К вопросу о вменяемости-невменяемости при психопатиях

Проблема вменяемости — невменяемости при психопатиях до настоящего времени имеет ряд спорных и неясных сторон. Это неизбежно приводит к ошибкам в экспертных выводах. При этом следует учесть, что в повседневной практической работе эксперту-психиатру часто приходится отвечать на вопрос судебно-следственных органов о вменяемости психопатических личностей.

Клинические симптомы психопатий весьма динамичны в своей интенсивности, но все же сформировавшаяся психопатическая структура характера обычно отличается постоянством (с учетом возможной динамики), тотальностью (в отличие от парциальных нарушений при неврозах), типичным для данной формы психопатии сочетанием симптомов. Советская психиатрия рассматривает психопатии как понятие клиническое, имеющее определенное место в психиатрической нозологии. Такому клиническому подходу к психопатиям противостоят взгляды многих зарубежных психиатров, считающих психопатии понятием не столько медицинским, сколько социально-этическим.

Крупный западногерманский психиатр К. Шнейдер рассматривает психопатии не как болезненное состояние, а как «аномальные варианты психического бытия» и, исходя из этого, предлагает всех психопатов считать вменяемыми, «если нет комбинации с высокой степенью слабоумия или помрачением сознания». Почти то же в свое время высказывал В.А. Внуков.

Однако имеется и противоположная точка зрения, заключающаяся в том, что при доказанной психопатии нет полноценной регуляции своего поведения, нет так называемой «свободы выбора» при совершении того или иного поступка и поэтому таких лиц, как правило, следует считать невменяемыми. Эти взгляды в прошлом высказывали П.И. Ковалевский и др. Современные американские авторы В. МакКорд и Дж. Мак-Корд, отмечая, что «границы выбора» при совершении действий у психопатов весьма сужены, а наказание безэффективно, предлагают этих лиц не наказывать, а лечить в специальных «лечебных трибуналах». Такую же позицию занимают Клекли и некоторые другие авторы.

Еще более широкое распространение за рубежом получил принцип «уменьшенной вменяемости», т. е. применение к психопатическим личностям смягченных санкций ввиду имеющихся у них аффективно-волевых нарушений, которые ослабляют самоконтроль и регуляцию поведения. По данным швейцарского автора Моора, 80% лиц, проходивших экспертизу с диагнозом «психопатии», были признаны уменьшенно вменяемыми, 11%—невменяемыми и только 9%—вменяемыми.

Принципиальные установки советской судебной психиатрии по вопросу о вменяемости при психопатиях проделали известную эволюцию и в настоящее время являются достаточно определенными. Однако многие вопросы этой сложной проблемы, как отмечалось, все еще не разрешены, а по отдельным из них высказываются противоречивые суждения.

В начале 20-х годов в Институте им. В.П. Сербского число невменяемых среди лиц, страдающих психопатией, доходило до 70—80%. Особенно это касалось тех случаев, когда устанавливалась как бы прямая зависимость между типом характерологической аномалии и видом криминала (если возбудимый совершал хулиганские действия, неустойчивый — хищения, истерический обвинялся в подлогах и обмане и т. д. ).

Время показало всю неоправданность такого широкого признания психопатических лиц невменяемыми. Теоретически эти установки имели в своей основе неоломброзианские положения о биологически обусловленной тенденции психопатических личностей к совершению характерных для каждого типа психопатии преступных действий. Практически же широкая экскульпация этих лиц приводила к тому, что у них появлялась убежденность в своей безнаказанности, бравада своей психической неполноценностью, а как следствие этого — сознательный рецидивизм. К этому следует добавить, что направленные на принудительное лечение психопаты не удерживались в психиатрических учреждениях, срывали больничный режим, терроризировали персонал и остальных больных. Все эти моменты еще в начале 30-х годов отметили И.Н. Введенский, А.Н. Бунеев и др.

С достаточной определенностью было доказано, что подавляющее большинство психопатических личностей в силу отсутствия существенных нарушений познавательного процесса может вполне адекватно осознавать происходящее, предвидеть последствия своих поступков и при желании корригировать их. Следовательно, большинство из них хорошо понимает требования закона и может их соблюдать. Система уголовного наказания в сочетании с воспитательными мероприятиями дала достаточный эффект в профилактике повторных преступных действий со стороны психопатических личностей.

Концепция уменьшенной вменяемости является неприемлемой для советской судебной психиатрии не только потому, что этого понятия нет в советском законодательстве, но и потому, - что признание уменьшение вменяемыми может привести к тем же последствиям, как и признание невменяемыми. Опыт показывает, что относительно нередко психопатические личности по вполне сознательным мотивам или из-за распущенности совершают крайне опасные для общества криминальные действия; уменьшенные санкции в таких случаях ничем не оправданы. При выборе санкции суд, исходя из всех обстоятельств дела и характеристики личности, может, конечно, принять во внимание отмеченные экспертом психопатические особенности характера, однако сам эксперт, основываясь на данных науки, не может с определенностью утверждать, что наказание должно быть существенно смягчено из-за болезненного состояния преступника.

Отмеченное выше не исключает установленного в психиатрии положения о том, что у известного числа психопатических личностей имеются столь выраженные нарушения психической деятельности, что они временно или длительно не могут полноценно отдавать отчет в своих действиях и руководить ими (имеет место юридический критерий невменяемости согласно ст. 11 Основ уголовного законодательства).

Интересно, что еще в 1886 г. В.М. Бехтерев достаточно определенно указывал, что имеются тяжелые и легкие психопатии, причем при тяжелых психопатиях иногда «не может быть свободного проявления воли» и поэтому эти лица, «так же как и душевнобольные», являются невменяемыми¹.

Как показывает практика Института им. В.П. Сербского, число невменяемых среди психопатических личностей не является стабильным, однако из анализа цифровых данных видно, что экскульпация при психопатиях не может считаться явлением крайне редким, исключительным. Так, по стационару Института им. В.П. Сербского число невменяемых среди лиц с диагнозом «психопатии» в 1958 г. составляло 12, 6%, в 1959 г. — 17, 2%, в 1960 г. —10, 1%, в 1961 г. —15, 7% и в 1962 г. — 20, 8%.

При анализе этих данных следует иметь в виду, возможно, случайный характер столь высокого процента невменяемости в 1962 г. и то обстоятельство, что эти цифры отражают практику нашего стационара, куда направляют больных с наиболее выраженными и сложными случаями психопатий, обычно после предварительно проведенной амбулаторной, а иногда и стационарной экспертизы в других экспертных учреждениях, где, естественно, более легкие случаи сразу же решаются как вменяемые. При всем этом, на наш взгляд, в последние годы имеется некоторая тенденция к увеличению процента невменяемых среди психопатических личностей. Эта тенденция отнюдь не свидетельствует об изменении принципиальных установок советской судебной психиатрии относительно вменяемости психопатов. Увеличение числа невменяемых среди этих лиц, с нашей точки зрения, объясняется рядом моментов, из которых основными являются: а) более строгий подход к диагнозу «психопатии» (к психопатиям значительно реже, чем раньше, относят явления аффективной неустойчивости, отдельные характерологические особенности, социально обусловленные неправильности поведения и др. ); б) более широкое включение в группу психопатий лиц с выраженными уродствами характера, тяжелым невротическим развитием, своеобразием поведения и интересов, эксцентричностью поступков и т. п., которых нередко не всегда обоснованно относили к группе вяло текущих, неврозоподобных, «мягких» и других малосимптомных форм шизофрении (этим отнюдь не утверждается, что такие формы шизофрении не существуют); в) отнесение к психопатическим реакциям некоторых кратковременных болезненных состояний, которые раньше иногда рассматривались в группе так называемых «исключительных состояний» (острые депрессивные реакции, острые астенические реакции, паранояльные реакции и др.).

Увеличение числа невменяемых в группе психопатий в Институте им. В.П. Сербского вызывает возражение некоторых психиатров, которые видят в этом неоправданный «отход» от «жесткой линии» при определении вменяемости психопатических личностей. С нашей точки зрения, это увеличение отражает закономерный рост наших знаний в области симптоматологии, динамики и дифференциальной диагностики психопатий.

Если основания для признания большинства психопатических личностей вменяемыми достаточно установлены, то сложнее обстоит дело с клиническими критериями невменяемости этих больных. В отдельных статьях и учебниках по судебной психиатрии имеются лишь весьма общие и немногочисленные сведения по этому вопросу. Обычно в качестве оснований для установления факта невменяемости упоминаются «выраженная уродливость характера», «неадекватность реакций», «некорригируемость влечений» и т. д. Эти критерии, как правило, не имеют по существу клинического содержания; некоторые из них являются не столько клиническими, сколько психологическими и поэтому весьма субъективными.

Интересно, что взгляд на то, какие психопатические личности обычно признаются невменяемыми, также претерпел известную эволюцию: если, по данным И.Н. Введенского, в 1932—1933 гг. чаще всего признавались невменяемыми возбудимые, истерические и неустойчивые психопаты, то, по нашим данным, невменяемость устанавливается чаще в группе паранояльных, далее идет группа астенических и, наконец, группа дистимических; невменяемость у возбудимых, истерических и неустойчивых психопатов устанавливали исключительно редко, так как за прошедшие годы с достаточной определенностью было выяснено, что при внешне выразительных аффективных реакциях и несколько ослабленной волевой регуляции познавательная деятельность у этих лиц нарушена в меньшей степени, чем при других психопатиях, и к тому же элемент самопопустительства и бравады играет в их поведенческих реакциях особенно важную роль.

Конкретные клинические основания для признания психопатической личности невменяемой могут иметь временный или более постоянный характер.

Изучение динамики психопатий, начатое П.Б. Ганнушкиным и продолженное другими советскими психиатрами, показало, что при наличии относительно стабильной и тотальной психопатической структуры характера у этих лиц возможны различные временные болезненные эпизоды, обусловленные чаще патогенными воздействиями на психопатическую личность различных внешних вредных влияний либо соматобиологических сдвигов в организме (пубертатный период, инволюция и т. д.). Тяжесть психических нарушений в период таких временных болезненных состояний может быть настолько значительной, что правонарушение, совершенное в это время, не может быть вменено больному. К таким временным болезненным состояниям у психопатических личностей могут быть отнесены прежде всего состояния декомпенсации и эпизодические психотические состояния.

Под декомпенсацией у психопатов мы понимаем кратковременные и более длительные болезненные состояния, при которых типичные для данной личности аффективно-волевые аномалии становятся особенно интенсивными, трудно корригируемыми или вообще не корригируемыми, существенно влияющими на течение мыслительных процессов в сторону их искажения, иногда — неадекватности, что приводит к недостаточно полноценной критической оценке ситуаций, своих поступков и высказываний. Как правило, в этих случаях происходит срыв приспособительных механизмов, выработанная путем компенсации социальная адаптация психопатической личности нарушается. При всем этом в состоянии декомпенсации обычно всегда можно выявить и проследить типичные для данной психопатии клинические проявления — основной клинической радикал этой психопатии, резко интенсифицированный, а иногда своеобразно трансформированный.

При декомпенсации у психопатов группы возбудимых это периоды резкого, почти некорригируемого возбуждения на фоне несколько суженного сознания, с неожиданными, иногда импульсивными действиями или более длительные состояния с частыми дисфориями, истерическими включениями, злобно-негативистической установкой в отношении окружающих и неспособностью к какой-либо целенаправленной деятельности.

При астенической психопатии это иногда острейшие бурные реакции отчаяния — астенические раптусы (астенические кризы, по Н. Петри-ловичу), во время которых могут совершаться неожиданные «инверзные» для характерологического склада личности агрессивно-разрушительные действия; иногда же (значительно чаще) это более протрагированные астено-апатические, астено-депрессивные и астено-ипохондрические состояния либо, наконец, своеобразная временная «шизоидизация» (Я.П. Фрумкин), когда астеническая личность прерывает активный контакт с окружающими, погружается в мир внутренних переживаний, обнаруживает повышенный интерес к отвлеченным проблемам, что полностью противоречит трудностям реальной ситуации.

При дистимических психопатиях декомпенсация может выявиться в резком усилении и патологической направленности, характерной для этих лиц, а также в обычном состоянии повышенной активности на фоне несколько повышенного настроения, общей экзальтации и при аффектогенном снижении критики. Либо, наоборот, развивается депрессивно-апатическое состояние с появлением суицидальных тенденций, идей самообвинения (не носящих характера бреда) наряду со значительным обеднением волевых побуждений.

Следует учитывать, что только значительно выраженная декомпенсация с глубокими временными нарушениями аффективно-волевой сферы, а иногда и мыслительной деятельности дает основание говорить о невменяемости.

Острые психотические состояния у психопатических личностей, которым особенно много места уделяется во французской психиатрической литературе, могут быть условно отграничены от декомпенсаций. В отличие от декомпенсаций в структуре этих болезненных эпизодов обычно имеются качественно новые для данной психопатии симптомы, причем связь клинической картины с основными типологическими особенностями психопатии нередко трудно уловима. Иногда психотические •состояния возникают как бы спонтанно (фазы, по П.Б. Ганнушкину), а иногда им предшествуют те или иные патогенные воздействия.

Особое значение в практике судебнопсихиатрической экспертизы имеют бредовые эпизоды у психопатов (bouffee delirante французских авторов), в ряде случаев служащие источником диагностических ошибок (принимаются за начало шизофренического процесса). По нашим наблюдениям, бредовые эпизоды могут иметь место не только в рамках паранойяльной формы психопатий. По своему содержанию это чаще идеи ревности, реже — ипохондрические идеи, идеи отношения, иногда реформаторства или изобретательства.

Как отмечалось, невменяемость при психопатиях может быть обусловлена и относительно стойкими патологическими особенностями данной психопатической личности. К таким стойким патологическим особенностям следует прежде всего отнести своеобразную психопатическую некритичность, которая может сочетаться с формально сохранным и даже высоким уровнем мнестико-интеллектуальных функций. Эти особенности мыслительной деятельности некоторых психопатов дали основание говорить даже о так называемом «относительном слабоумии» (Е. Блейлер, А.М. Дубинин и др. ).

В группе астенических психопатов эта некритичность обычно обусловлена отрывом болезненно гипертрофированного абстрактного мышления от конкретных реальных условий действительности. Указанные особенности мыслительной деятельности находят свое отражение в поразительной наивности и некритичности этих лиц при решении обыденных жизненных задач, в недоосмышлении конкретных требований закона, игнорировании установленных норм поведения, растерянности и беспомощности в трудных ситуациях. Нередко у этих лиц имеются своеобразные интересы, «чудаковатость» в поступках и укладе жизни, алогичность в побуждениях и мотивировании своих действий. С достаточным основанием здесь можно говорить о тяжелом «апрагматизме» (по выражению французских авторов)².

Психопатическая некритичность отмечается и при глубоких паранойяльных психопатиях, но в этих случаях она бывает обусловлена влиянием на мыслительную деятельность мощного доминирующего аффекта, лежащего в основе возникающих у этих лиц сверхценных идей. Особенно значительные нарушения критики выявляются при наличии у них признаков паранойяльного развития, когда игнорируется и отбрасывается все то, что не подкрепляет болезненную идею или противоречит ей. В практике экспертизы паранойяльные развития чаще проявляются в идеях ревности и сутяжничества, реже — в идеях реформаторства и изобретательства; в отдельных случаях возникает типичный синдром — преследуемый преследователь (по терминологии французских авторов).

При психопатиях под влиянием обычно неблагоприятных внешних воздействий иногда формируются и другие варианты патологического развития, которые нередко определяют весь дальнейший жизненный путь такой личности и существенно лимитируют возможности коррекции поведения и полноценной критической оценки своих действий. К таким патологическим развитиям относится прежде всего ипохондрическое, иногда обсессивное (с выявлением тяжелых навязчивостей) или астено-невротическое. Естественно, что только тяжелые варианты патологического развития дают основание говорить о невменяемости.

Приведенное выше дает основание считать, что для признания психопатических личностей невменяемыми нет необходимости в обязательном сочетании психопатии с олигофренией, органическим слабоумием и т. д.; сами по себе аффективно-волевые и мыслительные аномалии, характерные для клиники психопатий, могут быть временно или более длительно настолько глубокими и существенными, что личность не может отдавать отчет своим действиям и руководить ими, т. е. по нашему закону является невменяемой. Как отмечалось, таких лиц среди психопатов относительно немного, но они, безусловно, имеются, причем прогресс наших знаний в области клиники и динамики психопатий позволяет не только обосновывать общие принципы судебнопсихиатрической экспертизы психопатий, но и аргументировать наши выводы о невменяемости отдельных психопатических личностей.

¹ В.М. Бехтерев. Психопатия и ее отношение к вопросу о вменении. Казань, 1886.

² Подробнее см. нашу статью «О нарушениях мыслительной деятельности при психопатиях». Проблемы общей и судебной психиатрии, вып. 14, 1963.