Объединенное заседание ученых советов Института нейрохирургии АМН СССР, Института неврологии АМН СССР и Института судебной медицины Министерства здравоохранения СССР

19/1 1965 г. состоялось совместное заседание ученых советов Института нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко АМН СССР, Института неврологии АМН СССР и Научно-исследовательского института судебной медицины, на котором были рассмотрены вопросы этиологии и патогенеза субарахноидальных кровоизлияний при травме.

Проведение заседания вызвано тем, что в последнее время в судебно-медицинской практике стали появляться экспертные заключения, ошибочно трактующие причины смертельных субарахноидальных кровоизлияний при травме. Это привело к осложнениям в работе судебно-следственных органов при расследовании и рассмотрении соответствующих уголовных дел. В связи с этим Министерство здравоохранения СССР и его главный судебно-медицинский эксперт сочли необходимым всесторонне обсудить различные точки зрения по этому вопросу, чтобы выработать решение, которое позволило бы применять научно обоснованные критерии при проведении судебно-медицинских экспертиз.

На заседании заслушаны и обсуждены два доклада: главного судебно-медицинского эксперта Министерства здравоохранения СССР проф. В.И. Прозоровского и члена-корр. АМН СССР проф. М.И. Авдеева.

В.И. Прозоровский в докладе подверг критике взгляды М.И. Авдеева на причину субарахноидальных кровоизлияний, проанализировал некоторые случаи ошибочных экспертиз, привел данные специальных экспериментов, характеризующие силу травматического воздействия при ударах кулаком или ногой человека.

М.И. Авдеев подчеркнул, что он говорит только о базальных субарахноидальных кровоизлияниях, распространяющихся по всей системе цистерн и в желудочки мозга. Его доклад построен главным образом на изложении литературных данных, преимущественно американского исследователя Курвиля. Точка зрения докладчика сводится в основном к тому, что базальные Субарахноидальные кровоизлияния происходят за счет разрыва аневризмы сосудов головного мозга от резкого подъема кровяного давления, сопровождающего эмоциональное и физическое перенапряжение, и за счет алкогольного опьянения и не могут быть вызваны травмой. Наступление смерти от таких кровоизлияний непосредственно после травмы является простым совпадением. Даже если разрыв аневризмы у погибшего не выявлен, все же, несмотря на наличие травмы, кровоизлияние следует расценивать как «спонтанное», а не травматическое, т. е. во всех случаях, когда имеется базальное Субарахноидальное кровоизлияние, оно, независимо от наличия травмы, должно оцениваться как «спонтанное».

В обсуждении докладов приняло участие 13 человек (профессора А.И. Арутюнов, Е.В. Шмидт, М.Ю. Раппопорт, М.Б. Копылов, Г.А. Максудов, Р.А. Ткачев, В.М. Смольянинов и др. ), которые единодушно высказались против точки зрения, изложенной проф. М.И. Авдеевым, считая ее односторонней, могущей ввести в заблуждение правосудие. Некоторые из выступавших (Е.В. Шмидт, М.Б. Копылов, М.Ю. Раппопорт и др. ), посвятившие много лег изучению проблемы внутричерепных кровоизлияний и обладающие большим материалом собственных наблюдений (клинических, морфологических и экспериментальных), отметили несостоятельность ссылок. на литературные источники без критического отношения к ним. Детально проанализировав этиологию и патогенез внутричерепных и, в частности, субарахноидальных кровоизлияний, выступавшие предостерегали от упрощенной трактовки этой сложной проблемы.

Критикуя точку зрения проф. М.И. Авдеева, проф. А.И. Арутюнов, в частности, подчеркнул порочность теории адекватности при рассмотрении причины и следствия субарахноидальных кровоизлияний и предостерег от одностороннего подбора и освещения фактов в научных исследованиях и выводах.

Вследствие структурно-функциональных особенностей головного мозга при его травме нет прямой зависимости между внешними признаками травмы и степенью травматизация мозга. Сравнительно небольшая по силе травма может привести к тяжелым последствиям, и, наоборот, при значительно большей по силе травме со стороны мозга могут наблюдаться ограниченные, минимальные нарушения (А.И. Арутюнов, Е.В. Шмидт, М.Ю. Раппопорт и др. ).

Механизм субарахноидальных кровоизлияний значительно сложнее изложенного проф. М.И. Авдеевым. Они могут возникать и без аневризм. Наличие аневризмы само по себе не предрешает природы кровоизлияния, так как не исключает возможности его травматического происхождения. Имеющиеся клинические и морфологические данные доказывают, что такие кровоизлияния могут быть результатом травмы. При этом механизм травматических субарахноидальных кровоизлияний может быть различным. Неправильно считать, что они возникают только в результате прямого воздействия травмы на сосуды. Травма, в зависимости от ее характера, может вызвать как разрыв сосуда, так и травматизацию (на уровне субмикроскопических изменений) нервного аппарата, который отвечает сосудистыми реакциями, ведущими к развитию кровоизлияния Но и ликвородинамический удар сам по себе может вызвать ушиб мозга (особенно ствола) и распространенные сосудистые реакции. Локализация травмы и прежде всего ее отношение к стволу мозга, а также направление удара (вдоль и поперек головы) играют большую роль. В некоторых случаях смертельный исход может быть обусловлен не столько субарахноидальным кровоизлиянием, сколько травматизацией ствола мозга. Для возникновения внутричерепных кровоизлияний при травме особенно большое значение имеют нервные механизмы, ведущие к вазомоторным нарушениям. Даже незначительная травма может давать тяжелые шоковые и вазомоторные реакции со стороны мозга. Эти ответные реакции зависят от ряда факторов, и поэтому характер их трудно полностью предвидеть. При травме возникает комплекс нарушений (физическая боль, повышение кровяного давления, вазомоторные расстройства и т. д. ), которые неразделимы с травмой. В таком научном понимании она является непосредственной причиной тяжелых мозговых расстройств (Р.А. Ткачев).

При наличии аневризм травма может вызывать их разрывы с последующим: кровоизлиянием, но и при этом нельзя отрицать ее как причину кровоизлияния.

У лиц старше 40 лет, а иногда и более молодого возраста, как правило, имеются атеросклеротические изменения сосудов. Однако это не значит, что Субарахноидальное кровоизлияние всегда связано с патологией и не может быть вызвано травмой. В таких случаях связывать смерть только с сосудистой патологией нельзя (В.В. Архангельский).

В каждом конкретном случае субарахноидального кровоизлияния необходимо учитывать все факторы, в том числе и силу травмы. Если грубой патологии не найдено, а смерть наступила после достаточной по силе травмы, то причинная связь очевидна. Даже при наличии патологии нельзя отбрасывать роль и значение травмы.

Проф. В.М. Смольянинов, отметив несомненную пользу этого обсуждения, подчеркнул, что в подобных экспертизах следует подвергать глубокому научному анализу морфологические данные, а также все обстоятельства и условия конкретного случая Только такой подход может обеспечить правильную оценку фактов.

В итоге обсуждения единогласно (при одном воздержавшемся) принято следующее решение:

«1. Субарахноидальные кровоизлияния могут быть как спонтанными — при патологических состояниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, нефрит, инфекции, аневризмы и т. д. ), так и вследствие травмы головы.

2. Тщательное клиническое и морфологическое исследование с учетом анамнестических данных, как правило, позволяет установить этиологические факторы, ведущие к возникновению субарахноидальных кровоизлияний.

3. Так называемые «самопроизвольные» (при отсутствии какой-либо выраженной патологии) Субарахноидальные кровоизлияния встречаются крайне редко. Недостаточное обследование таких случаев может создавать ложное впечатление о сравнительной частоте «самопроизвольных» субарахноидальных кровоизлияний.

4. Травматические Субарахноидальные кровоизлияния, в том числе встречающиеся в судебно-медицинской практике, могут возникать при тупой травме головы без повреждений костей черепа и без наличия очагов контузии в веществе мозга. Кинетическая энергия таких ударов при сравнительно небольшой площади соприкосновения ударяющей поверхности с головой почти целиком переходит на вещество головного мозга, вызывая его смещение. Для такого механизма происхождения травматических субарахноидальных кровоизлияний у лиц с неизмененными сосудами мозга вполне достаточно кинетической энергии, возникающей при сильном ударе кулаком или ногой по голове, при этом особенно опасны удары в область нижней челюсти и затылка. Подобные травматические Субарахноидальные кровоизлияния нередко локализуются на основании мозга, распространяясь на боковые поверхности полушарий; они часто сопровождаются внутрижелудочковыми кровоизлияниями. Нельзя согласиться с мнением, что для возникновения травматических субарахноидальных кровоизлияний требуется такая сила удара, которая недоступна невооруженному человеку, и что таким кровоизлияниям обязательно должны сопутствовать переломы костей черепа и возникновение очагов контузии в веществе головного мозга.

5. При смерти от субарахноидальных кровоизлияний (при наличии травмы и патологических изменений) большое значение имеет правильное решение вопроса о причинной связи и объективная оценка соотношения силы травматического воздействия и степени выраженности болезненных изменений, что очень важно в судебно-медицинской практике. Эксперты должны исходить только из объективных данных, не допуская субъективистских суждений, основанных на предположениях. Достаточные по силе травматические воздействия непосредственно вызывают Субарахноидальные кровоизлияния, т. е. стоят в прямой причинной связи со смертью. Рассматривать эти травматические воздействия как случайно предшествовавшие так называемым „самопроизвольным" кровоизлияниям нельзя.

6. Совет не может согласиться со встречающейся иногда распространительной трактовкой всех внутричерепных кровоизлияний при закрытой травме черепа как самопроизвольных».

28/1 1965 г. по этому же вопросу состоялось пленарное заседание Московского научного общества судебных медиков, на котором были обсуждены доклады проф. В.И. Прозоровского и проф. М.И. Авдеева и одобрено решение ученых советов трех институтов (см. «Медицинскую газету» № 10/2381 от 2/II 1965 г. ).