О дифференцировании шизофренических и реактивных депрессий у лиц с последствиями черепно-мозговой травмы

Точное определение нозологической сущности психических расстройств является основой их правильной судебно-психиатрической оценки, адекватного выбора мер медицинского характера, успеха последующих реадаптационных и организационных мероприятий. Вследствие этого вопросы диагностики реактивных психозов — патологии, определяющей специфику судебно-психиатрической клиники, — всегда находились в центре внимания судебных психиатров. Особую практическую важность имеет разработка разграничительных критериев между экзогенно (психогенно, органически) видоизмененной шизофренией /и психогениями с атипичным эндоформным течением, возникающими на патологической почве. По данным литературы (А.Н. Бунеев, 1947), наиболее частым видом отягощения преморбида таких больных являются последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ), а самой распространенной формой психогений — реактивные депрессии (Н.И. Фелинская, 1968; И.Н. Боброва, 1971). В связи с этим представлялось актуальным специальное изучение особенностей дифференцирования реактивных и шизофренических депрессивных состояний у лиц с последствиями ЧМТ, что и составило задачу настоящего исследования.

Работа основана на сравнительном ретроспективном изучении 25 случаев шизофрении на травматической почве с преобладанием в клинической картине депрессивных расстройств, ранее неправильно диагностированных как реактивные психозы, и 60 катамнестически верифицированных реактивных депрессий у лиц с последствиями ЧМТ с внешне сходной синдромальной картиной. Анализируемые диагностические группы существенно не различались по полу (все мужчины) и возрасту (преобладали лица до 40 лет). Эндогенную группу составили наблюдения с психогенной манифестацией приступообразно-прогредиентной шизофрении (15 человек) и манифестным обострением инициальных проявлений непрерывно текущего вялого (2 человека) или умеренно-прогредиентного (8 человек) шизофренического процесса. В 8 случаях речь шла о депрессивно-параноидной, в 14 — о различных вариантах депрессивно-ступорозной, в 3 — о депрессивно-истерической структуре ведущих процессуальных синдромов.

Различия, обнаруженные при ретроспективном сравнении изученных шизофренических и реактивных депрессивных состояний, касались особенностей их развития, структуры и дальнейшей динамики.

Начальные стадии развивающихся депрессивно-параноидных состояний особенно сложны для разграничения. Психогения явственно -звучит в высказываниях больных, депрессивный аффект носит внешне мотивированный характер, связан в своих колебаниях с изменениями ситуации. По нашим наблюдениям, наиболее ранним признаком шизофрении является сочетание депрессии с замкнутостью, малой доступностью, недоверчивостью, отгороженностью. Сообщая в общих чертах о содержании своих переживаний, больные уклонялись от обсуждения их подробностей, плакали, не объясняя причин, иногда внезапно безмотивно раздражались, пытались уйти. В отличие от истинных психогений психотерапевтическая беседа обычно не приносила заметных положительных результатов. Обращали на себя внимание отсутствие аффективного резонанса в процессе разговора, невыраженность астенического фона и типичных для больных с реактивными психозами жалоб на усталость, слабость, утомляемость.

На более отдаленных этапах течения психотического состояния обнаруживались признаки ослабления связи психопатологической симптоматики с психотравмирующей ситуацией, появлялись спонтанные колебания депрессивного аффекта, выражающиеся то в аутохтонном уменьшении тоскливости и подавленности с выступающими на передний план вялостью, апатичностью, то в немотивированном, беспричинном нарастании тревоги, ажитации, напряженности.

На высоте развития психоза не наступало характерной для психогений стабилизации депрессивно-параноидного синдрома. Продолжалось дальнейшее его усложнение за счет генерализации явлений деперсонализации, появления иллюзорных расстройств (симптом Капгра), разнообразных фрагментарных психических автоматизмов, причем наряду с насильственностью психических актов определялось их отчуждение. Отмечалось расширение бредовой симптоматики, которое как бы протекало в двух планах. С одной стороны, усиливались интерпретативные персекуторные расстройства, а с другой — возникали ипохондрические идеи. В отличие от ипохондрических нарушений в структуре психогенного состояния, формирующихся в начале становления синдрома и тесно связанных с появлением на фоне заострения церебральной астении соматовегетативных, алгических и сенестопатоподобных ощущений, ипохондрический бред при шизофрении развивался на отдаленных этапах течения психотического состояния, не обнаруживал зависимости от признаков декомпенсации травматической патологии, как правило, имел нелепый, нередко нигилистический характер. Так, один наш больной заявлял врачам, что от лекарств у него «сгнили все внутренности и в животе образовалась пустота», другой — что у него «полностью высох и съежился мозг».

Обычно с появлением ипохондрического бреда отчетливее выступали эмоционально-волевые процессуальные расстройства в виде постоянной злобности, эмоциональной парадоксальности; депрессия принимала все более стертый редуцированный характер, сменялась монотонной апатичностью или однообразной тревогой. Одновременно заметнее становились непоследовательность, расплывчатость мышления больных, элементы символики в их суждениях. На этом этапе течения шизофрении ее диагностика обычно уже не представляла значительных трудностей.

Существенно меньше разграничительных критериев обнаруживалось при сравнении психогенных и процессуальных депрессивно-ступорозных состояний. Сложность их дифференцирования неоднократно отмечалась в литературе (Д.Р. Лунц, 1938; Г.В. Морозов, 1968; К.Л. Иммерман, 1969; С.В. Герасимов, 1969).

Г.В. Морозов (1968, 1974) при разграничении психогенных и процессуальных ступоров основное значение придает клиническим признакам, отражающим процессуальную природу страдания: наличию симптомов прогредиентности перед развитием ступорозного состояния, чередованию моторной заторможенности с кататоническим возбуждением, нарастанию явлений эмоциональной вялости.

Необходимость учета особенностей начала, клинической структуры и динамики ступорозных депрессивных состояний для надежного определения их нозологической принадлежности обосновывается в диссертациях К.Л. Иммерман (1969) и С.В. Герасимова (1969).

Наши наблюдения свидетельствуют о преобладании среди диагностически неправильно квалифицированных депрессивно-ступорозных состояний случаев с галлюцинаторно-параноидным содержанием (8 случаев из 14). Количество диагностических ошибок в этой подгруппе в 1,5 раза превышает число катамнестически подтвержденных реактивных психозов (6 человек). В связи с этим мы считаем необходимым подчеркнуть, что отмеченная структура ступора — наличие на депрессивно-заторможенном фоне галлюцинаторно-параноидных включений — прежде всего должна насторожить клиницистов в отношении диагноза шизофрении и окончательный вывод о реактивном психозе может быть сделан лишь после полного исключения предположения о процессе.

Во всех 8 рассматриваемых случаях речь шла об обострении умеренно-прогредиентной непрерывно текущей (параноидной) шизофрении. Как показал ретроспективный анализ, инициальные признаки заболевания появлялись за 1—2—3 года до привлечения больных к уголовной ответственности и выражались грубо психопатоподобными формами поведения, неврозоподобными расстройствами и транзиторной отрывочной галлюцинаторно-параноидной симптоматикой. Поэтому еще раз следует обратить внимание экспертов на то, что тщательный сбор и анализ анамнестических данных (преимущественно объективных) является одним из основных моментов правильной нозологической квалификации рассмотренных депрессивно-ступорозных состояний.

Следует иметь в виду, что развитие кататонических проявлений на ранних этапах умеренно-прогредиентного шизофренического процесса ряд авторов (А.Н. Молохов и В.М. Михлин, 1969; В.М. Михлин, 1970) связывают с наличием органической неполноценности головного мозга. Вследствие этого аргумент о нетипичности такого стереотипа развития для параноидной шизофрении здесь не может иметь существенного значения.

Некоторые особенности шизофрении выявлялись при рассмотрении структуры и динамики анализируемой подгруппы депрессивных ступоров. Обращала на себя внимание своеобразная лабильность симптоматики. В противоположность однозначным изменениям (ослаблению или усилению) заторможенности при истинно психогенных состояниях, в процессуальных случаях этим колебаниям была свойственна парциальность и аутохтонность. Заторможенность и мутизм у больных шизофренией вдруг неожиданно ненадолго прерывались. Больные совершали некоторые целесообразные действия, иногда говорили несколько фраз персоналу, а затем вновь возвращались к прежнему статусу. Наблюдалось как бы своеобразное мерцание синдрома, причем отдельные его компоненты то выступали на передний план, то сглаживались.

У 3 больных состояние заторможенности перемежалось кратковременными психомоторными разрядами. В отличие от истерического возбуждения, являющегося предвестником выхода из ступора и характеризующегося демонстративностью, налетом патетики, апелляцией к окружающим, эти разряды предшествовали утяжелению состояния (нарастанию обездвиженности, углублению заторможенности), отличались импульсивностью, нелепостью поведения, агрессивностью, иногда признаками вербигераций и стереотипий.

Более надежные дифференциально-диагностические признаки заболевания проявлялись в период выхода из депрессивно-ступорозного состояния. У больных шизофренией не наблюдалось одновременного сглаживания психопатологических нарушений, как при реактивном психозе, а происходило «расслоение» сложного синдрома. При этом на фоне ослабления депрессивной психомоторной заторможенности более ясно определялись специфические особенности процессуальных продуктивных и негативных расстройств.

Еще меньше разграничительных критериев можно отметить в отношении «чистых» депрессивно-ступорозных синдромов (3 человека). Процессуальным случаям было свойственно несоответствие тяжести ступорозного статуса сравнительно хорошему соматическому состоянию больных и наличие нетипичных для психогений аутохтонных полярных колебаний аффекта и психомоторики на отдаленных этапах течения болезни. Так, один такой больной с депрессивным ступором, по данным катамнестического обследования в период принудительного лечения, временами без внешнего повода оживлялся, становился повышенно говорливым, несколько возбужденным, стремился к участию в трудовых процессах, однако затем вновь ложился в постель, делался подавленным, отказывался от бесед с врачом, высказывал суицидальные мысли.

Как и в предыдущем депрессивно-ступорозном варианте, важную роль в правильной квалификации состояния играл анализ объективных анамнестических данных. Например, у вышеупомянутого больного перед криминалом отмечалось развитие замкнутости, недоверчивости, немотивированной ревности, импульсивности — однажды, разбирая с коллегами рационализаторское предложение, он неожиданно для всех выпрыгнул из окна второго этажа.

В остальных 3 случаях депрессивно-ступорозные синдромы у больных шизофренией включали в свою структуру истерическую симптоматику. Особенностями этих состояний была диссоциированность психопатологических проявлений. Это выражалось как в перемежающемся характере самой психомоторной заторможенности, глубина которой обнаруживала спонтанные изменения, так и в сочетании малосопоставимых признаков, которые в структуре истинно психогенного синдрома обычно исключают друг друга или нехарактерны. Так, в статусе одного из 3 названных больных эмбриональная поза сосуществовала с сохранностью формального контакта, вместе с тем при введении амитал-кофеиновой смеси он отказывался от беседы, объяснялся жестами.

Дифференциально-диагностическое значение имело и отклонение динамики психопатологических проявлений от типичного стереотипа развития реактивной депрессии с хаотической сменой депрессивно-ступорозных, псевдодементных, кататимных галлюцинаторных, пуэрильных. и других истерических симптомов. На более отдаленных этапах течения заметнее делались особенности эмоциональной сферы больных с отсутствием типичного для истинных психогенных состояний живого напряженного аффекта.

Истерическая псевдодементная симптоматика отмечалась еще у 3 больных со своевременно нераспознанной шизофренической депрессией. В этих случаях структура манифестских состояний напоминала депрессивно-истерическую.

Процессуальное своеобразие названных состояний заключалось в мерцающем, перемежающемся характере развития истерических включений на фоне монотонной подавленности со сменой псевдодементного поведения вспышками злобного возбуждения, во время которого проскальзывали отдельные персекуторные высказывания, что не свойственно больным с истинной истерической депрессией, а также больным с подлинным депрессивным вариантом псевдодеменции, развившемся на фоне остаточных явлений перенесенной ЧМТ.

Следует подчеркнуть, что диагностическая ценность большинства из перечисленных разграничительных критериев относительна. Часто лишь выявление комплекса признаков, отражающих стереотип развития шизофренического процесса и характерную структуру депрессивных состояний в его рамках, делает диагностику шизофрении надежной. Вместе с тем обнаружение хотя бы некоторых рассмотренных в настоящей статье атипичных особенностей реактивных депрессий у лиц с последствиями ЧМТ должно нацеливать экспертов на исключение прежде всего именно шизофренического процесса.