О предупреждении общественно опасных действий, совершаемых больными шизофренией по бредовым мотивам

Наиболее опасные действия, в частности против личности, нередко совершают больные с бредовыми переживаниями, из которых 78% (по статистическим данным Института судебной психиатрии им. Сербского) составляют больные шизофренией.

О.В. Кербиков отмечал большое судебнопсихиатрическое значение шизофрении, особенно при давности заболевания, когда опасные действия больных отличаются планомерной задуманностью, подготовленностью и последовательным осуществлением.

Среди больных, совершающих повторные опасные действия, преобладают больные шизофренией с галлюцинаторно-бредовыми синдромами (Г.В. Морозов с соавторами, 1961). Г.В. Морозов (1964) указывает, что в целях профилактики опасных действий особого внимания требуют больные, совершившие опасные действия под влиянием бреда.

"Вместе с тем имеется мало современных авторов, которые изучали бы опасные действия больных шизофренией в их непосредственной зависимости от психопатологических расстройств, особенно от бреда.

Для предупреждения опасных действий, представляющих собой реализацию бредовых замыслов, важно изучить особенности бредообразования на различных стадиях и при различных типах течения шизофрении и учесть внешние факторы, способствующие возникновению состояний, в которых больные особенно опасны (алкоголь, ситуационные и бытовые моменты).

Мы провели клиническое и катамнестическое изучение 100 больных параноидной формой шизофрении, совершивших по бредовым мотивам опасные действия против личности (убийства, покушение на убийство, нанесение телесных повреждений). Преобладали больные в возрасте 25—45 лет. У 72 из них к моменту экспертизы ведущим в клинической картине был параноидный синдром, у 20 — паранойяльный, у 8 — парафренный. Повторные опасные действия против личности под влиянием бреда совершили 24 больных.

Клиническое исследование показало, что психопатологические особенности различных этапов и типов течения болезни накладывают отпечаток на формирование бредовых синдромов и характер опасных действий по бредовым мотивам. В этом смысле отличаются своеобразием непрерывный и волнообразный типы течения шизофрении, а также отдельные стадии болезни: дебют, обострения процесса и ремиссии, наиболее четко очерченные при волнообразном типе течения.

Для острых психотических дебютов волнообразно протекающего заболевания характерен быстрый темп развертывания психоза. В таком состоянии наблюдали 12 больных. От появления первых признаков заболевания до совершения опасных действий проходило от нескольких дней до 2 месяцев. Наблюдались полиморфизм и текучесть симптоматики, выраженные аффективные расстройства: напряженность, тревога, страх, а также явления дереализации, деперсонализации, онейроидные расстройства сознания.

Во всех случаях опасные действия совершали именно в период первичного появления бредовых идей преследования, колдовства, отравления, направленных на конкретных лиц, обычно членов семьи или знакомых. В предшествовавший период тревожного настроения и неопределенной подозрительности поведение больных носило характер беспорядочных метаний, бесцельных поисков, блужданий.

Бредовым идеям, помимо конкретности содержания, была свойственна большая аффективная заряженность, «диффузность, иррадиация» (О.В. Кербиков) в смысле влияния бреда на все стороны психической деятельности больного. Это превращало бред острого дебюта шизофрении в мощный стимул к действию. Больные не колебались в выборе действий, не обдумывали их, действовали немедленно, мотивируя свои поступки «защитой жизни». В силу полиморфизма и текучести острой бредовой симптоматики больные совершали иногда ряд повторных опасных действий против меняющихся объектов.

Особенно усиливалась аффективная охваченность и бредовая убежденность в случаях, когда бредообразованию сопутствовали явления дереализации, деперсонализации или онейроидное помрачение сознания, которые способствовали криминальным действиям больных.

Больной Б. так описывал свое состояние в момент убийства: «Я чувствовал себя, как во сне Бабка смотрела на меня какими-то колдовскими глазами, в которых текли меняющиеся картины смерти. Ее руки то расплывались, то становились, как плети, комната расширялась от бабкиного дыхания, все вокруг становилось далеким. Я испугался и посмотрел в зеркало. Увидел себя то приближающимся, то удаляющимся и каким-то маленьким. Бабка снова посмотрела на меня. Я нанял, что она колдунья, и стал выдавливать ее колдовские глаза».

При онейроидном помрачении сознания в цепь болезненных грезоподобных переживаний включались фрагменты реальных событий, что делало этих больных особенно опасными.

Мотивами опасных действий были внезапно возникающие, случайные по содержанию, пластичные бредовые представления.

Например, больной К., переживая свою гибель, видел мысленно яд, толпу, сквозь которую его ведут на казнь. Он пытался убить себя, а когда отец стал отнимать ружье, внезапно решил, что именно отец ведет на казнь, и убил его.

Только в одном случае опасным действиям в остром дебюте заболевания сопутствовало опьянение.

Острое начало шизофрении с бредовыми переживаниями обусловливает внезапные жестокие действия против личности. Единственным путем их предупреждения, по-видимому, может быть немедленная госпитализация и лечение больных при появлении первых признаков острой бредовой симптоматики. При последующих обострениях наблюдались иные особенности бредообразования, влияющие и на характер опасных действий. У 29 больных не отмечено резких расстройств сознания и аффективности. О начавшемся обострении свидетельствовало появление симптомов психического автоматизма, усложнение бредового синдрома, возникновение бреда физического воздействия, преследования. отравления. Галлюцинации и сенестопатии усиливали тяжесть болезненных переживаний, способствуя совершению опасных действий.

В начале обострения в большинстве случаев можно было выявить стойкий паранойяльный бред, чаще отношения или ревности, преследования, который мы условно назвали «стержневым» бредом, поскольку его можно было проследить на протяжении всего заболевания. Он появлялся еще в инициальном периоде в форме неразвернутого бредового образования или смутных подозрений о необычном, плохом отношении к нему каких-то лиц. К периоду обострения этот бред принимал четкую паранойяльную структуру интерпретативного бреда определенного содержания, а в дальнейшем трансформировался в образный чувственный бред воздействия, преследования, сопровождающийся псевдогаллюцинаторными явлениями и гневливо-злобной настроенностью, т. е. вливался в структуру «большого» болезненного синдрома (А.В. Снежневский). Опасные действия совершались именно против тех лиц, с которыми были связаны бредовые подозрения еще в инициальном периоде. При дальнейшем течении болезни после угасания параноидных явлений острого периода, в состоянии наступившей неполной ремиссии, стойкий паранойяльный бред прежнего содержания оставался в инкапсулированном виде.

У больного В. в течение 2-летнего инициального периода заболевания наблюдались раздражительность, навязчивость и неопределенные подозрения в плохом отношении к нему родственницы; он считал, что она плохо относится к его семье. В период манифестного обострения заболевания В. почувствовал, что родственница «невидимыми щипцами вынимает у него мысли, преследует его. Он утверждал, что она «отравляет» его жену и сына. Он стал злобным, напряженньм и нанес ей тяжелые телесные повреждения. В период ремиссии оставались бредовые идеи отношения, связываемые с пострадавшей.

Важным с точки зрения своевременного предупреждения опасных действий при обострениях является период, когда образный чувственный бред воздействия, преследования как бы объединяется с интерпретативными бредовыми идеями отношения или ревности, наблюдавшимися ранее в структуре ремиссии. Больной П., например, покушался на убийство жены в начале нового обострения, когда у него появились тревога, страх, ощущение воздействия на его мозг «электронной энергией», осуществляемого «невидимой бандитской шайкой». Появилась уверенность, что с «шайкой» связана жена. В ремиссии до этого обострения наблюдались только интерпретативные идеи ревности, связываемые с женой.

Предупреждение опасных действий больных в период обострений представляется более возможным по сравнению с острым дебютом, так как действия больных не характеризуются здесь такой внезапностью и неожиданностью. Больные уже в период подготовки опасных действий зачастую высказывают соответствующие угрозы, требуют «разоблачения преследователей». Иногда они частично понимают недозволенность своих действий, принимают перед их осуществлением алкоголь, чтобы «легче было» реализовать бредовый замысел. В значительно большем числе случаев, чем в остром начале шизофрении, опасные действия совершались в состоянии опьянения.

С точки зрения предупреждения опасных действий в ремиссии важно выявить период становления или «дозревания» ремиссии.

Из 30 наблюдавшихся в ремиссии тяжелые опасные действия против личности совершили 10 человек, которых преждевременно выписали домой в период неполного становления ремиссии. При общении с лицами, включенными в круг бредовых идей, наступало оживление бреда, усиление его аффективной заряженности, вследствие чего были совершены агрессивные действия.

В период стабилизированного течения ремиссий опасные действия совершались преимущественно в связи с описанным выше «стержневым» бредом, переходящим в структуру неполной ремиссии в инкапсулированном виде.

В ремиссиях особенно заметна роль внешних провоцирующих факторов в осуществлении опасных действий под влиянием бреда. Инкапсулированные бредовые идеи, в значительной мере потерявшие свою актуальность по сравнению с бредом острого психотического периода, имеют в то же время, если можно так выразиться, как бы «дремлющую» потенциальную опасность. Они легко оживляются под влиянием опьянения, психотравмирующей и просто необычной ситуации.

Инкапсуляция бредовой системы в ремиссии, благоприятная для трудового устройства, не является еще показателем отсутствия опасности для окружающих.

Инкапсулированные бредовые идеи, направленные на определенных лиц из окружения больного, представляют потенциальную опасность. Для ее предупреждения необходимо внимательно изучить весь круг переживаний, выявить инкапсулированный бред и его направленность на тех или иных лиц.

Катамнестичаское наблюдение показало, что из 24 повторных опасных действий по бредовым мотивам 14 совершено в ремиссиях.

В целях профилактики опасных действий больных с бредовыми идеями в структуре ремиссии следует в первую очередь обращать внимание на неблагоприятные ситуационные и бытовые явления. В связи с такими моментами ²/3 больных совершали правонарушения в ремиссиях.

Часто они сами затевали конфликты, ссоры вследствие бредовых идей отношения, ревности. Опасные действия предпринимались и вследствие усиления бредовых переживаний под влиянием ухода близких родственников, охлаждения отношения знакомых, отказа в предоставлении работы. Опасные действия совершались в период возникновения острых скоропроходящих параноидных реакций в связи с реально создавшейся опасной ситуацией (нападение хулиганов на улице, угрозы побоями) или непривычной обстановкой (например, дорогой). На возможность возникновения подобных реактивных состояний у больных шизофренией в состоянии неполной ремиссии и при наличии процессуальных изменений личности указывали Блейлер, Берце, А.Н. Бунеев, Н.И. Фелинская. Из 30 больных, совершивших опасные действия в ремиссии, 18 злоупотребляли алкоголем. Опьянение сопутствовало опасным действиям в ремиссии в 1/3 случаев. Наблюдалось усиление бредовых переживаний под влиянием опьянения, появление галлюцинаций, однородных по содержанию с бредом, усиление аффективной охваченности бредовыми переживаниями, что непосредственно приводило к агрессивным действиям.

Непрерывное течение параноидной формы шизофрении характеризовалось медленным, постепенным развитием бредовых синдромов и соответственно этому длительным созреванием агрессивных бредовых замыслов. У 29 наблюдаемых нами больных первоначальное формирование бредовых идей длилось от нескольких месяцев до 3 лет. Длительное время они сомневались в истинности своих подозрений, объектами бреда становились эпизодически то те, то другие лица, в отношении которых проявлялась повышенная обидчивость, грубость, озлобленность.

В дальнейшем при подостром течении заболевание принимало характер затяжных приступов с выраженной симптоматикой активного процесса (22 человека), реже наблюдалось вялое течение болезни с нерезко- выраженными психотическими проявлениями (7 человек).

Почти во всех случаях опасные действия совершались в период усложнения бредового синдрома, т. е. присоединения бреда отравления, воздействия, заражения к медленно развивавшимся до того времени бредовым идеям отношения, ревности или ипохондрического содержания. Именно этот период при непрерывном течении болезни требует особенного врачебного внимания с целью предотвращения возможных опасных действий, так как он совпадает с нарастанием тяжести болезненных переживаний и окончательным созреванием и реализацией агрессивных бредовых замыслов. Характерно, что отсутствие заметной экзацербации процесса в этот период и сохранность формальных интеллектуальных способностей помогают планомерно задумать и осуществить жестокие действия.

У больного Ф. в течение нескольких лет развивался деарвсеинво-ипохондра-ческий синдром — подавленность, тревога, бессоница. Он «ощущал гниение легких и чувствовал запах разлагающейся ткани». Одновременно он смутно подозревал жену в плохом к нему отношении. За 1,5—2 месяца болезненная симптоматика усложнилась, появились мучительные сенестопатии, бред отравления, связывавмый с женой. Если раньше злоба к жене проявлялась только эпизодически и он намеренно уезжал из дому, то в период усложнения бредового синдрома созрел замысел убить жену и ее родителей как «непосредственных виновников отравления». Внешне поведение Ф. в период бреда отравления не вызывало у окружающих подозрений. Он тщательно подготовил и осуществил нападение на жену и ее родителей.

Способность до некоторой степени корригировать свое поведение и умелая диссимуляция бреда дезориентируют врачей при решении вопроса о снятии принудительного лечения.

Больные с непрерывным течением шизофрении с бредовыми переживаниями требуют особого внимания и повседневного активного диспансерного наблюдения, так как бредовые переживания почти всегда остаются актуальными в силу постоянно текущего, хотя и нерезко выраженного процесса. Повторные опасные действия по бредовым мотивам совершаются немного реже, чем в ремиссиях (8 случаев из 24). Почти в половине случаев с непрерывным течением болезни опасные действия совершались по бредовым мотивам, однако непосредственно провоцировались неблагоприятной бытовой ситуацией, конфликтами с лицами, включенными в бред, реже — алкогольным опьянением.

Выводы

Клинические особенности острого дебюта шизофрении с появлением бредовых идей обусловливают в ряде случаев совершение внезапных жестоких опасных действий. По-видимому, единственным путем их предупреждения является немедленная госпитализация и лечение при появлении первых признаков остро развивающегося бреда.

Для предупреждения опасных действий больных с бредовыми переживаниями в период обострений шизофренического процесса и при ремиссиях важно выявление содержания и направленности так называемого стержневого паранойяльного бреда, что предоставляет возможность предугадать направленность агрессивных действий.

В целях предотвращения опасных действий в период становления ремиссий необходимо выявлять содержание и направленность еще удерживающихся бредовых идей. Преждевременная выписка в период «дозревания» ремиссии может привести к опасным действиям, если больные общаются с лицами, включенными в бредовые переживания.

Особого внимания требует вопрос о прекращении принудительного лечения, а также об окончании лечения на общих основаниях в отношении больных с непрерывным течением параноидной шизофрении.

В период стабилизированного течения ремиссий важно предупреждение неблагоприятных ситуационных влияний, а также лечение алкоголизма у больных с инкапсулированными бредовыми идеями, направленными на определенных лиц, поскольку опасные действия провоцируются влиянием неблагоприятных ситуационных моментов и алкоголя.

При непрерывном течении болезни предупреждение опасных действий особенно необходимо в период усложнения бредовой симптоматики, совпадающей обычно с реализацией агрессивных бредовых замыслов. Таких больных следует немедленно госпитализировать.

Помимо особого диспансерного учета и надзора в отношении больных, совершающих опасные действия по бредовым мотивам, врачи должны разъяснять их родственникам признаки первых проявлений ухудшения психического состояния и общественной опасности.