Психиатрическое обследование лиц, совершивших суицидальную попытку

Самоубийства в СССР стали довольно редким явлением. Самоубийцы — это чаще хронические алкоголики или душевнобольные.

В течение многих лет мы наблюдали в стационаре 22 больных, совершивших самоповешение и вынутых из петли (из них 1 женщина), 32 отравившихся барбитуратами, 18 бросившихся с высоты или под поезд и получивших тяжелые травмы, 32 отравившихся уксусной эссенцией и т. п.

Одно из первых описаний психических расстройств после попытки повешения (странгуляционные психозы) принадлежит Вагнеру (1891). Автор считал их следствием асфиксии и кислородного голодания. В настоящее время курьезными выглядят возражения Мёбиуса, считавшего судороги и нарушения памяти после попытки повешения истерическими расстройствами и даже пытавшегося устранить возникшую лакунарную амнезию с помощью гипноза. Компромиссную позицию занимал Волленберг, считавший психические нарушения суммацией психо- и физиогенных расстройств. Позднее Э.Ф. Беллин (1896) описал психические расстройства после странгуляции, а к 1904 г. Брие уже собрал в литературе 48 описаний таких психических нарушений. Мейер (1910) отмечал, что для психических расстройств после попытки повешения характерен корсаковский синдром.

В большинстве описаний психических нарушений после самоповешения приведены лишь данные о наличии ретро- и антероградной амнезии, и только в отдельных случаях отмечены более длительные расстройства.

Б.С. Грейденберг (1920) описал случай странгуляционного психоза, развившегося у 46-летнего мужчины через 4 дня после попытки повешения. Первые 4 дня состояние его было удовлетворительным, затем внезапно развилось эпилептиформное возбуждение с помрачением сознания, перешедшее в корсаковский синдром. Это состояние длилось больше месяца, затем амнезия постепенно стала исчезать. Автор не объясняет патогенез, хотя наличие «светлого промежутка» (4 дня) указывает на сосудистый генез психоза; видимо, образовавшаяся в период странгуляции аневризма через 4 дня вызвала кровотечение и появление соответствующей клинической симптоматики. Описанное наблюдение очень похоже на случаи с наличием субдуральных или субарахноидальных гематом, развившихся после травмы головы, когда также бывают «светлые промежутки».

Об амнезиях после повешения писали А.С. Ильин, А.И. Ковалев, М.И. Федоров, И.А. Концевич и др. П.М. Вроблевский описал «маниакальное состояние», развившееся у «оживленного после неудавшегося повешенья». С нашей точки зрения, это состояние было бы правильнее квалифицировать как состояние типа кататонической аменции с маниакальным компонентом (глубокое помрачение сознания, дезориентировка и т. п. ).

Среди наблюдавшихся нами 22 человек, совершивших попытки самоповешения, 2 находились в состоянии алкогольного опьянения, 14 были хроническими алкоголиками. У некоторых больных повешению предшествовало состояние алкогольной депрессии, у 2, по-видимому, было делириозное состояние и у 1 можно было предполагать начало шизофренического процесса. Больные ничего не помнили о периоде, предшествовавшем повешению, многие даже не помнили о причине суицидальной попытки. Это указывает на то, что при алкоголизме самоубийство может произойти под влиянием мимолетного аффекта, возникшего в период опьянения. Причиной самоубийства при алкоголизме бывает также состояние типа острой ажитированной депрессии, развившейся после приема алкоголя, или дисфорический вариант простого алкогольного опьянения.

Ни в одном случае не отмечено наличия предшествующей самоубийству психопатологической симптоматики (делирий и т. п. ), о наличии которой можно было бы судить лишь по объективному анамнезу. Отсутствовала и шизофреническая симптоматика у больного, который по объективным сведениям до самоповешения вел себя неправильно, высказывал бредовые идеи и т. п. Тяжелая аноксия в период странгуляции, сопровождающаяся массивными судорожными явлениями, грубоорганическая симптоматика «смывали» шизофренические и делириозные симптомы.

Преобладание мужчин, по-видимому, объясняется тем, что самоповешение — по преимуществу «алкогольный» способ самоубийства, так как не требует какой-либо предварительной подготовки, например приобретения большого количества снотворных и т. п. У пьяного нет времени и желания проводить какую-либо подготовку, к тому же во время нее он может просто заснуть или аффект тоски может смениться противоположным, и самоубийства не произойдет. И, наконец, в самоповешение входит определенный момент самоистязания, направленного на собственную личность, агрессии, свойственной пьяным.

Из 22 больных 5 были доставлены в больницу в состоянии, близком к клинической смерти, и возвращены к жизни лишь после настойчивых усилий. Остальные также поступали в довольно тяжелом состоянии. Будучи вынутыми из петли, больные находились в состоянии комы, в более легких случаях на фоне комы отмечались судорожные подергивания. Лицо было резко цианотичным и отечным, изо рта выделялась розовая пена, на шее имелась странгуляционная борозда. После прекращения коматозного состояния появлялось хаотическое, нецеленаправленное возбуждение, иногда сочетающееся с отдельными гиперкинезами. С уменьшением глубины помрачения сознания движения становились более целенаправленными, возбуждение уже не ограничивалось пределами постели, больные начинали что-то выкрикивать, тогда как прежде издавали лишь стоны. Период возбуждения иногда переходил в сон, иногда же в следующую стадию, характеризующуюся главным образом оглушенностью и мнестическими расстройствами. Тяжесть нарушений памяти в этот период в значительной степени определялась оглушенностью, и в той или иной степени почти у каждого выявились элементы корсаковского синдрома. Эта стадия продолжалась от нескольких часов до 1—2 суток. Затем в большинстве случаев наступала стадия, характеризующаяся главным образом вялостью, апатией и астенией. Иногда отмечалось некоторое ослабление памяти и интеллектуальное снижение. В этот период наиболее отчетливо выявлялась антеро- и ретроградная амнезия, причем, в отличие от лакунарных амнезий иного происхождения, в случаях повешения иногда не наблюдалось сужения границ амнезии, т. е. воспроизведения в памяти событий, которые ранее были забыты. Границы лакунарной амнезии устанавливались и сохранялись в течение всей жизни.

В 4 наблюдениях нарушения памяти в сочетании со слабоумием приобрели более стойкий характер. Наряду с этим отмечена вялость, апатия, некоторая скованность моторики и маскообразность лица. Тенденция к конфабуляциям была выражена довольно слабо. Прогноз при корсаковском синдроме странгуляционного генеза, как и при травмах головы, в целом довольно благоприятный и определяется в известной степени возрастом больных: у пожилых он хуже, чем у молодых.

Тяжесть последующих резидуальных психопатологических симптомов не была строго пропорциональна длительности странгуляционной асфиксии и тяжести общего состояния в момент извлечения из петли. Так, у людей, висевших около 10 мин. и вынутых из петли в состоянии, близком к клинической смерти, в последующем не развивалось каких-либо тяжелых психических нарушений, а отмечались лишь явления астении: головные боли, быстрая утомляемость, некоторое ослабление памяти и интеллектуальное снижение.

По-видимому, длительность и выраженность резидуальных расстройств отчасти зависят от своевременности и эффективности первой помощи, однако решающее значение имеет тяжесть кровоизлияний в вещество мозга, связанная не только с длительностью пребывания в петле и тяжестью общего состояния, но и с особенностями положения петли.

Патогенетической основой неврологических и психических нарушений при странгуляции является, разумеется, удушье и тяжелая аноксия в связи со сдавливанием сонных артерий. Помимо этого, одной из характерных особенностей странгуляционных расстройств является тяжелейший отек мозга и других тканей головы. Именно этот тяжелый, но обратимый отек без непосредственного механического повреждения вещества мозга является причиной относительно благоприятного течения неврологической и психопатологической симптоматики.

Как известно, при атипичном расположении, петли приток крови может продолжаться, тогда как отток ее почти полностью прекращается. В таких случаях отек и гиперемия мозга будут сопровождаться кровоизлияниями в вещество его. По-видимому, именно в этих случаях и возникают резидуальные явления, выражающиеся в более или менее стойких поражениях памяти и интеллекта. При стойких психических нарушениях после повешения мы отмечали атипичные или множественные странгуляционные борозды. Однако тяжелые резидуальные расстройства могут быть и при типичном расположении петли в случаях с очень длительной асфиксией.

Средний возраст лид, отравившихся снотворными (главным образом барбитуратами, реже аминазином вместе с барбитуратами), был значительно выше, чем в других группах. Мужчин было 3, женщин — 29; преобладали женщины старше 40 лет. Одной из причин этого являлось то, что в распоряжении пожилых снотворные имеются чаще.

У 3 больных была выявлена параноидная форма шизофренического процесса, характеризующаяся относительной сохранностью больных и преимущественно ипохондрической и депрессивно-параноидной симптоматикой. Мысли о самоубийстве у больных были давно. У 6 больных была циркулярная депрессия, причем лишь у 1 — тяжелая, с элементами ажитации. В 2 случаях отравление барбитуратами произошло в начальном периоде депрессивной фазы, в дальнейшем тяжесть депрессии стала нарастать. В остальных случаях депрессия уже продолжалась несколько месяцев, но не была тяжелой. Идей самообвинения у больных с циркулярной депрессией не выявлено, хотя свое прошлое они оценивали как сплошную цепь неудач и ошибок; не было и психомоторной заторможенности.

В остальных наблюдениях преобладало реактивное состояние, развившееся у женщин климактерического возраста и с явлениями церебрального артериосклероза. Наиболее частой причиной был распад семьи, потеря близких людей и т. п.

В 2 наблюдениях самоубийство было пассивным протестом против алкоголизма и грубости мужа, в одном случае против супружеской неверности. Среди женщин, отравившихся барбитуратами, преобладали пожилые и одинокие: в отдельных случаях именно одиночество и явилось причиной суицидальной попытки. У больных с психотическими состояниями отравления были обычно более тяжелыми, чем у лиц без существенных психических нарушений. В отдельных случаях нельзя было исключить демонстративную суицидальную попытку (упаковка от снотворных оказывалась на видном месте).

Виек, Брисмайер и Пика сопоставляли содержание барбитуратов в сыворотке крови с клинической симптоматикой. Виек с сотрудниками отмечали определенную последовательность смены «переходных» синдромов при отравлении, которая, впрочем, бывает и после травм головы, гиперинсулинизации и т. п. Вслед за сопором развивается синдром нарушения сознания с возбуждением и дезориентировкой, затем — амнестический синдром, который, сменяется эмоционально-волевыми расстройствами. При обратном развитии симптоматики отравления происходит не только трасформация, но и выявление прежде замаскированных синдромов. В целом авторы констатировали связь между тяжестью психических нарушений и кривой падения содержания барбитуратов в крови, однако они не смогли установить общего для всех случаев соответствия между этими показателями.

Как мы уже отмечали, стадия амнестических расстройств обычно сочетается с оглушенностью; «чистых» амнестических расстройств при современных методах лечения отравления барбитуратами не встречается. Кроме того, эта стадия отчетливо выявляется у пожилых и иногда почти отсутствует у молодых людей. Стадия возбуждения при интоксикации барбитуратами бывает выраженной лишь, когда больным вводят много аналептических препаратов. Динамика «переходных синдромов» в значительной степени определяется характером терапевтических мероприятий. Всем больным проводили тщательное промывание желудка, затем сифонные клизмы, а при особенно тяжелой интоксикации — гемодиализ. Многим больным для усиления диуреза внутривенно вводили большое количество мочевины, подкожно физиологический раствор и т. д.

У 8 мужчин и 10 женщин, бросившихся под поезд или с высоты и получивших тяжелые травмы, преобладали психические заболевания (шизофрения и циркулярная или инволюционная депрессия). Лишь в одном случае отмечено реактивное состояние, в другом — хронический алкоголизм; оба больных суицидальную попытку совершили в состоянии алкогольного опьянения. В ряде случаев суицидальная попытка была импульсивной, до этого мыслей о самоубийстве не было. Один больной шизофренией выбросился из окна, считая, что он сможет парить в воздухе.

Среди отравившихся уксусной эссенцией (2 мужчин, 30 женщин) у 2 обнаружен шизофренический процесс, у 1 — циркулярная депрессия, у 8 — реактивное состояние, у остальных суицидальная попытка явилась следствием аффективной вспышки непосредственно после конфликтов. В этой группе преобладали молодые женщины с незрелой эффективностью и истерическими чертами характера. Умерло 3 больных (шизофрения, реактивное состояние в связи с гибелью мужа и дочери, аффективная вспышка во время ссоры с мужем). В 2 случаях смерть наступила в первые сутки после отравления, в 1 —через 10 дней при явлениях уремии. В 4 случаях были серьезные поражения пищевода или почек, в остальных — незначительные ожоги слизистой оболочки полости рта и глотки. Все больные сожалели, что совершили отравление.

Таким образом, по нашим наблюдениям, среди покончивших жизнь самоубийством психически больных значительно больше, чем среди совершивших суицидальную попытку, но оставшихся в живых. Большинство больных, бросившихся с высоты или под поезд, осталось в живых случайно, у больных с психическими заболеваниями картина отравления снотворными или уксусной эссенцией была тяжелее, чем у лиц, не страдающих психическим заболеванием.

Ни в одном случае суицидальная попытка не была обусловлена каким-либо социальным в широком смысле слова или производственным конфликтом.

За исключением случаев, где имел место хронический алкоголизм или психическое заболевание, суицидальная попытка была обычно связана с семейным конфликтом, т. е. с микросоциальными факторами. Большинство совершивших суицидальную попытку сожалело об этом, однако многие из них нуждались в помощи психиатров. Поэтому обо всех больных с суицидальными попытками лечебные учреждения, куда они поступают, должны сообщать в психоневрологический диспансер или районному психоневрологу.