О судебно-медицинской оценке базальных кровоизлияний в связи с черепно-мозговой травмой во время бытового конфликта

Смертельные исходы после боксерских ударов кулаком без перчатки в нижнюю челюсть описаны А.Д. Адриановым. Сообщений о смертельном исходе после удара, нанесенного кулаком боксера без перчатки в теменно-затылочную область и нетренированным человеком в челюсть, мы не нашли. Подобные случаи встретились в нашей практике. Приводим краткое описание их.

Гр-н Т. (боксер I разряда в тяжелом весе среди юношей) и гр-н К., будучи в нетрезвом состоянии, избивали семнадцатилетнего А. Боксер левой рукой сзади держал А. за ворот, а К. нанес подростку один несильный удар кулаком в живот, на что потерпевший крикнул: «За что? ». В этот момент его сзади очень сильно ударил кулаком правой руки гр-н Т. Удар пришелся сверху вниз в теменно-затылочную область, после чего пострадавший без звука «обмяк», его медленно опустили на землю и больше не били. Приехавший через несколько минут врач скорой помощи констатировал смерть. Как установлено позднее, до настоящего происшествия пострадавший был здоров, вел активный образ жизни, занимался спортом. При судебно-медицинском исследовании наружных телесных повреждений на трупе не обнаружено. Кости черепа и шейный отдел позвоночника целы. Мягкие покровы головы без повреждений. Твердая мозговая оболочка слегка напряжена, крови под ней нет, мягкая мозговая оболочка на всем протяжении, особенно на основании мозга (мосто-мозжечковый угол) и в области извилин, пропитана кровью, в области же свода крови меньше. В желудочках головного мозга обнаружены в небольшом количестве жидкая кровь и рыхлые свертки. Сосуды основания мозга без видимых изменений. Головной мозг на разрезах бледный, умеренно влажный, с небольшим количеством капель крови, расплывающихся по поверхности разреза. В стволовой части немного точечных кровоизлияний. Придаточные пазухи чистые. Каких-либо повреждений брюшной стенки не выявлено.

Смертельный исход вследствие удара кулаком в нижнюю челюсть наблюдается от удара, нанесенного не только боксером, но и человеком, не обладающим тренировкой, что видно из следующего примера.

Тяжелоатлету К., 28 лет, когда он сидел на скамье, нанесли удар снизу вверх кулаком левой руки в нижнюю челюсть, после чего он «повалился» на бок, захрипел и через 3—5 мин. умер. Ударивший его человек среднего физического развития, боксом не занимался.

При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружены изменения, почти аналогичные отмеченным выше. Приводим некоторые из них. У правого угла нижней челюсти имелся кровоподтек диаметром 1,5 см. Мягкая мозговая оболочка на большом протяжении и преимущественно в области основания черепа обильно пропитана кровью. В желудочках мозга немного жидкой темной крови, а в полости IV желудочка, кроме жидкой крови, имелся небольшой рыхлый темно-красный сгусток. Кости черепа и зубы целы. От содержимого желудка ощущался запах алкоголя. Гистологическим исследованием во всех кусочках мозга на всем протяжении установлено обильное пропитывание мягкой мозговой оболочки кровью. В веществе головного мозга на фоне умеренного полнокровия единичные небольшие очажки диапедезного кровоизлияния, в том числе и в области центральных ядер. На этом фоне резкий, преимущественно периваскулярный, отек.

На основании предварительных сведений и данных судебно-медицинского исследования трупов и гистологического исследования головного мозга (молодой возраст, хорошее общее состояние здоровья, активное поведение перед смертью, отсутствие стремительного падения тела, наружных повреждений), а также учитывая морфологические и микроскопические изменения в головном мозгу и картину острой смерти, мы исключили какие-либо патологические изменения в головном мозгу, его оболочках и в организме в целом, а также травму каким-либо другим тупым предметом как причину смерти. В обоих случаях в заключении мы отметили, что смерть является насильственной и последовала от травматического кровоизлияния в мягкую мозговую оболочку и желудочки головного мозга. Описанные повреждения могли быть получены при указанных выше обстоятельствах. Суд полностью согласился с этими заключениями.

В описанном случае удара в нижнюю челюсть, как и в сообщении А.Д. Адрианова, имел место тяжелый ушиб головного мозга; переломы челюсти и зубов отсутствовали. Наряду с обширным субарахноидальным кровоизлиянием в ткани головного мозга очаги кровоизлияний различались лишь микроскопически. Отличительной чертой здесь является быстрое наступление смерти.

Смертельный исход при ударе кулаком в челюсть, нанесенном нетренированным человеком, по-видимому, можно объяснить тем, что головной мозг в силу своего строения и локализации чувствителен и к удару небольшой силы, а отсутствие амортизирующего удар откидывания головы приводит к тяжелым нервно-сосудистым расстройствам.

Удар боксера кулаком без перчатки в теменно-затылочную область и его результат (обширное базальное кровоизлияние с наличием точечных кровоизлияний в ткани стволовой части мозга, различаемых макроскопически, острая смерть) стоят в прямой причинной связи и вполне объясняются обстоятельствами, имевшими место при их нанесении (фиксированное положение головы, противоудар), и тем, что травматические изменения локализовались в области расположения жизненно важных центров.

По материалам Иркутского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, Субарахноидальные кровоизлияния, нередко встречающиеся у лиц молодого возраста, в тем числе и базальные, при отсутствии значительных повреждений головы и очагов контузии головного мозга трудно отличить от самопроизвольных только на основании данных вскрытия трупа.

По нашему мнению, данное сообщение представляет интерес и в том отношении, что внутричерепное кровоизлияние бесспорно травматического происхождения, возникающее во время бытового конфликта, особенно при отсутствии предварительных сведений и всестороннего исследования, могло быть ошибочно принято за самопроизвольное, развившееся на почве болезненных изменений сосудов.