Задачи и возможности изучения микроциркуляции в теории и практике судебной медицины *

Одной из актуальных проблем современной биологии и медицины является изучение микроциркуляции, обеспечивающей существование живого организма и влияющей на его физиологические отправления и течение патологических процессов.

Изучение изменений в системе микроциркуляции при патологических процессах и экстремальных состояниях поможет выявить их характерные морфофункциональные признаки, раскрыть еще неясные стороны пато- и танатогенеза и, таким образом, объективизировать экспертные выводы о причинах болезненных расстройств и смерти от действия различных внешних факторов.

Поэтому важно обосновать принципиальные положения такого изучения, наметить ведущие направления и основные методы, которые позволят добиться ощутимых результатов.

Целесообразно исследовать не только отдельные звенья, а микроциркуляцию как систему, не ограничиваясь только морфологией. Необходимо применять комплекс методов при исследовании взаимодействия путей микроциркуляции, крови и тканевого субстрата в течении патологических процессов и экстремальных состояний.

Важно также изучать адаптационные возможности системы микроциркуляции при наиболее часто встречающихся в судебно-медицинской практике патологических процессах и экстремальных состояниях.

Поэтому необходимы широкие комплексные патофизиологические и морфологические исследования для выяснения роли и значения, состояния и изменений микроциркуляции и ее путей при расстройствах здоровья и смерти от воздействия различных внешних факторов, наиболее часто встречающихся в судебно-медицинской практике.

Учитывая насущные запросы практической судебной медицины, представляется, что первоочередные исследования микроциркуляции следует вести в следующих направлениях:

1. Состояние и морфофункциональные изменения системы микроциркуляции при различных типах гипоксии. Гипоксия, во всех ее проявлениях, занимает второе место в структуре насильственной смерти (после механических повреждений) и является либо причиной, либо исходом многих процессов, приводящих к расстройству здоровья и смерти. Уже первые исследования микроциркуляции при странгуляционной асфиксии, проведенные Л.М. Бедриным и соавт. (1973), Я.Я. Румянцевым (1974), Б.А. Карагиным и Я.Я. Румянцевым (1975), Н.Л. Левиной (1975), показали, насколько резкие изменения происходят при этом в микроциркуляции и ее путях. Однако эти исследования не исчерпали вопроса полностью. Предстоит выяснить состояние и изменения системы микроциркуляции при утоплении в воде, кислородном голодании, вызванном пониженным атмосферным давлением.

Значительный интерес будут представлять исследования системы микроциркуляции при тканевой гипоксии, вызванной отравлениями цианидами, гемической гипоксии вследствие отравлений нитритами, а т а к же при ишемической гипоксии, обусловленной острыми кровотечениями.

Весьма важные результаты должны дать исследования микроциркуляции при постасфиктических состояниях. В настоящее время все увеличивается число лиц, оживленных после различных видов гипоксии и асфиксии. У этих лиц в ближайшем и отдаленном постасфиктическом периодах нередко развиваются тяжелейшие изменения со стороны центральной нервной системы, органов дыхания, сердечно-сосудистой системы. Целенаправленному лечению (и судебно-медицинской диагностике) этих состояний препятствует отсутствие данных о морфофункциональных изменениях в системе микроциркуляции, происходящих при этом.

2. Поскольку механическая асфиксия весьма часто сочетается с алкогольной интоксикацией, предстоит исследовать и установить изменения, возникающие в системе микроциркуляции при острой и хронической алкогольной интоксикации, что поможет решению вопроса о том, когда алкогольная интоксикация является причиной болезненных расстройств и смерти, а когда ее можно рассматривать лишь как фон, как условие, способствовавшее наступлению смерти.

3. Морфологическая диагностика смерти от общего охлаждения тела основывается на единичных не постоянно встречающихся признаках, генез образования которых раскрыт недостаточно полно. Имеются все основания считать, что при этом экстремальном воздействии на организм будут обнаруживаться резчайшие изменения в микроциркуляции и ее путях. Поэтому исследования системы микроциркуляции при общем охлаждении тела представляются весьма желательными.

4. По-видимому, весьма перспективны также исследования микроциркуляции при воздействии на организм высокой температуры (пламени). Здесь возможно обнаружение морфологических феноменов, свидетельствующих о прижизненном действии пламени, диагностика которого в ряде случаев затруднена.

5. Важной проблемой современной медицины является аллергия. Встречаясь со случаями смерти от аллергии в результате непереносимости различных, в частности лекарственных, веществ, судебный медик оказывается в затруднительном положении, ибо наука пока не располагает морфологическими критериями, которые доказывали бы этот вид смерти. Исследования системы микроциркуляции при аллергических состояниях должны значительно расширить наши знания в этом направлении.

6. Сказанное в отношении аллергии полностью относится и к так называемой наркозной смерти, морфологическая диагностика которой необычайно трудна. И здесь изучение системы микроциркуляции должно дать положительные результаты.

7. Система микроциркуляции весьма быстро и чутко реагирует на все изменения жизнедеятельности организма, в том числе и на механическую, пусть даже локальную, травму. Имеются основания считать, что исследование системы микроциркуляции при механической травме поможет разрешению одного из важнейших и трудных вопросов о прижизненности и давности возникновения повреждений.

8. Уже первые исследования наших сотрудников (В.С. Кедров и В.В. Смирнов, 1974) показали перспективность изучения системы микроциркуляции при острой и хронической ишемической болезни сердца. Исследования в этом направлении должны быть продолжены.

Мы наметили только основные и, на наш взгляд, первоочередные направления в изучении системы микроциркуляции для целей судебно- медицинской науки и практики.

План организации исследований представляется в следующем виде: 1) изучение системы микроциркуляции при так называемой норме; 2) экспериментальное воспроизведение (моделирование) на животных определенного болезненного процесса или экстремального состояния и изучение системы микроциркуляции при этом; 3) сопоставление и проверка полученных экспериментальных данных на практическом судебно-медицинском материале; 4) тщательный анализ полученных данных, формулировка положений, которые могут быть использованы для судебно-медицинской диагностики болезненных процессов и экстремальных состояний; 5) внедрение полученных результатов в экспертную практику.

Осуществление намеченных исследований системы микроциркуляции может быть обеспечено при использовании необходимых методов. Современная морфологическая наука располагает комплексом методов, с помощью которых можно изучать строение сосудистой системы и функциональное состояние ее в норме и патологии на различных уровнях: макроскопическом, микроскопическом и субмикроскопическом. Следует отметить, что далеко не все они используются для научных и прикладных целей в судебной медицине. Бывает и так, что методы применяются обоснованно, но возможности их используются неполностью, что снижает результаты исследования. В других случаях отдельные методы применяются неадекватно поставленной цели, что не дает возможности добиваться ожидаемых результатов, а иногда даже компрометирует сам метод.

Анализируя методы, применяемые для изучения микроциркуляции, мы выделили те из них, с помощью которых можно наиболее полно изучить систему микроциркуляции. Эти методы можно разделить на 4 группы: 1) инъекционные; 2) безинъекционные; 3) методы прижизненного изучения микроциркуляции; 4) математические.

При помощи инъекционных методов, в основе которых лежит заполнение сосудов рентгеноконтрастным, оптически плотными или затвердевающими массами, можно выявить источники и типы кровоснабжения, микроангиоархитектонику, грубые изменения в сосудах, нарушающие их проходимость. Д ля изучения путей микроциркуляции наиболее пригодны инъекция тушь-желатином и метод Ранвье.

Большие возможности при изучении микроциркуляции раскрывают безынъекционные методы, в частности импрегнация терминальных сосудов азотнокислым серебром по В.В. Куприянову. На приготовлен ных по этому методу плоскостных препаратах сохраняются неизменен ными внешние контуры кровеносных и лимфатических сосудов, хорошо видны детали строения сосудистой стенки, особенности клеточных элементов.

Метод люминесцентной микроскопии позволяет изучать на нефиксированных препаратах архитектонику сосудистой сети, строение стенок сосудов, сосудисто-тканевые взаимоотношения, состояние крови в р а з личных участках сосудистой сети.

Однако с помощью перечисленных выше методов можно только регистрировать состояние терминальных сосудов на трупе и нельзя проследить в динамике изменения системы микроциркуляции от начала до конца патологического процесса, без чего трудно представить механизм воздействия внешних факторов на организм, танатогенез экстремальных состояний и выделить характерные для них изменения системы микроциркуляции. Эти недостатки могут быть восполнены исследованием микроциркуляции при жизни. С помощью витальной микроскопии можно изучать топографию микроциркуляторного русла, структуру эндотелия, клеток крови в сосудах, взаимоотношения между плазмой крови и форменными элементами, а также между корпускулярными элементами крови и эндотелием, проницаемость сосудистой стенки, реологию крови (скорость кровотока, давление, вязкость).

Хорошие результаты могут дать методы, позволяющие бескровно, без нарушения жизнедеятельности организма исследовать функциональное состояние сосудов в физиологических условиях и при различных патологических процессах и экстремальных состояниях (реография, бульбарная конъюнктивоскопия, капилляроскопия). Информация, полученная с помощью этих методов, дает возможность подойти с физиологических позиций к оценке результатов, наблюдаемых на фиксированных и импрегнированных серебром препаратах.

Витальная микроскопия позволяет на изолированном органе ил» его участке изучать звенья системы микроциркуляции и их изменения в остром опыте, от начала до конца экспериментально воспроизведенного патологического процесса или экстремального состояния.

Вживляя в организм животного прозрачные камеры на различные сроки, можно изучать микроциркуляцию в условиях хронического опыта. Для исследования системы микроциркуляции требуются, кроме методов, характеризующих качественные изменения в ней при различных физиологических условиях и патологических процессах, также способы, с помощью которых можно давать оценку количественным характеристикам и сдвигам, происходящим в системе микроциркуляции. При по мощи математического аппарата возможно изучение объемных, поверхностных и линейных соотношений, составляющих элементов и отдельных звеньев путей микроциркуляции между собой, взаимоотношения параметров путей микроциркуляции и форменных элементов крови, путей микроциркуляции и тканевого субстрата в норме и патологии.

Сочетая аналитико-синтетические и математические методы и получая качественную и количественную характеристику изменений, происходящих в системе микроциркуляции, можно получить исчерпывающую информацию о морфофункциональном состоянии этой системы в различных условиях существования организма.

Говоря о методах изучения системы микроциркуляции следует отметить, что для научно-исследовательской работы должен быть использован весь комплекс методов. При этом ученого не должна останавливать или пугать их сложность. Однако в ходе самой научной работы исследователь должен думать о модификации методов с тем, чтобы для применения в практической экспертной деятельности были отобраны наиболее доступные из них и при этом не снижалось бы качество и достоверность получаемых результатов.

Исследования микроциркуляции для целей теории и практики судебной медицины могут быть успешными при условии планирования и организации их единым научно-методическим центром. Соблюдение этого условия необходимо не только для обеспечения успеха, но и для предотвращения дублирования и появления недоброкачественных работ, дискредитирующих методику и саму проблему.