Выявление расстройств кровообращения в сердце инъекцией туши с желатиной в венечные сосуды

Диагностика острых нарушений кровообращения в миокарде непосредственно у секционного стола затруднительна, так как первые макроскопические проявления инфаркта возникают не раньше чем через 6 часов после прекращения кровотока по соответствующему венечному сосуду. Применяемый для изучения расстройств кровообращения в сердце метод рентгеноангиографии (А.В. Смольянников и Т.А. Наддачина, 1963; В.Д. Арутюнов, 1964; К.А. Горнак) весьма ценен, но он не обеспечивает проникновения контрастной массы дальше прекапилляров и не дает представления о состоянии капиллярной сети. Между тем в патогенезе инфаркта не всегда лежат механические препятствия в магистральных артериях. Иногда имеют значение и функциональные нарушения. Инфаркт может возникнуть без предшествующего коронаросклероза и тромбоза или не развиться при наличии полной облитерации венечного сосуда. Инфаркту миокарда предшествуют повреждения, возникающие в местах гипоксии вследствие расстройств кровообращения на уровне мельчайших артерий и капилляров, обусловленных часто функциональными, нервнорефлекторными механизмами.

Для изучения коронарного кровообращения на уровне капилляров мы применили инъекции раствора туши с желатиной в венечные сосуды. Использовали свежеприготовленный 5% раствор желатины на физиологическом растворе. Он должен быть прозрачным. К 200 мл раствора желатины добавляют 50 мл морозоустойчивой туши. Вязкость такого раствора при 38° равна 4 ед., т. е. соответствует нижней физиологической границе вязкости крови.

После вскрытия перикарда сердце отрезают ножницами по сосудам как можно выше. Из полостей его удаляют сгустки крови. Через вскрытое отверстие нижней полой вены находят венечный синус и перевязывают, пользуясь иглодержателем и круглой иглой, чтобы предотвратить отток туши с желатиной по артерио-венозным анастомозам в вены.

Затем аорту разрезают по задней поверхности до клапанов и находят устья венечных артерий. Для инъекций используют иглы, применяемые при внутривенных пункциях. Острый конец иглы затачивают и делают напайку в виде шарика для того, чтобы игла была хорошо укреплена после наложения кисета. Кисет накладывают следующим образом. Тупым путем разделяют соединительную ткани между аортой и легочной артерией, Нa свободные края разрезанной стенки аорты накладывают зажимы. При этом аорта разворачивается, что создает удобства для наложения кисета. Последний удобнее начинать накладывать с -наружной стороны стенки аорты. Обычно достаточно сделать 2—3 вкола. Последний вкол делают так, чтобы игла вышла на наружную поверхность аорты. Расстояние между первым и последним вколом должно быть около 0,5 см. Накладывают провизорный узел и фиксируют иглу у устья сосуда. Помощник затягивает узел над шариком иглы. Таким же образом накладывают кисет на вторую венечную артерию. Эта техника позволяет избежать прорезывания швов через интиму аорты. Укрепив иглу, на ее свободный конец надевают резиновую трубочку. Сердце помещают в воду при температуре 38° на 20—30 мин. Шприцем под водой удаляют воздух из трубочек и накладывают на них зажимы. Перед инъекцией теплый раствор туши с желатиной фильтруют через 6—8 слоев марли. Инъекцию проводят шприцем емкостью 20—50 мл под давлением 130—150 мм рт. ст. Вначале давление контролируют тонометром, соединенным со шприцем через тройник. Постепенно вырабатывается привычка, позволяющая судить о производимом давлении, и тонометр из системы удаляют. При инъекции одного из сосудов на вторую трубочку накладывают зажим, чтобы исключить выход раствора через интеркоронарные анастомозы. Количество инъецируемой массы 200—250 мл. По ле окончания инъекции сердце помещают в холодную воду. При этом желатина в сосудах застывает. Сердце вскрывают поперечными разрезами. В те участки миокарда, где произошли расстройства кровообращения, тушь не поступает.

Иногда мы комбинировали инъекцию туши с желатиной с последующим введением рентгеноконтрастной массы (углекислый свинец, по В.Д. Арутюнову). Для этого необходимо после инъекции туши с желатиной ввести 2—3 мл 5% раствора желатины. Эта прослойка предотвращает выпадение осадка на месте соприкосновения туши с рентгеноконтрастной массой. Рентгенограммы позволяли судить о типах кровоснабжения сердца, состояния магистральных венечных артерий и их разветвлений. Экспериментальными исследованиями было показано, что инъекция раствора туши с желатиной позволяет выявлять нарушения кровообращения, возникающие при прекращении кровотока по венечным сосудам на очень короткие сроки (наложение временной лигатуры на 10—15 мин. ). Прижизненная электрокардиография подтверждала возникновение в соответствующих отделах острых нарушений коронарного кровообращения.

В участках с ненарушенным коронарным кровообращением сердечная мышца равномерно окрашивалась в черный цвет, так как капиллярные сосуды заполнялись тушью (рис. 1), а там, где проходимость венечных сосудов была нарушена, миокард оставался неокрашенным. Закономерно не окрашивались участки сформированного инфаркта и рубцы. Поступлению туши препятствовали атеросклеротические бляшки, тромбы, стазы, кровоизлияния, плазматическое пропитывание стенок артерий, сдавление капилляров отеком интерстиция, набухшими мышечными волокнами (рис. 2).

Рис. 1. Инъекция сосудов в неизмененном миокарде.

Рис. 2. Отсутствие инъекции в патологическом очаге миокарда.

Инъекция туши позволяет констатировать зоны ишемии, граничащие с повреждениями сердечной мышцы и со сформированным очагом некроза. Эти зоны чаще располагались в бассейнах периферических разветвлений венечных артерий у верхушки сердца и в субэндокардиальных отделах. Нередко ишемия и повреждения определялись в стенках правого желудочка, особенно при заболеваниях, создававших перегрузку правого сердца. Микроскопически в этих участках подтверждался отек интерстиция, дистрофия мышечных волокон (вакуолизация, эозинофилия, глыбчатый распад, фрагментация).

Предлагаемая методика исследования сердца позволяет углублять представления о характере расстройств на уровне капилляров, о локализации даже небольших повреждений миокарда. Она делает возможным определение расстройств коронарного кровообращения в ранние сроки после прекращения кровотока по венечным сосудам.

Метод можно рекомендовать для внедрения в судебномедицинскую и прозекторскую практику.