Определение билирубина в ликворе при «легкой» черепно-мозговой травме

При диагностике «легкой» черепно-мозговой травмы приходится сталкиваться как с субъективным характером жалоб и поведения пострадавшего, так и с вынужденным, из-за бедности объективных данных, субъективизмом врача. Эти трудности увеличиваются при позднем обращении или повторной черепно-мозговой травме.

По мере улучшения нейрохирургической помощи возрастает роль специальных методов исследования и в первую очередь диагностических люмбальных пункций с последующим исследованием ликвора. В 15% черепно-мозговой травмы без повреждения костей свода и основания черепа, без клинических симптомов очагового повреждения головного мозга, с легкими общемозговыми симптомами имеют место суб-арахноидальные кровоизлияния (И.М. Иргер, 1962). Основная часть эритроцитов быстро всасывается в неизмененном виде через паутинную оболочку обратно в ток крови (Н.А. Майорова, 1965). Более длительно сохраняется в ликворе продукт распада гемоглобина — билирубин. При субарахноидальных кровоизлияниях для контроля за санацией ликвора предложено определение билирубина в ликворе методом Ендрашика (Г.П. Бургман и Т.Н. Лобкова, 1968; Н.И. Вяльцева, 1967; Ю.Б. Гвоздев, 1970; Е.И. Бабиченко и соавт., 1974).

Учитывая, что при «легкой» закрытой черепно-мозговой травме могут быть субарахноидальные геморрагии различной степени выраженности (в том числе и микрогеморрагии per diapedesin), а также возможность попадания билирубина сыворотки крови через неизмененный гематоэнцефалический барьер (Г.П. Бургман, 1969), мы исследовали ликвор на билирубин даже в случаях, когда при микроскопическом исследовании ликвора эритроциты не выявлялись.

Исследовали ликвор на билирубин у 40 больных. У 22 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой билирубин в ликворе обнаружен во всех случаях, что можно было предполагать априорно в связи с наличием примеси свежей крови или ксантохромией жидкости.

Особый интерес представляли больные с «легкой» черепно-мозговой травмой или подозрением на нее. У 18 таких больных клинические данные о наличии травмы мозга или отсутствовали, или были очень неубедительными. При люмбальной пункции, проведенной от 1 до 26 сут после травмы, под нормальным давлением выделялся бесцветный прозрачный ликвор. При микроскопическом исследовании эритроциты в нем не обнаружены. При биохимическом исследовании у 8 больных найден билирубин в количестве от 0,01 до 0,23 мг%. Это исследование (названное нами «ликворный билирубиновый тест») подтверждало, таким образом, факт травмы мозга и наличие внутричерепного кровоизлияния.

Для иллюстрации приводим следующее наблюдение.

Больная Б., 34 лет, поступила в клинику через 3 ч после травмы (была избита мужем). По словам больной, сознания она не теряла. Лечилась по поводу черепно-мозговой травмы 10 лет назад. При поступлении жаловалась на головную боль, тошноту, головокружение. Очаговой неврологической симптоматики, менингеальных симптомов не обнаружено. Пульс 86 в мин, артериальное давление 125/80 ммрт. ст. При осмотре невропатологом на следующий день, кроме слабого симптома Манна— Гуревича, нарушений в неврологическом статусе не было. От лечебно-диагностической пункции отказалась. В последующие дни беспокоила головная боль, головокружение. На 13-й день после травмы больная согласилась на поясничную пункцию. При исследовании получен бесцветный прозрачный ликвор под давлением 150 мм вод. ст. Общий анализ ликвора: бесцветный, прозрачный, белок 0,33%, реакция Панди отрицательная, цитоз — 1 форменный элемент в 1 мм³. При биохимическом исследовании ликвора обнаружен билирубин в количестве 0,23 мг%. Обнаружение билирубина в ликворе почти через 2 нед после травмы позволило расценить ее как закрытую травму черепа с ушибом головного мозга легкой степени с субарахноидальной геморрагией. Проведено консервативное лечение. Перед выпиской сделана контрольная люмбальная пункция — давление и состав ликвора, биохимический анализ его без патологических изменений.

На основании наших наблюдений можно сделать следующие выводы.

1. Исследование ликвора на билирубин уточняет диагностику и судебно-медицинскую экспертизу наличия и степени черепно-мозговой травмы, особенно в поздние сроки обращения пострадавшего. Это исследование нужно проводить, несмотря на отсутствие клинических данных о наличии травмы мозга и при неизмененном макро- и микроскопическом составе ликвора.
2. При направлении больного с подозрением на черепно-мозговую травму на клиническое обследование желательно, чтобы судебно-медицинский эксперт указывал на необходимость исследования ликвора на билирубин.