К вопросу о судебнопсихиатрическом значении ипохондрии

Ипохондрия как психопатологический симптомокомплекс может проявляться в различных формах, суть которых состоит главным образом в том, что больные приписывают себе тяжелые заболевания, которых у них в действительности нет. Они высказывают массу жалоб соматогенного характера, заявляют, что больны «раком», «туберкулезом», «сифилисом» и т. п. Эти высказывания могут быть или в виде навязчивых идей с сохранением критики своего состояния, или в форме стойких бредовых идей с совершенно неправильными суждениями и отсутствием критики своего состояния и поведения.

Наблюдаются ипохондрические проявления самого различного характера по течению, этиологии, клинике и степени выраженности. Легкие ипохондрические явления довольно часто встречаются среди заключенных и у лиц, находящихся на экспертизе. Но это ипохондрические наслоения особого рода, они проявляются в некоторой, можно сказать, преувеличенной направленности внимания на себя и выражаются в самых разнообразных жалобах на неприятные ощущения в теле или боли во внутренних органах. Доминирующим мотивом в жалобах таких лиц является желание добиться признания себя больным. Они стремятся использовать и действительно имеющиеся иногда у них легкие неприятые ощущения; они все подчиняют тому, чтобы как можно лучше выйти из создавшейся неприятной ситуации в связи со следствием. Обычно нетрудно убедить таких обследуемых в несостоятельности их жалоб. Эти легкие ипохондрические наслоения легко отличить от настоящей психотической ипохондрии и от навязчивого или сверхценного ипохондрического симптомокомплекса при неврозах, реактивных состояниях, психопатиях, начальных явлениях церебрального склероза и др.

Наряду с этим клинический опыт подсказывает, что не всегда ипохондрические жалобы надо расценивать только как защитное, нарочитое поведение. Мы наблюдали случаи, когда они являлись начальным проявлением шизофренического процесса.

Более того, мы наблюдали больных, которые высказывали довольно упорные «ипохондрические жалобы», а при тщательном клиническом обследовании их выявлялась органическая патология либо со стороны центральной нервной системы, либо со стороны внутренних органов. Об этом всегда следует помнить, когда приходится иметь дело с больными или обследуемыми, высказывающими массу жалоб соматогенного характера.

Мы не будем касаться больных, у которых ипохондрические проявления не имеют отношения к совершенному правонарушению. Мы опишем лишь те случаи, когда выраженность ипохондрической симптоматики была такова, что она явилась причиной создания конфликтной ситуации. Литературы по этому вопросу очень мало.

Интерес сообщения заключается еще и в том, что больные вступали в конфликты с врачами и медицинскими учреждениями. Всего мы наблюдали 23 больных. Из них у 20 человек дело было закончено на стадии административного расследования, у 3 — в стадии расследования органами юстиции. По диагнозам их можно было распределить следующим образом; психопатов-ипохондриков — 10, ипохондрический невроз — 3, церебральный склероз — 2, травматическая энцефалопатия — 8.

К., 32 лет, служащий. В феврале 1959 г. обратился к дерматологу поликлиники с жалобами, что у него проваливается нос, неприятные ощущения в носоглотке, что он болен сифилисом и просил скорее начать специфическое лечение.

После общего обследования и взятия крови на реакцию Вассермана дерматолог и ларинголог дали заключение, что К. сифилисом не страдает, и рекомендовали обратиться к невропатологу. Однако к невропатологу К. не пошел, а написал жалобу в органы здравоохранения, указав, что его не лечат и болезнь прогрессирует. Было произведено новое обследование и К. снова был признан соматически здоровым. Тогда он приехал в Москву и подал жалобу в руководящие органы.

После беседы с К. в Москве и осмотра психиатром он помещен на обследование в психоневрологический стационар, где находился с 10 марта по 30 апреля 1959 г.

В больнице К. рассказал, что больным себя считает с 1952 г., когда имел случайную связь. После этого отмечал боли в яичках, частое болезненное мочеиспускание. Лечился в больнице 7 дней и чувствовал себя хорошо. Но «болезнь» протекала в эти годы скрыто, а теперь проявилась. Последние 2 года К. много работал физически и умственно, иногда мало спал. В декабре 1958 г. перенес в тяжелой форме грипп, после чего некоторое время испытывал недомогание, усталость, общую слабость, быструю утомляемость. Затем обратил внимание, что даже от небольшого физического напряжения как бы набухают мускулы, появляются неприятные ощущения в руках. Перестал заниматься физическими упражнениями. Однажды обнаружил, что яички потеряли чувствительность, казались плотноватыми. Вспомнил о случайной связи и подумал: «Не заразился ли еще тогда сифилисом». С тех пор эта мысль не давала К. покоя, хотя он понимал, что этого не может быть. Стал пристально следить за своим здоровьем, анализировать самые различные ощущения в теле, читать литературу о сифилисе. В дальнейшем у него появились головные боли, недомогание, потливость. В январе 1959 г. почувствовал жжение в носу. Хрящевая часть и переносица якобы стали красными, болезненными. Затем ему показалось, что нос стал короче, ноздри истончились, переносица стала мягкой, казалось, что нос проваливается. К. часто стал обращаться к разным врачам. На короткое время успокаивался, но затем вновь мысль о заболевании беспокоила его. Плохо спал. Временами отмечалось некритическое отношение к своим высказываниям. Эмоционально был напряжен, суетлив, обеспокоен.

Со стороны внутренних органов патологии не отмечалось. Реакция Вассермана в крови и спинномозговой жидкости была отрицательной.

Диагноз: ипохондрический синдром на почве постгриппозной астении. Проведены общеукрепляющее лечение, физиотерапия, психотерапия, в том числе гипнотерапия, курс лечения аминазином малыми дозами (25 мг 3 раза в день). Состояние здоровья значительно улучшилось, прибавил в весе, окреп. Появилась полная критика своих высказываний и действий. После выписки из больницы написал письмо, в котором отказался от своих прежних жалоб.

В данном случае мы имели дело с ярко выраженными ипохондрическими идеями типа сверхценных, возникшими на фоне астении после перенесенной гриппозной инфекции. Ипохондрические идеи временами были довольно стойкие, с отсутствием на некоторое время критики своего состояния и поведения.

Указанные ипохондрические симптомы, если их рассматривать в отрыве от всей клинической картины заболевания, могут вызвать предположение о шизофрении. Клинический анализ показал, что в данном случае шизофрении не было.

Ипохондрические проявления при шизофрении могут сочетаться с бредовыми идеями преследования, отношения, физического воздействия, с обманами восприятия, с дисморфофобиями и др. Вследствие изменения аффективной сферы жалобы и высказывания больных шизофренией бывают без достаточной эмоциональной окраски. Их эмоция не адекватна высказываемым идеям, которые часто отличаются нелепостью и разорванностью. Например, больной шизофренией говорит, что у него рак желудка, тут же улыбается, отворачивается от врача и уходит как ни в чем не бывало. Более того, эти больные безразлично относятся даже к имеющемуся у них какому-либо соматическому страданию, отказываются от предложенного лечения и даже сопротивляются ему.

В нашем случае, несмотря на затяжное течение заболевания (около 4 месяцев), осталась живая, сохранная эффективность, доступность, мягкость в обращении. После лечения болезненные симптомы ликвидировались. У больного появилась полная критика к своим прошлым высказываниям и действиям. Все это позволяет исключить диагноз шизофрении. На запрос органов здравоохранения ответили, что жалобы К. на врачей были необоснованными, они подавались им вследствие болезненных ипохондрических идей.

Приведем еще одну историю болезни обследуемого Л., который проявил агрессивные действия по отношению к врачу. Дело было прекращено после заключения Института судебной психиатрий имени Сербского о невменяемости.

Л., 1932 г. рождения, по специальности электромонтер. Обвинялся по статьям 74, ч. II и 143, ч. I УК РСФСР в том, что он 21/IX 1959 г. нанес врачу удар бутылкой, причинив ему перелом локтевой кости правой руки и повредив глаз. На экспертизу был направлен следователем в связи с сомнением в психической полноценности Л.

Анамнез со слов обследуемого. Родился в здоровой семье. Рос и развивался нормально. Материальные условия были неблагоприятные, рано умер отец. Учился в школе 4 года, затем помогал матери по хозяйству. В 14-летнем возрасте имел ушиб головы с кратковременной потерей сознания. Каких-либо последствий после ушиба не было. В дальнейшем окончил школу ФЗО, получил специальность электромонтера. Успешно работал на производстве, быстро выдвинулся в число передовых работников, был переведен в мастера. Л. рассказывает, что ему всегда было присуще стремление «быть в числе первых». Он старался много читать. В 1952 г. был призван в армию: Через 11 месяцев заболел гастритом, затем дизентерией. После лечения чувствовал себя вполне удовлетворительно. Временами были неприятные ощущения в подложечной области и кишечнике; высказывал множество жалоб и опасений по поводу своего здоровья. Появилась повышенная раздражительность, нелюдимость, эгоцентричность. Из армии уволен с диагнозом «психопатия».

Приехав домой, поступил на прежнее место работы. Настроение было пониженное, казалось, что организм его испорчен, впереди нет ничего хорошего, возникли суицидальные мысли.

Часто испытывал неприятные ощущения в области кишечника, печени, сердца, стал хуже спать. Старался отвлекаться от этих болезненных ощущений, больше работать, чтобы окружающие не заметили, что он болен.

С 1955 г. стал увлекаться поэзией, пробовал писать стихи, посылал их в различные редакции, но их не принимали. Это вызывало у него злобу. Стихотворения были весьма несовершенны, носили подражательный характер, но Л. считал себя поэтом, мечтал о славе, о больших деньгах. Соматически же, по словам испытуемого, чувствовал себя все хуже, часто обращался к врачам, иногда был недоволен, что у него ничего не находили. Трижды лечился на курорте, но облегчения, не чувствовал. В дальнейшем ему стало казаться, что от него дурно пахнет, так как не может сдерживать выделения газов. Постоянно опрыскивался духами. С окружающими старался меньше общаться. Завел аптечку, где хранил сердечные лекарства, антибиотики, минеральные воды, не расставался с валидолом; бессистемно принимал антибиотики как панацею от всех болезней, ставил себе клизмы из минеральных вод. В это время работал по инерции, пользуясь старым запасом знаний. Одно время встречался с девушкой, но не женился — не хотел быть отцом «несчастного семейства».

В 1958 г. получил III группу инвалидности с диагнозом: хронический гепатит, невроз сердца.

В последнее время испытывал беспричинную тревогу, страх, особенно ночью. Спал со светом, рядом с собой клал топор. Казалось, что окружающие его сторонятся, так как он распространяет неприятный запах.

Л. считал себя тяжелобольным, говорил, что «должен умереть от хронических заболеваний». Вместе с тем «хотел использовать последний шанс — полечиться в Москве». В августе 1959 г. приехал в Москву и обратился в Министерство здравоохранения СССР, откуда получил направление на консультацию в Больницу имени Боткина. Оттуда был направлен на лечение в психоневрологическую больницу, где и находился с 12 августа по 14 сентября 1959 г.

В истории болезни указано, что больной в пониженном настроении, высказывает много жалоб на различные неприятные ощущения в теле, фиксирован на этих ощущениях. Был требователен, капризен, считал, что его неправильно лечат, не хотел уезжать для продолжения лечения по месту жительства, настаивал на лечении только в Москве. В больнице установлен диагноз: ипохондрическое развитие у психопатической личности.

После проведенного лечения Л. был выписан из больницы. Однако он не поехал домой, а решил вновь добиться помещения на лечение, но обязательно в какой-либо медицинский институт в Москве. С этой целью он явился в одну из психиатрических клиник и требовал, чтобы его положили на лечение. В клинике его проконсультировали, рекомендовали сделать перерыв, так как в стационарном лечении он больше не нуждался. Но Л. настаивал на своем, вступил в конфликт с осматривавшими его врачами, а затем неожиданно, выхватив из кармана бутылку, нанес одному из них повреждения, после чего был доставлен в отделение милиции, а оттуда в Институт судебной психиатрии имени Сербского, где находился с 21 сентября по 23 ноября 1959 г.

При обследовании в институте отмечено следующее. Испытуемый высокого роста, правильного телосложения, достаточного питания. Тоны сердца чистые, пульс 90—100 ударов в минуту, артериальное давление 150/100—140/90 мм рт. ст.

Со стороны внутренних органов отклонения от нормы не обнаружено. Клинические анализы мочи, крови, желудочного сока — без патологии.

Недостаточность конвергенции справа, легкая сглаженность правой носогубной складки. Сухожильные рефлексы оживлены, с. расширенными зонами. В позе Ромберга устойчив. Выраженный тремор пальцев рук, гипергидроз, акроцианоз. Реакция Вассермана в крови отрицательная.

Психическое состояние: обследуемый почти постоянно мрачен, отрицательно относится к персоналу, неохотно вступает в контакт. Во время беседы обычно сидит, низко опустив голову, на вопросы отвечает неохотно, злобно смотрит на врача. Считает себя безнадежно больным. Предъявляет массу жалоб на свое физическое недомогание: «болит печень, желудок, гниет кишечник», боли в области сердца и лба. Говорит, что у него «девять хронических болезней». «Молодой, а уже полумертвый человек». Жалобы излагает очень подробно. «Вы мне не верите, ваша цель — угробить человека». Во время беседы иногда морщится как бы от боли, щупает себе пульс. Требует особого внимания к себе, но от лечения часто отказывается, считая, что оно ему не помогает. Ощущает «запах гниения»; иногда, рассказывая о своих переживаниях, плачет, сожалеет, что «дешево продал свою жизнь». Себя же характеризует человеком «ласковым и нежным», часто называя себя «гуманистом». Склонен к переоценке своих возможностей и способностей. Много лежит в постели, малообщителен, погружен в свою «болезнь». При упоминании о правонарушении дает выраженную эмоциональную реакцию, но в то же время не обеспокоен: «все равно где гнить, в тюрьме или на воле, хронические болезни не излечимы». Критическое отношение к своему состоянию и сложившейся ситуации снижено.

Данный случай представлял определенные трудности в смысле судебнопсихиатрической оценки его состояния. Только после двухмесячного пребывания Л. в Институте судебной психиатрии имени Сербского комиссия пришла к выводу, что он страдает расстройством психической деятельности в форме ипохондрического синдрома, развившегося у психопатической личности. Глубина и стойкость ипохондрического синдрома были таковы, что он не мог отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Поэтому в отношении инкриминируемых ему деяний, совершенных в болезненном состоянии, Л. был признан невменяемым и направлен для дальнейшего лечения в психоневрологическую больницу по месту жительства.

Каждому психиатру хорошо известно, что психопатические личности с ипохондрическим развитием крайне назойливы, настойчивы, упорны, навязчивы, беспрерывно посещают разных врачей, требуют помощи, лечения и т. д.

Эта категория больных склонна к различного рода жалобам и обвинениям других лиц в их страдании, у них могут развиваться рентные установки и сутяжничество.

У нашего последнего больного психотическую картину правильнее всего квалифицировать как сверхценное ипохондрическое образование. В самом деле, Л. длительное время находился в пути, нерегулярно спал и питался, часто утомлялся, ходил по учреждениям, добиваясь помещения на лечение; эмоциональная сфера была напряжена до предела. Именно чаще всего на высоте аффективного напряжения у таких больных могут наблюдаться психомоторные разряды с наклонностью к агрессивным действиям, которые при судебнопсихиатрической оценке могут приравниваться к душевному расстройству со всеми вытекающими отсюда последствиями.

В данной статье нам хотелось бы обратить внимание врачей на ту особенность, что большинство так называемых ипохондриков, прежде чем попасть к врачу-психиатру, посещают терапевтов, хирургов, дерматологов и других специалистов. Эти врачи должны крайне внимательно подходить к оценке состояния больного, так как, с одной стороны, имеется опасность не распознать действительно имеющееся соматическое заболевание и запустить его, с другой стороны, можно, поддавшись убежденности больного (что у него тяжелое заболевание), укрепить его болезненные представления и этим усугубить течение болезни. Поэтому в каждом случае необходимо тщательное, внимательное обследование и только после исключения соматического заболевания можно направлять больного к психиатру.

Ипохондрические проявления у больных неоднородны по своей клинической значимости; ипохондрическая симптоматика может входить в структуру любого невроза и психоза, занимая в картине заболевания ведущее или второстепенное место. Следовательно, при судебнопсихиатрической оценке надо учитывать не только нозологическую принадлежность, но и тяжесть, глубину ведущего симптомокомплекса и как он мог повлиять на деяния испытуемого.

Таким образом, с судебнопсихиатрической точки зрения диапазон значения ипохондрических проявлений довольно широк; от легких ипохондрических наслоений, не исключающих вменяемость, до тяжелых форм ипохондрии, исключающих вменяемость.

Многолетнее изучение ипохондрических состояний дало нам возможность по клиническим признакам выделить: ипохондрические реакции, ипохондрическое развитие, навязчивую ипохондрию, астеническую ипохондрию, паранойяльную ипохондрию, параноидно-сенестопатическую ипохондрию и депрессивную ипохондрию. Эти клинические разновидности ипохондрических состояний с судебнопсихиатрической точки зрения оцениваются неодинаково. Если испытуемые, входящие в одну из первых четырех форм, как правило, могут отдавать отчет в своих действиях и руководить ими и, следовательно, должны признаваться вменяемыми в отношении совершенного ими правонарушения, то больные, входящие в одну из последних трех форм, обычно признаются невменяемыми в отношении совершенного ими правонарушения.

Мы полагаем, что описанные случаи ипохондрических расстройств и их анализ с судебнопсихиатрической точки зрения будут полезны для врачей интернистов, психиатров, органов здравоохранения и юстиции.