Сравнительное эпидемиологическое исследование больных шизофренией, совершавших суицидальные попытки и общественно опасные действия

Шизофрения — одна из основных проблем судебной психиатрии. Будучи наиболее распространенным психическим заболеванием с чрезвычайным многообразием клинических проявлений, шизофрения имеет и наибольшее криминальное значение в силу большой частоты общественно опасных действий, совершаемых больными.

По сути каждый больной шизофренией потенциально опасен для себя и окружающих, но степень этой опасности может быть весьма различной и варьировать в течение болезни в широком диапазоне в зависимости от меняющихся особенностей клиники и наличия других факторов. Наш опыт (В.М. Шумаков, 1968, 1975) показывает, что однотипные клинические состояния в зависимости от их соотношения с разнообразными факторами социального и биологического плана могут приобретать различное криминогенное значение. Поэтому представляется оправданным многоплановый подход к изучению этой проблемы с учетом конституционально-биологических и социальных факторов в их взаимосвязи между собой и с особенностями процесса, а также с учетом разнообразных экзогенных воздействий, которые могут опосредованно влиять на клинику и поведение больных. Суицидальные и общественно опасные действия целесообразно изучать одновременно в сравнительном аспекте. Некоторые исследователи рассматривают самоубийства и убийства как единый акт агрессии, различающийся лишь по направленности.

Одним из существенных практических вопросов является определение распространенности опасных действий среди психически больных, в частности, страдающих шизофренией, дифференцированных по полу, возрасту и клиническим особенностям. Эти сведения могут служить научной основой для построения дифференцированной психиатрической помощи, ориентированной на профилактику опасных действий больных. Успешность профилактики опасных действий психически больных ставится в зависимость, в частности, от организационных мероприятий по их учету (Г.В. Морозов, 1963). Имеющиеся в литературе такого рода данные довольно противоречивы. Если в отношении больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия, в последнее время получены на эпидемиологическом материале достаточно подробные сравнительные клинические и социально-демографические характеристики (Н.М. Жариков, 1972;

В.М. Шумаков и соавт., 1973; М.И. Воробьев, 1974; В.М. Шумаков, 1975) и представлен подробный анализ самих опасных действий (В.М. Шумаков, 1975), то в отношении совершавших суицидальные действия или попытки сведений, основанных на эпидемиологическом материале, мы не встретили. Обычно характеристики больных шизофренией, совершавших акты аутоагрессии, даются на основании изучения внутрибольничных контингентов (Я.М. Калашник, 1966; Е.Л. Герман, 1967; Р.Г. Липанов, 1970; А.Л. Руссинов, 1970; Л.А. Маркиc, 1972, и др.). Лишь самые общие сведения в отношении совершавших суицидальные действия психически больных (без дифференциации их по нозологическим формам) приведены в сообщении К.А. Баюкова и

В.В. Фролова (1975), базирующемся на эпидемиологическом материале. В зарубежных исследованиях, как правило, приводятся общие социально-демографические данные о лицах, совершавших аутоагрессивные акты, предпринимаются попытки психологического раскрытия генеза последних, почти не затрагиваются клинические аспекты. Сравнительных характеристик, касающихся одновременно больных шизофренией, совершавших в течение болезни суицидальные и общественно опасные действия, мы в доступной литературе вообще не встретили.

В настоящем сообщении приводятся некоторые сравнительные характеристики больных шизофренией, совершавших за время болезни суицидальные попытки и общественно опасные действия¹. Эти данные получены в результате сплошного изучения совокупности учтенных психиатрическим диспансером больных в популяции одного из районов крупной административной территории и репрезентативных выборочных групп во всех районах этой территории. Исследование проводили сотрудники реабилитационного отделения Института судебной психиатрии им. проф. В.П. Сербского Е.Д. Соколова, С.Б. Шестернева, Р.К. Ряши-това, К.Ф. Ефременко, А.М. Суворова, Л.П. Астахова.

Клиническую дифференциацию больных осуществляли в соответствии с типологией шизофрении, принятой в Институте психиатрии АМН СССР. Для сравнительного анализа больных разделили на группы: 1) совершавших за время болезни только суицидальные попытки; 2) совершавших только общественно опасные действия; 3) совершавших в течение болезни суицидальные попытки и общественно опасные действия.

Общее число совершивших за время болезни разного вида общественно опасные действия, предусмотренные УК РСФСР, в среднем составило 18,7% от всей совокупности учтенных больных шизофренией на территории, где проводилось исследование, из них только половина привлекались к уголовной ответственности и подвергались судебно-психиатрическому освидетельствованию. Следовательно, только эта часть больных была учтена официальной медицинской статистикой (контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больными) в соответствии с действующими методическими указаниями (приложение к Приказу Министерства здравоохранения СССР № 873 от 16/II 1967 г.).

Общественно опасными («антиобщественными» по формулировке методических указаний) действиями считаются те, «...по поводу которых больной помещался на принудительное лечение по приговору суда, а также все нарушения закона, повлекшие за собой судебное разбирательство, если эти действия были совершены после начала психического заболевания». Однако, по нашим данным, после совершения страдающими шизофренией общественно опасных действий, подпадающих под соответствующие статьи УК РСФСР, нередко в связи с официальным подтверждением наличия хронического душевного заболевания таких больных сразу же стационировали в психиатрические больницы в порядке неотложной госпитализации без назначения им по определению суда принудительного лечения, за исключением случаев наиболее тяжких действий (убийства, тяжкие телесные повреждения и др.). Часто многое зависело от отношения к содеянному родственников больных и окружающих их лиц, некоторые из них в силу гуманного отношения к больным стремились скрыть содеянное ими. Такова практика. Подтверждение этого мы встретили и в литературе (В.М. Мусаев, 1974).

Таблица 1

Возраст, в котором начиналась шизофрения (в % от общего числа больных в каждой группе)

Суицидальные попытки, включая тяжелые незавершенные суициды и приближающиеся к демонстративным, совершило 8,4% из числа всех учтенных больных шизофренией в популяции. Суицидальные попытки и общественно опасные действия за время болезни отмечены у 4,3% больных.

Сопоставление характеристик указанных выше групп больных обнаружило существенные различия по рассматриваемым параметрам.

Выявлено статистически достоверное преобладание мужчин (в целом 2:1) среди больных, совершавших общественно опасные действия, в то время как в числе больных с суицидальными попытками превалируют женщины (в целом 2:1). Среди совершивших в течение болезни суицидальные попытки и общественно опасные действия оказалось в 2 раза больше мужчин.

Рассматриваемые группы больных существенно различаются и по возрасту, в котором начиналось заболевание (табл. 1). Совершавшие суицидальные попытки выделяются в целом сравнительно более поздним началом процесса, что в определенной степени связано с преобладанием в этой группе женщин. Для совершавших в течение болезни суицидальные попытки и общественно опасные действия характерно возникновение заболевания в раннем возрасте, особенно в детском, пубертатном и раннем юношеском. Совершавшие только общественно опасные действия по возрасту, в котором начиналось заболевание, занимают промежуточное положение между двумя указанными группами. Наиболее выражены различия в возрасте, в котором начиналась шизофрения, при сравнении удельного веса заболевших после 35 лет: среди них больше больных из числа совершавших суицидальные попытки (25,0%), среди совершавших общественно опасные действия такие больные составляют лишь 16,6%, а в числе совершавших общественно опасные действия и суицидальные попытки — только 4,4%.

Таблица 2

Соотношение удельного веса разных форм и вариантов течения шизофрении в сопоставляемых группах больных (в % от общего числа больных в каждой группе)

Выявленные сравнительные особенности возрастно-половой структуры у рассматриваемых больных имеют основное значение в их соотнесении с другими факторами и в конечном счете в установлении опосредованных отношений, оказывающих влияние на поведение больных. Пол и возраст больных сказываются на их поведении посредством влияния на синдромо- и формообразование шизофрении, ее прогредиентность и иные особенности (все эти взаимодействия пока еще мало изучены), а также через различия в социальной роли мужчин и женщин, в том числе в разные возрастные периоды.

Используя сравнительно-эпидемиологический метод исследования, удалось установить различие клинической картины в рассматриваемых группах больных и выявить закономерные связи (Р<0,001—0,05) между клиническими проявлениями в рамках разных форм шизофрении и частотой совершаемых больными опасных действий, направленных на себя и на окружающих (табл. 2). Отмечена склонность больных приступообразной шизофренией, особенно периодической, преимущественно к актам аутоагрессии, в то время как частота общественно опасных действий, будучи наибольшей при непрерывной шизофрении, неуклонно сокращается с нарастанием фазности в структуре психоза, оказываясь наименьшей при его периодическом течении.

Больные, совершавшие наряду с суицидальными попытками и общественно опасные действия, выделяются значительно более высоким уровнем рецидивности последних, которые сравнительно чаще имели характер физической агрессии. Акты аутоагрессии у этой группы больных тоже отличаются большей повторностью, но имеют преимущественно «парасуицидальный» характер, т. е. их следует отнести скорее к разряду самоповреждений, чем к аутоагрессивным действиям с истинным намерением лишить себя жизни.

С точки зрения прогноза различных по направленности опасных действий (аутоагрессия и направленность этих действий на общество) и степени выраженности этой опасности большее значение имеют не основные, а частные формы течения шизофрении. Состояние и поведение больных в значительной степени определяются особенностями психопатологической структуры, присущими разным клиническим вариантам шизофрении в рамках внешне сходных типов ее течения. Так, наиболее склонны к суицидальным актам, помимо страдающих периодической шизофренией, больные шубообразной шизофренией с течением ее ближе к периодическому, а также с типичным шубообразным, в то время как с параноидным вариантом шубообразной шизофрении связаны преимущественно опасные действия, направленные на общество. Со злокачественным вариантом шубообразной шизофрении связаны только общественно опасные действия. В рамках периодической шизофрении при ее циркулярном течении в депрессивных фазах больные склонны к суицидальным действиям, особенно в состояниях раптуса и депрессии, протекающих с преобладанием идей самообвинения и самоосуждения; для маниакальных фаз характерны общественно опасные действия. Больные параноидной шизофренией как с непрерывным, так и с шубообразным ее течением преимущественно совершают направленные на окружающих лиц опасные действия. Больные вялотекущей шизофренией в целом больше склонны к общественно опасным действиям. Однако в случаях неврозоподобного ее течения в отличие от паранояльного и психопатоподобного обнаруживаются преимущественно суицидальные тенденции и часто совершаются акты аутоагрессии. Это обусловлено большей сохранностью личности таких больных с достаточно выраженным ощущением собственной неполноценности, сосредоточенностью на своих недостатках и переживаниях, преимущественно депрессивными реакциями на стрессовые ситуации.

Больные, совершавшие суицидальные попытки, отличаются от больных с общественно опасными действиями в целом более высоким уровнем образования и занятостью высококвалифицированным трудом, но одновременно среди них больше инвалидов (табл. 3). Для совершавших в течение болезни аутоагрессивные и общественно опасные действия характерен более низкий образовательный уровень (при наличии более высокого удельного веса лиц, прервавших высшее образование) в сочетании со сравнительно более ранним началом заболевания и более молодым возрастом больных ко времени совершения ими опасных действий.

Таблица 3

Уровень социальной адаптации больных ко времени совершения ими суицидальных попыток и общественно опасных действий (в % от общего числа больных в каждой группе)

Таким образом, для определения риска аутоагрессии и общественной опасности при шизофрении совершенно очевидна необходимость оценки целостного статуса больного, рассматриваемого в динамике с учетом социально-демографических особенностей и всей констелляции психопатологических расстройств, представляющих не только сумму синдромов, а их сложное взаимодействие, определяющее состояние, клинический прогноз и во многом поведение больного.

¹ Случаи завершенных суицидов мы не учитывали, их изучение требует иных методических подходов.