Об особенностях течения травм нижних конечностей у детей в судебномедицинском отношении

Судебномедицинское заключение о тяжести повреждений у детей эксперты основывают на специальных критериях, изложенных в «Правилах определения тяжести телесных повреждений». Однако в этих критериях не отражены различия в течении и исходе травм у детей и взрослых, связанные с особенностями детского организма.

Если заживление ран мягких тканей у взрослых и детей протекает в общем однородно, то течение и исходы переломов костей существенно различны. В этом отношении имеют значение особенности строения костно-суставного аппарата у детей, препятствующие возникновению повреждений и создающие условия для образования особых форм травм, не встречающихся у взрослых (надломов, поднадкостничных переломов, эпифизеолизов).

В детском возрасте переломы костей занимают первое место среди остальных повреждений, переломы же костей конечностей составляют , 74, 3% (Н. Г. Дамье). Переломы костей нижних конечностей наблюдаются в 16% случаев по отношению ко всему количеству переломов верхних и нижних конечностей.

Судебномедицинская оценка тяжести повреждений проводится с обязательным учетом течения и исхода травмы. Отсюда возникает необходимость в соответствующем литературном справочном обобщении, которое мы и приводим ниже.

Среди повреждений нижних конечностей переломы бедренной кости встречаются в 28% случаев (Н. Г. Рославлева), причем особенно часто в возрасте до 10 лет (Т. П. Завьялова). В большинстве случаев такие переломы локализуются в средней трети диафиза (Н. А. Аветян и М. Г. Микаелян; М. Г. Бояринова; Э. Я. Дубров). Переломы же шейки бедренной кости, как указывает А. А. Иванов, у детей встречаются исключительно редко. Для их образования необходимо приложение значительной силы. Это можно объяснить особенностями строения шейки бедренной кости в детском возрасте:     эластичностью костной ткани и толстым слоем эпифизарного хряща, что в значительной мере ослабляет силу удара. Н. А. Быченко считает, что локализация переломов бедренной кости тесно связана с возрастом ребенка: в младшем возрасте чаще наблюдаются переломы нижней трети диафиза, позднее — в области средней трети.

Переломы у детей чаще бывают косые и спиральные, обычно со смещением отломков (Ф. Э. Эльяшберг и А. В. Зенченко). Как правило, уже на 15-й день на уровне перелома отсутствует болевой синдром и патологическая подвижность (Т. П. Завьялова), а средний срок стационарного лечения составляет 40 дней (Ф. Э. Эльяшберг и А. В. Зенченко).

Значительное место среди повреждений нижних конечностей занимают травмы области коленного сустава, сопровождающиеся гемартрозом.

На первом месте среди повреждений нижних конечностей стоят переломы костей голени (53, 4% — Н. Г. Рославлева). Чаще они локализуются в средней и нижней трети диафиза. В детском возрасте преобладают переломы большеберцовой кости. На втором месте стоят переломы обеих костей. Переломы же малоберцовой кости встречаются очень редко (Ли Чжэн). Клиническая картина при переломах костей голени складывается из тех же симптомов, что и у взрослых, но при надломах и поднадкостничных переломах они могут быть невыраженными. В ряде случаев возможно даже сохранение активных движений в конечности, что имеет отдельное экспертное значение. Функция конечности при переломах большеберцовой кости у детей восстанавливается приблизительно через 85 дней, при переломах обеих костей — через 113 дней (Н. А. Шагуров).

Переломы костей стопы в детском возрасте встречаются редко (чаще в возрасте от 10 до 13 лет), причем около половины их приходится на плюсневые кости (Н. Г. Рославлева).

Пропорциональное увеличение возраста пострадавших и числа повреждений

Возраст пострадавшего (в годах)	Число повреждений
	абс.	%
До 3	18	12, 3
4—7	34	23, 3
8—10	33	22, 6
11—14	61	41, 8

В практике судебномедицинских экспертов довольно часто возникает необходимость квалификации тяжести переломов костей нижних конечностей у детей. В первой части работы мы решили изучить течение острого периода травм нижних конечностей, тем более что, как показал анализ актов судебномедицинских освидетельствований детей, эксперты проводят эти освидетельствования и дают заключение о тяжести травмы во время пребывания пострадавшего в стационаре, не дожидаясь результатов и исходов лечения.

Проанализировано 147 случаев повреждений нижних конечностей у детей (115 историй болезней и 32 собственных наблюдения, проведенных в больнице).

Из 147 случаев повреждения нижних конечностей переломы костей голени отмечены в 50 случаях (34, 2%), бедренной кости — в 48    (32, 9%), повреждения коленного сустава — в 43 (29, 5%), стопы — в 5 (2%), голеностопного сустава — в 2 (1, 4%).

Около ²/з всех пострадавших составили мальчики.

Если возраст пострадавших сопоставить с числом повреждении, можно отметить их пропорциональное увеличение (см. таблицу).

Переломы бедренной кости встретились у 48 человек (32, 9%), причем в возрасте до 3 лет — у 16, 4 — 7 лет — у 13, 8—10 лет — у 12, 11 —14 лет — у 7.

Все переломы бедренной кости локализовались в ее диафизарной части, причем только у 3 человек они обнаружены в верхней трети,

у остальных — в средней и на границе между средней и нижней третью. Все переломы бедренной кости сопровождались выраженной клинической картиной. В большинстве случаев это были косые и спиральные и только в 6 случаях поперечные переломы. Как обычно, переломы костей сопровождались той или иной степенью повреждения окружающих мягких костей, особенно при оскольчатых переломах и значительном смещении отломков. На развивающееся местное асептическое воспаление организм отвечал общей реакцией:     повышением температуры

p>(иногда до 38°), увеличением числа лейкоцитов, ускорением РОЭ. Интенсивность этих проявлений зависела от индивидуальных особенностей организма, однако можно было отметить некоторую закономерность: чем тяжелее травма, тем сильнее они были выражены. Болевая реакция у детей, особенно в младшей возрастной группе, выражена слабее и быстрее проходит. Это можно объяснить тем, что после иммобилизации поврежденной конечности поток импульсов быстро прекращается и болевые ощущения ослабевают, тем более что дети легче приспосабливаются к вынужденному положению конечности. Переломы бедренной кости лечили во всех случаях методом вытяжения: в возрасте до 3 лет — липкопластырным вытяжением по Шеде, в более старшем возрасте — скелетным вытяжением. Снимали вытяжение в среднем через 21 день, когда пальпаторно и рентгенологически на уровне перелома хорошо определялась выраженная костная мозоль. Через 4—5 дней после снятия вытяжения больные уже самостоятельно могли поднимать вытянутую ногу. Срок госпитализации больных в возрасте до 3 лет составил 19 дней, от 4 до 10 лет — 29 дней, старше 11 лет — 32 дня.

Среди повреждений коленного сустава основное число составили травмы, сопровождающиеся гемартрозом (в 35 случаях из 43), которые чаще наблюдаются у детей старше 9 лет. Клинически гемартрозы сопровождались выраженным отеком области коленного сустава, значительной болезненностью при пальпации и движениях. Лечение заключалось в пункции и отсасывании крови из полости сустава и последующем наложении гипсовой лонгеты с круглой баранкой на область надколенника.

Для ускорения рассасывания кровоизлияния со 2—3-го дня применяли токи УВЧ. Больных выписывали уже после прекращения реактивных явлений при частично восстановившихся движениях в среднем через 2—2,5 недели, но еще с наложенной гипсовой лонгетой.

Переломы костей голени заняли первое место среди всех повреждений нижних конечностей (50 случаев, или 34, 2%). Чаще наблюдались переломы большеберцовой кости (27), затем — переломы обеих костей (21). Переломы малоберцовой кости нам не встретились. Переломы костей голени локализовались преимущественно в области средней и нижней трети диафизов, при этом чаще они были косыми и спиральными. Эпифизеолизы верхнего конца большеберцовой кости нам не встретились. Редкость такого вида повреждений объясняется тем, что суставная сумка коленного сустава прикрепляется ниже эпифизарного хряща и тем самым дополнительно укрепляет этот отдел. Нужно отметить, что дети легче переносят переломы костей голени, чем бедра.

В большинстве случаев при поступлении больных с переломами костей голени отмечено удовлетворительное состояние. Лечение диафизарных переломов во всех случаях было консервативным: закрытая репозиция отломков и наложение гипсовой лонгеты. При отсутствии смещения отломков больных выписывали в среднем через 4—7 дней, а при смещении и переломах обеих костей срок госпитализации увеличивали до 25—30 дней. В детском возрасте сравнительно часто наблюдаются эпифизеолизы дистальных концов костей голени. Так, из 50 случаев перелома костей голени таковые нам встретились в 3 случаях. При этих видах перелома необходима тщательная репозиция, так как иначе при дальнейшем росте костей возможно развитие деформаций. Для лечения применяли закрытую репозицию и гипсовую лонгету. Больных выписывали на 15—20-й день.

Повреждения голеностопного сустава и стопы, часто встречающиеся в амбулаторной практике, в стационаре наблюдаются довольно редко. Мы имели возможность анализировать только 5 таких повреждений. В 2 случаях был вывих голеностопного сустава. Произведено вправление вывихов и наложена гипсовая лонгета. Один больной выписан на 20-й, другой — на 49-й день. Движения в суставах при выписке восстановились не полностью. Повреждения стопы отмечены в 3 случаях: в одном — резаная рана подошвенной поверхности стопы, в 2 — переломы плюсневых костей. В первом случае провели хирургическую обработку раны. Осложнений при заживлении не было. При переломах лечение заключалось в закрытой репозиции и наложении гипсовой лонгеты. Больных выписали в удовлетворительном состоянии на 14-й день.

Вопрос о ближайших последствиях и отдаленных результатах травм нижних конечностей подлежит дальнейшему решению.

Выводы

1. Переломы костей нижних конечностей у детей протекают клинически относительно легче, чем у взрослых. Об этом говорит тот факт, что у взрослых такие переломы требуют стационарного лечения в 100% случаев, у детей — в 60—80%.
2. Хотя переломы бедренной кости сами по себе являются тяжелыми, все же дети в среднем через 3—4 дня чувствуют себя хорошо и не предъявляют никаких жалоб. Средний срок госпитализации в зависимости от возраста колеблется от 19 до 32 дней.
3. Гемартрозы коленного сустава у взрослых встречаются редко, тогда как в детском возрасте (особенно после 9 лет) они наблюдаются довольно часто. В первые дни лечения они болезненны, но через 4—5 дней при достаточной иммобилизации болевые ощущения полностью проходят. Острый период в большинстве случаев протекает без осложнений. Срок стационарного лечения 2—2,5 недели. Движения в суставе при выписке восстанавливаются, но не полностью.
4. Переломы костей голени занимают первое место среди переломов костей нижних конечностей и переносятся детьми легче, чем переломы бедренной кости. Средний срок пребывания в стационаре при смещении отломков 25—30 дней.
5. Повреждения голеностопного сустава и стопы в детском возрасте в стационаре встречаются довольно редко. Осложнений в остром периоде этих повреждений не наблюдалось. Срок стационарного лечения 2—2,5 недели.
6. Знание особенностей течения травмы нижних конечностей у детей необходимо для правильной оценки тяжести повреждений.