определяемый «костный» возраст нередко не соответствует паспортным данным и в большей мере, чем паспортный, раскрывает физиологическое состояние организма. «Это заслуживает должного внимания в клинике, особенно при динамических наблюдениях а также в судебномедицинской экспертизе» (Д.Г. Рохлин, БМЭ, 1959)" Замедленный темп окостенения наблюдается при понижении деятельности щитовидной и вилочковой желез, передней доли гипофиза,, половых желез. Характерным является высокий рост таких субъектов. Оволосение на подбородке, в подмышечных областях и на лобке отсутствует. У мальчиков высокий голос, половой член уменьшен (до 2—3 см), мошонка недоразвита, яички сравнительно небольшие; у девочек — отсутствие менструаций, молочные железы не развиваются, наружные и внутренние половые органы инфантильные. У некоторых детей отмечается избыточное ожирение в области молочных желез, живота; наблюдается снижение интеллекта.

Рис. 1. Гр-н М. Гипогенитализм.

Рис. 2. Рентгенограмма левой кисти гр-на М.

Рентгенологически прослеживаются открытые эпифизарные линии костей, замедленный темп окостенения эпифизарных швов (чем и объясняется высокий рост). Телосложение мальчиков напоминает женское.

Мы располагаем данными определения возраста гр-на М. (рис. 1, 2). Документов, удостоверяющих возраст, он не предъявил. Сказал, что ему 15 лет.

Объективно: рост 152 см, окружность грудной клетки 83 см, зубов 31. Общий облик евнухоидного типа: оволосение на лице, подмышечных областях и на лобке отсутствует. Некоторая избыточность подкожножирового слоя лица и передней поверхности грудной клетки. Мелкие единичные морщинки на лбу, за ушной раковиной, а также на шее. Все морщины средней глубины. Наружные половые органы недоразвиты, имеют детский вид: половой член длиной 2 см, яички в-мошонке малого размера (1X1 ^см каждое).

Данные рентгенографического исследования. В области эпифизов коротких трубчатых костей кисти и эпифизов лучевой и локтевой костей идет процесс синостозирования. Синостоз I пястной кости еще не завершен. Сесамовидная кость в области первого пястно-фалангового сустава отчетливо проецируется. Грибовидные разрастания в области ногтевых фаланг. Фаза открытых синостозов в области эпифизов средних фаланг (см. рис. 2). Апофиз с телом пяточной кости синостозиро-ван не на всем протяжении. В костях коленного сустава — фаза начинающегося синостозирования. Аналогичная картина в дистальных отделах большеберцовой и малоберцовой костей.

Приведенное наблюдение иллюстрирует задержку темпа окостенения.

Рис. 3. Гр-ка Л. Гипертиреоз. Прерывание беременности на V месяце.

Рис. 4. Рентгенограмма правой кисти гр-ки Л.

В данном случае был определен возраст «свыше 20 лет» с учетом внешних данных (рост, стертость зубов, наличие морщин и т. д.), заключения эндокринолога и, безусловно, рентгенологического исследования различных отделов скелета. Здесь нельзя было ограничиться лишь рентгенографией кисти и дистального отдела предплечья, так как это привело бы к заключению о костном возрасте в 16—17 лет.

Ускоренный темп окостенения наблюдается при гиперфункции щитовидной железы, половых желез, коры надпочечника. Сюда же относится адипозо-генитальная дистрофия. Последняя характеризуется отложением жировой клетчатки в области грудных желез, живота, ягодиц и бедер. Ожирение обычно начинается в возрасте 7—10 лет. Постепенно усиливаясь, у мальчиков оно идет по женскому типу. Характерно недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков: оволосение в подмышечных областях и на лобке отсутствует или едва выражено, отмечается недоразвитие половых органов: у мальчиков — малые размеры полового члена, отсутствие в мошонке одного или обоих яичек; у девочек— не развиваются молочные железы, запаздывает появление менструаций. Психика обычно не страдает.

Приводимое ниже наблюдение касается подростка Ш. Документов он не предъявил. Позднее на основании свидетельства о рождении выяснилось, что к моменту обследования Ш. был в возрасте 14 лет.

Объективно: рост 158 см, окружность грудной клетки 117 см, зубов 28. На лице оволосение отсутствует, общий облик детский, единичные волоски в подмышечных областях и на лобке. Чрезмерно развит подкожножировой слой во всех областях тела. Развитие наружных половых органов ближе к детскому.

Данные рентгенографического исследования. Синостозирование закончено полностью в области эпифизов коротких трубчатых костей кисти, в завершающей фазе в лучевой и локтевой костях (соответствует 19—20 годам). Синостоз заканчивается в костях коленного сустава. В костях стопы процесс синостозирования закончен (соответствует возрасту свыше 16 лет). Костный возраст подростка Ш. определяется в 19—20 лет. По заключению эндокринолога и психоневролога Ш. страдает адипозо-генитальной дистрофией.

Как было сказано выше, ускоренный темп окостенения скелета наблюдается при гиперфункции щитовидной железы.

Мы наблюдали у Л14 лет (рис. 3), сочетание гипертиреоза с беременностью. Беременность была искусственно прервана на V месяце. По сведениям амбулаторной карты Л. страдает гипертиреозом I степени.

Объективно: рост 160 см, окружность грудной клетки 82 см, зубов 28. Молочные железы шаровидной формы, несколько отвисшие, размером 10X8 см; на них и на животе хорошо выражены рубцы беременности. Интенсивная пигментация околососковых кружков, сосков и белой линии.

Оволосение в подмышечных областях выражено средне, на лобке волосы сбриты. При гинекологическом обследовании — признаки недавнего прерывания беременности.

Данные рентгенографического исследования. Закончившееся синостозирование во всех костях кисти (рис. 4) и стопы. Заканчивается синостоз в локтевой кости, продолжается в лучевой.

Костный возраст был определен в 18—19 лет.

Выводы

1. Эндокринные отклонения различной этиологии значительно влияют на формирование признаков, учитываемых судебномедицинскими экспертами при определении возраста. При экспертной оценке этих влияний следует прежде всего иметь в виду гипогенитализм, адипозо-генитальную дистрофию, гипертиреоз.
2. При гипогенитализме, когда имеется замедленный темп окостенения, ошибка при экспертизе возраста в сторону его занижения может достичь 10 лет.
3. При адипозо-генитальной дистрофии и гипертиреозе (равно как и беременности, осложненной гипертиреозом), когда наблюдается ускоренный темп окостенения, ошибка при экспертизе возраста в сторону его завышения может быть 4—5 лет.
4. При проведении экспертизы возраста, даже тогда, когда она проводится комплексно (с учетом данных рентгенографии), судебномедицинским экспертам необходимо шире пользоваться консультативной помощью эндокринологов и психоневрологов.