Преждевременное зарастание черепных швов в судебно-медицинском аспекте

Определение возраста взрослого человека по черепу проводят по состоянию зубного аппарата и швов. В некоторых случаях показания критериев бывают противоречивыми. Тогда предпочтение одному из них в известной мере бывает интуитивным.

Цель данной статьи — обратить внимание на преждевременное зарастание швов, т. е. на те случаи, когда пользоваться критерием «шовного зарастания» нельзя.

Данный вопрос в судебно-медицинской литературе освещен недостаточно. Литература по рентгенологии и хирургии (Bolk, 1915; В.А. Дьяченко, 1954; В.А. Козырев, 1962, и др.) не восполняет этот пробел.

Исследовали краниологические серии русского и бурятского населения, относящегося к европеоидной и монголоидной расам. Русские серии представлены черепами коллекции Таренецкого в Военно-медицинской академии (мужчин 140, женщин 58), Института судебной медицины (мужчин 42, женщин 28) и других судебно-медицинских учреждений Москвы (мужчин 24, женщин 34 ), материалами автора с территории Кировской (мужчин 194, женщин 108) и Московской (мужчин 93, женщин 143) областей. Паспортные данные были известны. Бурятское население представлено материалами Музея антропологии и этнографии Академии наук СССР (мужчин 98, женщин 82). Серии не паспортизированы, поэтому половую принадлежность и возраст определяли дополнительно.

Специфическим и наиболее стойким признаком является преждевременное окостенение одного или нескольких швов. Оно выражается полным исчезновением шовной линии и отсутствием диплоического зубца (в норме шов наружной пластинки сохраняется всю жизнь).

Менее постоянным признаком служит деформация мозгового и лицевого скелета. Могут наблюдаться самые различные ее формы.

К другой группе относят морфологические изменения, возникающие в результате несоответствия растущего мозга объему черепа:

1) углубление сосудистых борозд и синусов, уменьшение количества диплоических вен и их расширение, развитие множественных венозных выпускников, 2) значительная распространенность пальцевых вдавлений, истончение их дна, 3) недоразвитие пневматизации, 4) резкое уплотнение костей и отсутствие дифференцировки слоев, форсированное замещение пластинчатой ткани остеонными конструкциями.

Таблица 1

Частота встречаемости (в %) некоторых разновидностей краниостеноза

Преждевременное зарастание черепных швов (табл. 1) встречается довольно часто, преимущественно у мужчин. Связи его с этнической принадлежностью мы не отметили, равно как и Bolk (1915), получивший близкие частоты у голландских детей.

Процесс, как правило, возникает в раннем детстве и сопровождается деформацией черепа: у русских и бурятских м уж чин— 11,49 и 11,22%, у женщин — соответственно 8,89 и 8,52%.

Ускоренное зарастание швов после 7— 8 лет, не сопровождающееся деформацией, встречается у мужчин и женщин одинаково часто (2,69— 4 ,43 %).

Встречаемость асимметричных деформаций весьма вариабельна. По отношению всех деформаций они имеют больший удельный вес у женщин — русских 48,48%, буряток 57,14%, у мужчин соответственно 42,63% и 36,36%. У мужчин частота стенозирования левосторонних швов выше (у русских 3,97%, у бурят 3 ,06 % ), чем правосторонних (1,81% и 1,02%). У женщин картина обратная (у русских женщин 1,35%, у мужчин 2,96%, у буряток 1,22%» У бурят 3,66%).

1. Преждевременная облитерация поперечно расположенных швов

Венечный краниостеноз ( сфеноцефалия). Череп высокий, короткий и относительно широкий. Теменные бугры выражены отчетливо, лобные — умеренно. Лоб довольно прямой и плоский, выбухает область большого родничка. Заты лок укорочен, высота его изгиба малая. Глазницы высокие. Свод брихикранный. Черепные ямы углублены. У русских деформация возникает с частотой 0,4% у мальчиков и 0,54% У девочек (по Bolk — 0,3 %)¹.

Затылочный краниостеноз (толстые черепа). Продольный диаметр резко уменьшен, поперечные и высотные размеры мозгового черепа увеличены или без изменений. Лоб скошен. Теменные кости сильно изог нуты над областью ламбды. Чешуя затылочной кости значительно уплощена. Задняя черепная яма мелкая. Встречаемость краниостеноза у русских мужчин 0,6%, у женщин 0,27%; причем женские черепа и 0,4% мужских не имеют деформаций.

Венечно-затылочный краниостеноз (лептоцефалия, короткая голова). Продольные размеры черепа укорочены, поперечные несколько увеличены. Лобные бугры не развиты. Кривизна лобной и затылочной костей незначительна. Боковые поверхности черепа выбухают. Череп ные ямы, за исключением задней, мелкие. Частота краниостеноза, по- видимому, менее 1:1000.

2. Преждевременная облитерация продольно расположенных швов

Лобный краниостеноз (тригоноцефалия, клиноцефалия, клиновидная голова, треугольный череп). Изолированное закрытие лобного (ме- топического) шва ранее 2—4 мес жизни ведет к образованное» заостренного кпереди черепа. Лобная кость резко отклонена кзади, с острым гребнем по сагиттальной линии. Теменные бугры резко выступают. Задние отделы черепа компенсаторно увеличены и опущены, что связано с расширением задней черепной ямы. Этот вид деформации наблюдали только у русских мужчин — в 0,81 %.

Стреловидный краниостеноз (скафоцефалия, ладьевидный череп, килеголовость). Частота встречаемости по Bolk 2,5%. Мозговой череп относительно низкий, узкий и очень длинный. Срединный контур свода с резко выпуклым лбом и затылком. Высота изгиба темени незначительная. Свод эллипсоидный, сужен от птериона. Передняя и средняя ямы удлинены и углублены. Деформация одинаково часто встречается у русских мужчин и женщин (0,81 %). Постепенное и позднее закрытие стреловидного шва не изменяет формы черепа и отмечается у 2,42% м уж чин и у 1,35% женщин.

Чешуйчатый краниостеноз. Заращ ение правого и левого чешуйчатого швов формирует умеренно долихокранные черепа с широким выпуклым лбом и ортогнантным лицом. Нередко выбухает чешуя височных костей. У русских краниостеноз наблюдали у 0,6% мужчин и 0,27% женщин. По данным Bolk, частота равна 0,15%.

3. Сочетанная преждевременная облитерация поперечно- и продольно расположенных швов

Венечно-стреловидный краниостеноз (акроцефалия, турикцефалия, башенный череп). Череп очень высокий, цилиндрический. Лоб уплощен, крутой или нависающий. Область большого родничка в виде костного бугра. Лицо широкое и длинное. Свод с клиновидным затылком. Ямы углублены. При раннем зарастании швов — у 0,4% мужчин и 0,27% женщин — деформация выражена значительно. Более позднее закрытие швов (0,6% у мужчин и 0,27% у женщин) не изменяет черепа.

Стреловидно-птерионный, стреловидно-астерионный краниостеноз. Преждевременное закрытие стреловидного шва с симметричной облитерацией птерионных (седловидный череп) или астерионных швов (горбовидные черепа) способствует образованию долихокранной или мезокранной конфигурации. Седлообразная деформация выражается резким сужением костей позади венечного шва. Нередко происходит горбовидное выпячивание верхушечной области и теменных бугров. Лобная кость значительно уплощена. Сагиттальный контур заднего отдела черепа изогнут слабо. Основание страдает незначительно. Частота деформации у мужчин — русских 1,81%, бурят 2,04%, у женщин — русских 2,16%, буряток 2,44%. Общий краниостеноз (оксицефалия, остроконечная голова, «сахарная голова»). При сочетанном заращении венечного, стреловидного и затылочного швов череп относительно высокий при уменьшенных поперечном и особенно продольном диаметрах, кверху заметно сужен. Чешуя височных костей истончена, сильно выбухает. Скуловые дуги обычно деформированы. Орбиты высокие, разделены широким переносьем (гипертелоризм), емкость уменьшена. Резко выражен прогнатизм. Верхние и нижние резцы не соприкасаются ввиду смещения кзади укороченного альвеолярного отростка нижней челюсти (опистодонтия). Основание черепа вдавлено. Тело затылочной кости выгнуто выпуклостью вниз. Оксицефалическую деформацию наблюдали лишь у русских мужчин в 0,4%, из них половину составили случаи сочетания с заращенными чешуйчатыми швами. Более позднее закрытие всех швов наблюдали у 0,4% мужчин и 0,54% женщин.

Таблица 2

Характеристика основных видов краниостеноза у русского населения по 7-балльной шкале

4. Асимметричные деформации

Преждевременное право- или левостороннее окостенение венечного и затылочного швов, швов боковой поверхности — чешуйчатых, астерионных, птерионных — ведет к появлению асимметричных форм черепа (плагиоцефалия, косые черепа). Процесс их закрытия редко остается изолированным, он захватывает граничные швы. При плагиоцефалии происходят поворот плоскости лица в сторону заросшего шва и компенсаторное уплощение противоположной теменно-затылочной области. При выраженной деформации происходит дугообразное искривление стреловидного шва и сагиттальной борозды выпуклостью от заросшего шва. Асимметричные деформации бывают при одновременном закрытии отмеченных групп швов со стреловидным и в различных сочетаниях друг с другом. В ряде случаев отмечается изолированное нарушение местоположения стреловидного шва — косое, зигзагообразное и т. д.

В дальнейшем, для устранения субъективизма, мы попытались использовать групповой профиль Моллисона с разбивкой отклонений размеров от базиса на 7 категорий. Базисом избрали данные В.П. Алексеева (1969) по русскому населению, по признакам 23а, 24, 25, 34, 27, 28, 30 и 31 (номера по Мартину) — данные М.С. Великановой (1974). М ерой отклонения взят средний стандарт (ст) для современного человечества (В.П. Алексеев, Г.Ф. Дебец, 1964). Границы категорий в долях сигмы приведены в табл. 2.

7-балльная характеристика основных видов краниостеноза по комплексу 16 признаков отражает морфологическое описание, свободна от элементов произвольности и облегчает взаимное сравнение. Сопоставление теоретически предсказанной (по интегралу вероятностей) и действительной частоты встречаемости попаданий размеров в определенную категорию статистических различий не показало (х²= 9,08 при х² пороговом = 12,59). Следовательно деформация черепа при краниостенозе в целом происходит в рамках физиологического разброса по отдельным признакам.

Диагноз краниостеноза, возникшего в раннем детстве, несложен благодаря наличию всего комплекса признаков. После 7—8 лет, когда мозг достигает 95% своего объема, диагностирование заболевания осложнено, поскольку изменение величины черепа, его деформация и признаки повышенного внутричерепного давления могут отсутствовать. В подобных случаях особую дифференциальную значимость приобретают признаки первой группы, которые необходимо тщательно исследовать рентгенографическим и микроскопическим методами. Использование для диагностики возраста критерия «шовного зарастания» в этом случае являлось бы грубой ошибкой.

¹ Встречаемость отдельных разновидностей краниостеноза у бурят ввиду небольшого состава выборки дана лишь при достаточно большой их частоте.