Повреждения сердца при закрытой травме груди

Ушибы сердца, проявляющиеся кровоизлияниями, могут иметь тяжкие последствия. Недооценка их может привести к диагностической ошибке у секционного стола.

В доступной нам судебномедицинской литературе мы встретили лишь отдельные работы (Н.С. Бокариус, 1915; П.А. Войтович, 1954;

А. А. Лукаш, 1965; Б.И. Соколов, 1954; П.П. Щеголев, 1962) с описанием случаев повреждения сердца при закрытой травме грудной клетки. Однако во всех этих работах говорится о разрывах сердечной мышцы. Не нашли мы также указаний и на возможность распознавания ушиба сердца у живых лиц, хотя это обстоятельство имеет решающее значение при оценке степени тяжести телесных повреждений.

Наряду с исследованием текущего секционного материала и клиническими наблюдениями над пострадавшими мы изучили архивный судебномедицинский материал (протоколы вскрытий 870 трупов людей, погибших в результате закрытой травмы груди, нередко сочетавшейся с повреждением других областей тела). Достоверные патоморфологические признаки повреждения сердца отмечены в 14% случаев (см. таблицу).

Во всех случаях повреждения сердца возникали в результате удара или сдавления грудной клетки. Однако каких-либо определенных закономерностей в расположении, характере или степени выраженности этих повреждений, позволяющих с достоверностью судить о воздействии на грудную клетку, выявить не удалось. Можно было лишь отметить, что при ударах в область груди в большинстве случаев возникали единичные разрывы или надрывы сердечной мышцы и подэпикардиальные кровоизлияния. Реже при действии очень большой силы наблюдались множественные разрывы сердца или даже полный его отрыв. Размозжения сердца при указанном механизме травмы отметить не удалось. При сдавлениях грудной клетки на первое место обычно выступают отрывы и размозжение сердца, далее следуют множественные и одиночные разрывы его и весьма редко — кровоизлияния.

Таким образом, отрыв сердца или множественные разрывы его указывают на большую силу травматического воздействия. Что же касается механизма самой травмы, то только размозжение органа достаточно достоверно указывает на сдавление грудной клетки.

В подавляющем большинстве случаев повреждения располагались преимущественно на передней поверхности сердца, что можно объяснить ее близостью к грудной стенке. Задняя поверхность поражалась значительно реже, а боковые поверхности очень редко.

В 76 наблюдениях повреждения сердца сочетались с травмой перикарда (чаще при двустороннем поражении), а в 48 перикард остался неповрежденным.

Повреждение сердца, как правило, сопровождалось переломами ребер или грудины (118 наблюдений); лишь редко (6) скелет грудной клетки оставался целым. При переломах костей повреждения сердца могут возникать в результате непосредственного воздействия отломков. Такое происхождение повреждений мы установили в 57 из 118 наблюдений. В остальных же случаях повреждения возникали по иной причине, о чем, кроме отсутствия характерной для ранения костными отломками формы повреждения, свидетельствовало несовпадение локализации повреждений на сердце с местами переломов.

Частота патоморфологических признаков повреждения сердца при закрытой травме груди

Имея различную протяженность и глубину, разрывы и надрывы сердечной мышцы имели щелевидную, зигзагообразную или трехлучевую форму. И лишь когда эти повреждения возникали от внедрения костных отломков, раны приобретали иную форму (неправильную, напоминающую овал, треугольник, прямоугольник и пр). Что же касается кровоизлияний, то они, имея округлую или неправильно овальную форму, в подавляющем большинстве случаев располагались главным образом под эпикардом, лишь частично проникая в сердечную мышцу. Изолированные кровоизлияния в толще миокарда встречались исключительно редко. Контрастная ангиография показала, что причиной возникновения указанных кровоизлияний было нарушение целости стенок мелких сосудов. Рентгенографически это проявлялось скоплением контрастной массы в тканях, окружающих поврежденный сосуд, или резким обрывом тени сосуда. По-видимому, этот обрыв вызван расположенным в сосуде тромбом (см. рисунок).

Диагностика надрывов или разрывов сердца на секционном столе проста. Затруднения могут возникать лишь при обнаружении кровоизлияний. Как показал анализ более чем 8000 протоколов вскрытий трупов лиц, погибших от различных причин, на сердце могут быть обнаружены кровоизлияния, по размерам и локализации не отличающиеся от таковых при ушибах груди. Такие кровоизлияния нередко обнаруживаются при изолированных повреждениях головы, шеи, живота и конечностей. Размеры участков кровоизлияний под эпикардом не превышают 0,5X0,5 см, в случаях же локализации под эндокардом диаметр их может достигать 4 см. Весьма редко при повреждениях головы участки кровоизлияния диаметром до 0, 5 см могут встречаться в толще сердечной мышцы.

Таким образом, при закрытой травме груди в сочетании с повреждением других областей тела достоверными показателями ушиба сердца являются участки кровоизлияния, превышающие по размерам указанные выше. Разумеется, подобный способ дифференциации следует считать лишь ориентировочным. Необходимо выработать более объективный и достоверный критерий для распознавания кровоизлияний, явившихся следствием ушиба сердца.

Значительные трудности возникают при распознавании повреждений сердца у живых лиц. На это указывают С.В. Лобачев (1958), Ю.Ф. Ковалев (1962), Baumgartl (1964), Sauerbruch (1936). Пострадавшие обычно поступают в клинику в состоянии тяжелого травматического шока. При этом на первый план у них выступают симптомы повреждения ребер, грудины, внутренних органов. На этом фоне изменения сердечной деятельности вследствие повреждения сердца либо вовсе не выявляются, либо их относят за счет общей реакции организма на тяжелую травму. В связи с этим возможны нежелательные последствия как в прогностическом отношении, так и для последующей оценки тяжести телесных повреждений. Наши наблюдения над больными, поступившими в клинику, показали, что при тщательном анализе клинической картины и дополнительном исследовании повреждения сердца можно диагностировать. В частности, по нашим данным, признаками ушиба сердца являются боли в местах переломов, не снимаемые новокаиновой блокадой, выраженная тахикардия и данные электрокардиографии, указывающие на гипоксию миокарда или нарушение внутрижелудочковой проводимости. В случаях производимой по жизненным показаниям торакотомии, при которой на сердце были обнаружены кровоизлияния, поставленный на основании указанных признаков диагноз ушиба сердца подтверждался.

Контрастная ангиорентгенограмма миокарда. Скопление массы в тканях, окружающих поврежденный сосуд.

Наши исследования позволили сделать заключение, что повреждения сердца вследствие закрытой травмы груди не столь редки, как это принято думать. Трудности диагностики, особенно при ушибах сердца, в большинстве случаев можно преодолеть путем тщательного анализа результатов вскрытия. При освидетельствовании же живых лиц необходим учет особенностей клинической картины и данных электрокардиографии. Таким образом, имеющиеся на данном этапе сведения позволяют установить наличие повреждений сердца и в известной мере судить о характере и силе травмирующего воздействия.