Экспертная оценка повреждений селезенки по данным медицинских документов

Тупая травма живота с разрывом селезенки как объект судебно-медицинской экспертизы встречается достаточно редко. Так, за 2015 год в филиале № 4 ФГКУ «111 Главный государственный центр судебно-медицинских и криминалистических экспертиз» МО РФ травма селезенки составила менее 3 % от общего количества проведенных экспертиз.

Установление механизма травмы селезенки, его оценка с позиции достоверности предполагаемых следственными органами событий представляют определенные трудности для практикующих судебно-медицинских экспертов. Особую сложность представляют случаи, когда во время оперативного вмешательства применяются органосохраняющие методы лечения. Судебномедицинский эксперт не имеет возможности провести макрои микроскопическое исследование травмированной селезенки, поэтому единственным объектом изучения является история болезни, в которой должны быть достаточно полно описаны ее повреждения и их локализация.

Как показывает многолетний опыт работы с медицинскими документами, оперирующие хирурги и судебно-медицинские эксперты используют в своей работе различную специальную медицинскую литературу, в которой представлена анатомия (топографическая анатомия) селезенки. Судебно-медицинские эксперты в повседневной деятельности используют официальную медицинскую литературу, в частности – Атлас анатомии человека под редакцией профессора Р.Д. Синельникова, который допущен Отделом медицинских учебных заведений и кадров Министерства здравоохранения СССР в качестве учебного пособия для студентов медицинских институтов.

Согласно указанному Атласу на селезенке различают две поверхности – диафрагмальную и висцеральную, два края – верхний и нижний и два конца – передний и задний (рисунок).

Рис. Строение селезенки

В медицинской литературе, которую используют врачи-хирурги, например: «Основы оперативной хирургии» под редакцией члена-корреспондента РАМН профессора С.А. Симбирцева (СПб.: Гиппократ, 2002. – 632 с. (с. 290); «Экстренные специальные оперативные вмешательства» под редакцией профессора Б. Нидерле (Прага: Авиценум, 1984. – 241 с.); «Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз», перевод с английского под редакцией д.м.н., профессора А.Н. Лызикова, д.м.н., профессора О.Д. Мядельца (М.: Медицинская литература, 1999. – 384 с.), имеют место такие анатомические понятия, как «нижний и верхний полюса селезенки». При этом сведений о верхнем и нижнем крае селезенки (согласно описанию селезенки в Атласе анатомии Р.Д. Синельникова) в этой литературе мы не нашли.

Данные части селезенки, названные «нижний и верхний полюса» в указанной медицинской литературе для хирургов, в Атласе Р.Д. Синельникова обозначены как «передний и задний концы». То есть описание анатомических частей селезенки в разных медицинских источниках отличается, что создает определенные трудности для правильного понимания локализации имевшихся патологических изменений (повреждений) селезенки при изучении медицинских документов (историй болезни), так как хирурги описывают повреждения селезенки, применяя анатомические названия ее частей, указанные в используемых ими учебных пособиях по хирургии.

В случаях проведения экспертиз по медицинским документам, на основании данных о локализации повреждений, имеющихся в истории болезни, весьма сложно будет установить точную топографию повреждений селезенки, а также высказаться о месте и направлении травмирующего воздействия. Данный вывод полностью подтверждает приведенный ниже случай из практики.

В нашем филиале в 2015 году проведена судебно-медицинская экспертиза по медицинским документам в отношении рядового Б., получившего закрытую тупую травму живота с разрывом паренхимы и капсулы селезенки, сопровождавшуюся кровотечением в брюшную полость. Учитывая небольшой объем повреждения в виде разрыва капсулы и паренхимы селезенки длиной 1,5 см, шириной 0,3 см и глубиной до 0,5 см, локализацию повреждения в области «верхнего полюса» селезенки по «вентральной» поверхности, хирургами было принято решение о проведении органосохраняющей операции – ушивание раны селезенки с тампонадой сальником, санация, дренирование брюшной полости. Используя данные специальной медицинской литературы по хирургии, мы предположили, что под понятием «верхний полюс» селезенки имеется в виду ее задний конец, а вентральную поверхность следует понимать как висцеральную. Для уточнения локализации повреждения было принято решение уточнить у оперировавшего хирурга, где было повреждение, с указанием на схеме селезенки.

В беседе оперирующий хирург пояснил, что имел место разрыв паренхимы и капсулы селезенки, локализовавшийся (с позиции нормальной анатомии) в области верхнего края селезенки по ее висцеральной поверхности, примерно на одинаковом расстоянии как от ее переднего, так и от заднего конца. То есть в истории болезни локализация разрыва капсулы и паренхимы селезенки была указана неверно.

Из специальной медицинской литературы (Савченко С.В., 1992; Соседко Ю.И., 2001; Карандашев А.А., Русакова Т.И., 2004; Ершова Н.В., 2005) известно, что правильно определить механизм образования повреждения селезенки (место приложения травмирующей силы, направления действия травмирующего воздействия) без знания локализации ее повреждения, вида повреждения, формы разрыва достоверно не представляется возможным.

После определения точной локализации повреждения, формы и направления разрыва нами был сделан правильный вывод о месте приложения и направлении действия травмирующего воздействия, повлекшего за собой разрыв паренхимы и капсулы селезенки у рядового Б., что впоследствии было подтверждено данными уголовного дела.

С учетом изложенной информации считаем, что:

• при экспертизе травмированной селезенки во всех случаях необходимо ходатайствовать перед следствием о предоставлении удаленной селезенки для лабораторного исследования;
• при невозможности исследовать удаленную селезенку ходатайствовать перед следствием о допросе оперировавшего хирурга с участием судебномедицинского эксперта;
• по окончании допроса необходимо составить схемы, на которых указать форму, направление разрыва (разрывов), точную локализацию повреждения (повреждений) относительно анатомических образований селезенки.

Список литературы

1. Синельников, Р.Д. Атлас анатомии человека. – М. : Медицина, 1966. – Т. 2. – С. 454.
2. Соседко, Ю.И. Диагностика основных видов травматического воздействия при травме органов живота тупыми предметами : моногр. / Ю.И. Соседко. – Ижевск : Экспертиза, 2001. – С. 119–125.
3. Ершова, Н.В. Судебно-медицинская диагностика подкапсульных повреждений селезенки при травме тупыми предметами : дис. канд. мед. наук / Ершова Наталья Викторовна. – М., 2005.
4. Савченко, С.В. Судебно-медицинская оценка механизма повреждений селезенки при травме тупыми предметами : автореф. дис. … канд. мед. наук / Савченко Сергей Владимирович. – М., 1992.
5. Карандашев, А.А. Возможности судебно-медицинской экспертизы по выявлению условий возникновения повреждений селезенки и давности их образования / А.А. Карандашев, Т.И. Русакова. – М. : Медпрактика, 2004.
6. Основы оперативной хирургии / под ред. С.А. Симбирцева. – СПб.: Гиппократ, 2002. – С. 290.
7. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз / пер. с англ. под ред. А.Н. Лызикова, О.Д. Мядельца. – М.: Мед. лит., 1999. – 384 с.
8. Экстренные специальные оперативные вмешательства / под ред. Б. Нидерле. – Прага : Авиценум, 1984. – 241 с.