Чистая масса предсердий — дополнительный критерий гипертонии малого круга

Трудности диагностики гипертонии малого круга (ГМК) кровообращения при секционном исследовании приводят к тому, что причина смерти ошибочно трактуется как сердечно-сосудистая недостаточность, что неверно с позиций анализа танатогенеза и ведет к искажению статистики.

Под ГМК понимают состояние, при котором давление в легочной артерии превышает 15—30 мм рт. ст. (Goodwin, 1958). Иногда оно может достигать 180—200 мм рт. ст. и превышать давление в большом круге кровообращения (В.В. Парин и Ф. 3. Меерсон, 1960).

Различают прекапиллярную, капиллярную и посткапиллярную формы ГМК (Halmagyi, 1957). Прекапиллярная форма обусловлена повышенным сопротивлением артериол и мелких артерий вследствие функционального гипертонуса или органического сужения их просвета. Капиллярная гипертония возникает при кровенаполнении капилляров, превышающем нормальное более чем в 3 раза (В.В. Парин и Ф. 3. Меерсон), и зависит, помимо кровенаполнения, от соотношения посткапил-лярного и прекапиллярного давления. Посткапиллярная гипертония обусловлена повышением тонуса венул и вен и давления в левом предсердии.

По мнению И.К. Есиповой, в прозекторской практике целесообразно различать пре-, посткапиллярную и смешанную формы ГМК. К пре-капиллярной гипертонии условно можно отнести и капиллярную, так как последняя сопровождается изменением кровенаполнения и тонуса артериол и мелких артерий.

Прекапиллярную ГМК чаще всего вызывают заболевания легких, сопровождающиеся эмфиземой и, следовательно, нарастанием сопротивления кровотоку (хронический панбронхит, бронхиолит, пневмокониозы, хронический гематогенный туберкулез легких и др.), а также заболевания, сопровождающиеся эмболией ветвей легочной артерии. Посткапиллярная гипертония обусловливается ревматическим пороком

сердца, органическими и функциональными поражениями левого желудочка, приводящими к переполнению левого предсердия, и сужением легочных вен, что наблюдается при гипертонической болезни, постинфарктном кардиосклерозе и других заболеваниях, сопровождающихся левожелудочковой недостаточностью. Смешанная форма ГМК встречается при сочетании заболеваний, вызывающих пре- и посткапиллярную гипертонию.

Все формы ГМК характеризуются гипертрофией правого желудочка сердца, расширением и атеросклерозом крупных ветвей легочной артерии, а также патологией мелких сосудов легких, характерной для каждого вида ГМК (Г.И. Ильин, 1956; Н. К- Есипова, 1961, 1962; Л.Л. Капуллер, 1963; Wideroe, 1911; Berblinger, 1947, и др.).

ГМК у секционного стола можно определить в основном по массе желудочков сердца и по изменениям в легочной артерии. Вопрос об использовании массы предсердий для диагностики в литературе освещен недостаточно. Muller (1883) представил показатели массы предсердий для различных возрастных групп. Однако за прошедшие 90 лет произошли демографические сдвиги, изменились характер питания, физическое развитие людей и т. д., что не могло не отразиться на массе предсердий, А.А. Фальк, 1901, Breining, 1968, и др. изучали вопрос о массе предсердий в норме и при патологии. Но эти исследования были проведены на выборочном материале, ограниченном по числу, возрасту и полу.

Таблица 1

Показатели массы предсердий (в г) у практически здоровых лиц с 16 лет (M±m)

В ходе настоящей работы мы поставили задачи: определить нормальные показатели массы предсердий у практически здоровых лиц и изучить зависимость массы предсердий при различных видах ГМК от стадии компенсации или декомпенсации, от возраста и нозологии.

Исследовали 514 трупов. Насильственная смерть имела место в 260 случаях, ненасильственная — в 254, из них ишемическая болезнь сердца (ИБС) на фоне атеросклероза зарегистрирована у 46, ИБС в сочетании с гипертонической болезнью — у 42, нефрит — у 4, ревматические пороки сердца — у 9, хронические неспецифические заболевания легких (ХНЗЛ) — у 24, ХНЗЛ в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями — у 77, прочие заболевания — у 52 ¹, большинство исследований касалось мужчин (344).

Сердце взвешивали раздельно по методу Muller—Berblinger. После вскрытия перикарда сердце поднимали за верхушку и отсекали от всех сосудов. Это необходимо делать очень осторожно, чтобы не повредить стенки предсердий. Предсердия отделяли от желудочков по атриовентрикулярной борозде. Правое предсердие отделяли от левого на задней поверхности по валику вдоль заднего края овального углубления межпредсердной перегородки; на верхней и передней поверхности сердца — несколько кнутри от верхней полой вены по линии разделения обоих предсердий. Стенки предсердий тонкие, и граница между ними определяется довольно четко на ощупь и в проходящем свете.

Результаты исследования

Из всего исследуемого материала было выделено 90 практически здоровых лиц, не имевших признаков сердечной и легочной патологии. В табл. 1 даны средние показатели массы предсердий (раздельное взвешивание) у взрослых практически здоровых лиц (начиная с 16 лет) в зависимости от пола.

В 197 наблюдениях (39,1%) были обнаружены признаки ГМК (гипертрофия правого желудочка, заболевания, вызывающие различные виды ГМК, макро- и микроскопические изменения сосудов легких, положительная водяная проба Фингерланда — Шикла и т. д.). В 38 наблюдениях имела место прекапиллярная форма гипертонии, в 83 — посткапиллярная и в 76 — смешанная форма ГМК.

Таблица 2

Масса предсердий (в г) при различных формах ГМК (M±m)

Таблица 3

Показатели массы предсердий (в г) при различных формах ГМК в стадии декомпенсации (M±m)

В табл. 2 представлены показатели массы правого и левого предсердий при этих формах ГМК.

Из табл. 2 видно, что при всех формах ГМК имеется не только гипертрофия обоих предсердий, но и определяется четкая закономерность: наибольшая гипертрофия правого предсердия (26,9 г) наблюдается при прекапиллярной гипертонии; предсердный индекс в этих случаях больше 1,0 (1,13). Наибольшая гипертрофия левого предсердия (27,6—27,9 г) отмечается при смешанной и посткапиллярной гипертонии; предсердный индекс в этих случаях меньше 1,0 (0,97—0,98). Эта закономерность наиболее демонстративна при ГМК в стадии декомпенсации (табл. 3).

Таким образом, резкая гипертрофия правого предсердия (30,5 г) и повышение предсердного индекса (до 1,26) отмечаются при прекапиллярной гипертонии; в случаях посткапиллярной гипертонии, напротив, наблюдаются гипертрофия левого предсердия (30,9 г) и уменьшение предсердного индекса (до 0,92).

Мы изучили зависимость массы предсердий от заболеваний, вызывающих ГМК. При прекапиллярной гипертонии эту зависимость выявить не удалось, так как во всех случаях имело место сочетание различных заболеваний легких (хронический бронхит и эмфизема легких,, хронический бронхит и пневмосклероз и т. д.). При смешанной ГМК масса правого и левого предсердий зависит от того, какое заболевание преобладает в клинической картине (при преобладании заболеваний легких гипертрофируется больше правое предсердие, при преобладании заболеваний левого сердца — левое). При посткапиллярной гипертонии довольно четко определяется зависимость массы предсердий от заболеваний, вызывающих гипертонию (табл. 4).

Таблица 4

Показатели массы предсердий (в г) при посткапиллярной гипертонии в зависимости от нозологической формы (M±m)

ИБС на фоне общего атеросклероза

Из табл. 4 видно, что предсердия при гипертонической болезни гипертрофируются сильнее, чем при атеросклерозе, причем особенно гипертрофируется левое предсердие. Предсердный индекс в случаях гипертонической болезни равен 0,80—0,83, при атеросклерозе — 0,95—0,99. Наибольшая гипертрофия предсердий отмечается при ревматических комбинированных пороках двухстворчатого клапана.

Обращает на себя внимание тот факт, что в стадии декоменсации при всех заболеваниях, вызывающих посткапиллярную гипертонию., масса предсердий выше, чем в стадии компенсации.

Результаты раздельного взвешивания предсердий, представленные в табл. 5, показывают, что с возрастом масса предсердий увеличивается независимо от вида ГМК.

Таблица 5

Изменение массы предсердий (в г) в случаях ГМК в зависимости от возраста (M±m)

Проведенное исследование показало, что чистую массу предсердий можно использовать как дополнительный критерий для диагностики ГМК кровообращения. Увеличение массы предсердий и изменение предсердного индекса помогают определить не только наличие ГМК, но и ее вид.

Результаты работы позволяют рекомендовать судебно-медицинским экспертам и патологоанатомам использовать методику раздельного взвешивания и определение чистой массы предсердий непосредственно у секционного стола, что может помочь в установлении причины и механизма смерти.