Результаты катамнестического обследования больных шизофренией, совершивших общественно опасные действия

Среди душевнобольных, совершающих правонарушения, больные шизофренией составляют наибольший процент.

Больных шизофренией, совершивших правонарушения, как правило, признают невменяемыми и направляют в различные психиатрические учреждения на принудительное лечение, реже — на лечение на общих основаниях или под наблюдение районного психиатра. С улучшением состояния с них обычно снимают принудительное лечение и они направляются под наблюдение районного психиатра. Выписываются больные на попечение родственников или самостоятельно (по данным Я.М. Калашника, самостоятельно выписывается до 30% больных).

Однако многие больные совершают повторные общественно опасные действия. Так, в Центральном институте судебной психиатрии им. В.П. Сербского за 1952—1958 гг. подавляющее большинство повторно поступивших были больные шизофренией и, в частности, параноидной ее формой (Г.В. Морозов, А.С. Киселев, В.А. Мелик-Мкртычян, Я.Е. Свириновский, Б.В. Шостакович).

Это указывает на важность разработки мер профилактики повторных правонарушений у больных шизофренией.

В настоящей статье освещены результаты катамнестического обследования таких больных, проходивших экспертизу в Центральном научно-исследовательском институте судебной психиатрии им. В.П. Сербского за ряд лет. Из них нами выявлено в жизни, включая находившихся в психиатрических больницах, 133 больных и в архивах психоневрологических диспансеров найдены истории 7 умерших больных. Ко времени обследования в домашних условиях находилось 102 больных (из них у одного диагноз шизофрении был отвергнут, что совпадало с диагнозом психоневрологического диспансера), в больницах — 31.

Сравнительно длительный срок катамнестического наблюдения (10—14 лет) позволил нам в какой-то мере оценить особенности клиники заболевания, а также эффективность лечения и других мер, помогавших больным адаптироваться в жизни. Наряду с этим мы стремились уточнить обстоятельства, способствовавшие «криминальному поведению» больных.

Из числа обследованных больных, находившихся в домашних условиях, было 75 мужчин и 26 женщин. Преобладающий возраст 35— 55 лет, длительность заболевания 11—30 лет. Параноидная форма шизофрении отмечена у 48 человек, вяло текущая — у 25, рекуррентная — у 16, простая — у 9, прочие — у 3 (систематику проводили с учетом динамического принципа по А.В. Снежневскому). Среди больных параноидной формой шизофрении преобладали больные с непрерывным течением процесса, в том числе 7з больных с течением, близким к вяло текущей шизофрении. Более чем у половины больных с вяло текущей формой оно было психопатоподобным. С рекуррентным течением преобладали больные с кататоноонероидными приступами. Из 31 больного, находившегося ко времени обследования в различных психиатрических больницах (от нескольких месяцев, до 12 лет), в частности и на принудительном лечении, у 21 была параноидная шизофрения.

В преморбиде у 89% больных (у всех мужчин и 50% женщин) отмечены психопатические черты характера, невротические проявления, интеллектуальное недоразвитие. У 69% больных (преобладали мужчины) имелись различные экзогенные вредности (преимущественно травмы головы, малярия, воспалительные заболевания центральной нервной системы), в том числе у 8% они были комбинированными. У 13% больных непосредственно вслед за экзогенными вредностями выявились психотические расстройства.

К моменту обследования 47% больных находились в состоянии ремиссии (параноидные, психопатоподобные, вяло-апатические, тимопатические, астенические), у 34% больных было вялое течение шизофрении с преобладанием психопатоподобной симптоматики, у остальных — галлюцинаторно-параноидные расстройства.

Среди обследованных 49% систематически злоупотребляли алкоголем (у 36% алкоголизм возник в процессе заболевания); алкоголизм преобладал среди больных с рекуррентным течением и простой формой. Однако мы не встречали синдрома «похмелья» и особого влечения к алкоголю, запои имели место только у 2 больных. Не было также и привыкания к барбитуратам, хотя последние часто назначали больным. Несмотря на большое число больных, злоупотреблявших алкоголем, ни в стационарах, ни в диспансерах противоалкогольное лечение не проводили (только 2 больных лечились антабусом амбулаторно). Вместе с тем отсутствие стойкого привыкания к алкоголю у больных шизофренией дает основание надеяться на хороший терапевтический эффект.

Профессиональное приспособление больных было несколько лучше в сопоставлении с общими показателями трудоспособности при шизофрении (Н.М. Жариков). Но, как правило, больные испытывали большие трудности в общесоциальной адаптации (в общении с близкими и окружающими их людьми) вследствие преобладания психопагоподобных проявлений и склонности к злоупотреблению алкоголем. С этим связано также и 85, 7% повторных правонарушений.

После экспертизы в Институте им. В.П. Сербского ко времени настоящего обследования повторные правонарушения совершило 38% больных (около 2/6 мужчин и более 1/3 женщин). Всего с повторными правонарушениями, включая правонарушения, совершенные до экспертизы и ко времени экспертизы, было 50% больных. Обращает внимание, что после экспертизы число повторных правонарушений, совершенных в состоянии опьянения, увеличилось в 2 раза в связи с тем, что число больных, злоупотреблявших алкоголем, ко времени обследования увеличилось на 1/3. Отмечается корреляция между числом правонарушений и распространением алкоголизма среди больных с соответствующими вариантами течения заболевания, а также среди женщин.

Тяжкие криминальные действия (убийства, покушения на убийства, тяжкие телесные повреждения) составляют 8, 6% общего числа правонарушений и лишь 3,1% числа повторных правонарушений. Их совершали главным образом больные параноидной шизофренией. Наиболее значительную группу составили хулиганские действия, больше половины которых было совершено в состоянии опьянения (²/з всех повторных правонарушений). Наибольшее число (2/3) повторных

правонарушений, совершенных после экспертизы, приходится на первые 7 лет. Это можно объяснить ослаблением как психопатологической симптоматики, так и актуальности для больных их бредовых переживаний и аффективной активности. У большинства из них выравнивается и психопатоподобное поведение, сокращается употребление алкоголя, улучшается адаптация в жизни. Систематическое медикаментозное лечение в диспансерах и улучшение бытовых условий, как правило, влекли за собой прекращение повторных правонарушений.

В группе больных, допустивших повторные правонарушения, в сравнении со средними показателями всех обследованных больных, находившихся в домашних условиях, преобладала вяло текущая, простая и периодическая Шизофрения; все больные были более молодого возраста и с меньшей длительностью заболевания. У 2/3 из них имелась конфликтная ситуация в быту. Работавших было несколько больше: около половины работали без снижения квалификации, но у многих трудоспособность была неустойчивой, они часто меняли места работы. Таким образом, у больных этой группы не обнаружено грубых психических нарушений и значительного профессионального снижения. У этих больных обращает на себя внимание крайне высокий процент наследственной отягощенности и патологического преморбида по сравнению со всем контингентом обследованных больных. Отягощенность психическими заболеваниями имелась у 84% больных, в том числе шизофренией у 44, 7%. У всех больных, за исключением 2, отмечена патология в преморбиде (преобладали случаи интеллектуального недоразвития). В анамнезе у 80% больных отмечались экзогенные вредности (у 1/3 комбинированные). До обращения к психиатру многие больные злоупотребляли алкоголем. Около половины больных в детстве находились в неблагоприятных условиях (19% всех внебольничных больных). До обращения к психиатрам 23% больных совершили криминальные действия и отбыли наказание.

После экспертизы в разное время стационировано на принудительное лечение 86% больных, на лечение на общих основаниях 62%, причем последние лечились, как правило, активнее. Активные методы терапии при лечении на общих основаниях применяли в 46, 5% случаев (преимущественно нейролептики), на принудительном лечении — в 28, 9% (преимущественно инсулин, сульфозин). В группе больных, совершивших повторные правонарушения, в сопоставлении с показателями всех обследованных больных активные методы терапии при лечении на общих основаниях применяли в 41, 7% случаев и при принудительном лечении — в 12, 3%. Вследствие невыраженности клинических проявлений относительно упорядоченного поведения в условиях психиатрического стационара больным вяло текущей и простой формой шизофрении иногда проводили активную терапию. Большинство повторных правонарушений, обусловленных психопатоподобным поведением, совершалось больными с указанными вариантами течения шизофрении.

На учете психоневрологических диспансеров находилось 96% больных (58% редко обращались в диспансеры, 49% лечились амбулаторно, в том числе 29% психофармакологическими препаратами). Лечение проводили эпизодически, в зависимости от активности самих больных или их родственников; нейролептики обычно назначали на ночь. Более или менее регулярно внебольничную поддерживающую терапию начали проводить в последние годы в единичных случаях. У некоторых больных, часто стационировавшихся в связи с обострением процесса, после начала систематического лечения в диспансерах, улучшения бытовых условий стабилизировалось состояние, позволявшее им удерживаться в домашних условиях. При сопоставлении групп больных, посещавших и не посещавших диспансеры, на последнюю падает подавляющее большинство повторных правонарушений, большинство стационирований, в том числе и частых стационирований на общих основаниях. Из числа больных с повторными правонарушениями Уз редко обращалась в диспансеры (1—2 посещения в год и реже, из них 7з не наблюдалась на дому), среди них отмечена наибольшая частота повторных правонарушений и алкоголизм (у 3/4).

Своевременность правильной диагностики имеет важное значение для решения многих практических вопросов. Вместе с тем, как показывает ретроспективный анализ, у 8% больных, у которых в психиатрических лечебных учреждениях был установлен диагноз шизофрении, различные судебнопсихиатрические комиссии до экспертизы в Институте им. В.П. Сербского этот диагноз не подтверждали. У 19% больных в разное время после экспертизы диагноз шизофрении без достаточных оснований отвергался (в стационарах у 13%, в диспансерах у 6%). Ошибочная диагностика влекла за собой преждевременное прекращение принудительного лечения и выписки больных, а также снижение активного внимания к ним со стороны диспансеров, следствием чего явились многие повторные правонарушения этих больных. Из 11 % больных, совершивших криминальные действия и отбывших наказание до обращения к психиатрам, часть совершила преступления в начальной стадии заболевания (в основном больные параноидной и простой формой шизофрении в юношеском и подростковом возрасте). У 18% больных криминальные действия послужили причиной первого направления к психиатрам в связи с возникшим сомнением в их психической полноценности, а также психотическими расстройствами, возникшими в период следствия и в местах заключения.

Диагностические трудности определялись объективными причинами, касались главным образом начальных проявлений вяло текущей и параноидной форм шизофрении. Одним из важных условий к преодолению этих трудностей является клиническая оценка больного и особенностей его заболевания в аспекте динамического развития этих форм шизофрении.

В заключение следует отметить полиморфизм клинических проявлений и преобладание психопатоподобной симптоматики и стертых форм у наблюдаемых больных. Это можно объяснить наличием у подавляющего большинства больных, особенно совершивших повторные правонарушения, различных экзогенных вредностей в преморбиде и в процессе заболевания, в том числе массивной хронической алкоголизацией.

Освобождение от наказания за уголовные деяния, вынужденное длительное пребывание в условиях психиатрического стационара, которое в большинстве фактически сводилось к изоляции больных в отделениях для хроников, — все это при наличии вяло текущего процесса и пассивности их поведения могло способствовать психопатизации больных, которые в основном в последующем и совершали повторные правонарушения. Вместе с тем повторные правонарушения обусловлены также недостаточно активным внебольничным наблюдением и лечением больных, совершавших опасные действия.

Существующая система организации психиатрической помощи в СССР обеспечивает необходимые предпосылки для систематического глубокого анализа причин и условий, порождающих правонарушения больных шизофренией, и организации эффективной профилактики повторных правонарушений. В этом плане желательно официально регламентировать систему преемственности душевнобольных, совершивших правонарушения, как между психиатрическими больницами, больницами и психиатрическими диспансерами, так и между диспансерами с введением карточек строго персонального учета. Мы считаем оправданным выделение в районных психоневрологических диспансерах врачей, ответственных за наблюдение над такими больными; это улучшит как социальную помощь, так и качество внебольничного лечения.

Нам представляется целесообразной также организация профилактических осмотров контингентов подростков с неустойчивым поведением, психопатическими чертами характера в целях раннего выявления больных шизофренией и своевременного активного лечения их (обследование можно проводить силами существующей психо-неврологической сети, а выявление — путем контакта с организованными коллективами и отделами милиции, где есть учет правонарушителей).

Необходимо разработать и ввести единую систему наблюдения душевнобольных с общественно опасными действиями, учета состава их правонарушений. Обработка и анализ показателей такого учета послужат основой для разработки эффективных мер профилактики правонарушений.