Судебнопсихиатрическая экспертиза медленно текущей шизофрении

Для эксперта-психиатра обычно не представляет значительной трудности выявление и направление на лечение больных шизофренией, совершивших деликт. Однако существуют такие клинические варианты шизофрении, когда, несмотря на наличие специфических изменений психики, не сразу удается распознать это душевное расстройство. В первую очередь сюда следует отнести медленно текущую шизофрению. Описание ее клинических вариантов на материале экспертной практики и является нашей задачей.

На невооруженного клиническим опытом наблюдателя больные медленно текущей шизофренией могут производить впечатление психически сохранных людей, чьи правонарушения кажутся обдуманными и целенаправленными. В других случаях они кажутся просто социально опустившимися, ведущими беспорядочный образ жизни, злоупотребляющими алкогольными напитками. Наконец, действия больных длительное время могут определяться хорошо скрываемыми бредовыми идеями, а поскольку бред не распознается, таких больных зачастую принимают за сутяг и кверулянтов, добивающихся удовлетворения своих необоснованных претензий, или просто за «странных» людей.

Понятно, что все они иногда поздно попадают в поле зрения психиатров, а в случае правонарушений не всегда вызывают у работников следствия и суда сомнения в психической полноценности. Несвоевременное же выявление и лечение таких больных создает возможность многочисленных (по нашему материалу до 7) повторных правонарушений, среди которых могут быть и особо опасные.

Такие исподволь начавшиеся, медленно развивающиеся, не сопровождающиеся резко выраженными неправильностями поведения и психотическими переживаниями случаи описаны еще в конце прошлого века и даже раньше. Позже при выделении нозологического понятия шизофрении многие болезненные особенности психики у подобных больных объединили под рубрикой этого заболевания. В дальнейшем медленно текущие, со слабо выраженными психопатологическими проявлениями случаи шизофрении не раз оказывались в центре внимания психиатров и вызывали острые дискуссии и резкую критику тех порочных теоретических положений, которые приводили к стиранию клинических границ шизофрении, что в свою очередь вело к практическим ошибкам. В настоящее время общепризнано, что шизофрения иногда может протекать значительно менее злокачественно, чем это характерно для данного заболевания в целом. В последние годы вновь обратили внимание на варианты медленного, вялого течения некоторых форм шизофрении, что отражено в ряде специальных работ. Для судебнопсихиатрической практики изучение этих «глухих», стертых форм особо актуально. Это обусловило выход из стен Института им. В.П. Сербского нескольких работ по этой теме ¹.

Среди испытуемых, прошедших экспертизу в Институте им. В.П. Сербского и признанных невменяемыми с диагнозом шизофрении, мы отобрали 75 больных, у которых на протяжении не менее 5 лет заболевание отличалось медленным развитием и не сопровождалось выраженными психотическими экзацербациями. Клиническая картина представляла значительные трудности для правильной экспертной квалификации: 69 из 75 больных непосредственно перед испытанием в институте были освидетельствованы (некоторые неоднократно) различными стационарными и амбулаторными экспертными комиссиями. Однако лишь у 3 из них эксперты смогли уверенно диагностировать шизофренический процесс; в остальных 66 случаях они или не приходили к окончательному решению, или давали ошибочную клиническую и судебно-психиатрическую оценку состояния испытуемых. Правильность экспертных заключений, сделанных в Институте им. В.П. Сербского относительно этой группы больных, подтверждается дальнейшим прослеживанием течения заболевания с помощью личного наблюдения и сбора катамнестического материала из психиатрических больниц и диспансеров.

По клиническим особенностям изученных больных можно разделить на 2 большие группы. 1-я группа (54 больных) клинически характеризуется стертостью, общей аморфностью психопатологических признаков шизофрении. Несмотря на то что у отдельных больных отмечаются кататоно-гебефренические включения и отдельные нечеткие бредовые переживания и эпизодические обманы восприятия, их заболевание ближе всего к простой форме шизофрении, но отличается от типичных случаев, поскольку последним свойственно злокачественно прогрессирующее течение с нарастанием грубого аффективно-волевого дефекта и расстройств мышления. 2-я группа (21 больной) отличается наличием в клинической картине относительно более отчетливого бредового синдрома (чаще сутяжного характера), иногда сочетающегося с кататоно-гебефреническими и другими психопатологическими включениями (в меньшей степени, чем в 1-й группе).

В 1-й группе по дальнейшей динамике клинических особенностей, длительности заболевания и степени сохранности социальной адаптированности можно различить 2 подгруппы.

Длительность заболевания в первой подгруппе (20 человек) не столь значительна: в среднем 5—10 лет. Заболевание начинается исподволь. Обычно первыми проявлениями его бывают нестойкие астенические состояния, слабость, головные боли (преимущественно чувство давления, распирания). С течением времени присоединяются мимолетные ощущения «хаоса в голове»: то остановки, то наплыва мыслей. Нередко больные чувствуют, что с ними «происходит что-то неладное». Они предпринимают самостоятельные попытки вылечиться, ищут помощи, принимают различные лекарства. Часто у них возникает боязнь «сойти с ума», беспокойство, что и окружающие что-то заметили и считают их сумасшедшими. В ряде случаев развивается неврозоподобная симптоматика мерцающего характера. Некоторые из этих переживаний сливаются с неразвернутыми ипохондрическим идеями. Начинают вырисовываться раздражительность, вспыльчивость, колебания настроения. Все это развивается на фоне нарастающей отчужденности, замкнутости. Больные, чувствуя происходящие с ними перемены и по-разному, иной раз нелепо, объясняя их, стремятся удержаться в жизни, приспособиться к своим сниженным возможностям, сохранить достигнутое социальное положение.

В психиатрических диспансерах, куда их обычно направляют врачи-интернисты, или при судебнопсихиатрических экспертизах этим больным часто ставили диагноз невротического состояния у психопата, психастенического развития личности, психопатии с астено-невротическими реакциями. Многие из этих больных до привлечения к уголовной ответственности врачами-психиатрами не наблюдались.

При стационарном испытании бросается в глаза повышенная раздражительность, настойчивость, капризность, обидчивость. Больные обеспокоены состоянием своего здоровья, озабочены создавшейся тяжелой жизненной ситуацией, предстоящим решением экспертной комиссии, своей дальнейшей судьбой. Все это несвойственно «ядерным» случаям шизофрении и, казалось бы, говорит против данного диагноза. Однако такие характерные для процессуальных больных явления, как жалобы («в голове нет мыслей», «повторяю сказанное другими», «мысли перебивают одна другую», «хаос в голове»), эпизодические слуховые и обонятельные галлюцинации, резонерство, расстройства целостного восприятия и обобщения при психологических исследованиях, невозможность правильного осмышления своего положения и создавшейся ситуации, подтверждают диагноз шизофрении.

Вторая подгруппа (34 человека) отличалась значительно большей продолжительностью заболевания. У части больных в первые годы заболевания имелись некоторые клинические особенности, которые были отмечены и в первой подгруппе. Поэтому можно говорить, что психическое состояние, наблюдающееся у больных второй подгруппы, является как бы следующим этапом заболевания с новой клинической картиной, отличающейся от той, которая наблюдалась в первой подгруппе.

Шизофренический процесс у них в течение ряда лет, несмотря на слабую прогредиентность, приводит к нарушению нормальных жизненных связей и адекватной приспособляемости; поведение больных все отчетливее обусловливается психопатологическими переживаниями и явлениями специфического дефекта. Однако внешне они по-прежнему больше производят впечатление психопатических личностей или социально запущенных субъектов. Некоторых из них именно так и расценивали на предыдущих экспертизах. Во второй подгруппе чаще отмечалась склонность к злоупотреблению алкоголем. Однако при тщательном изучении анамнеза почти всегда удавалось установить, что еще задолго до начала алкогольных эксцессов у них начиналось постепенное, малозаметное для окружающих неуклонно нарастающее изменение личности, которое, помимо проявления несвойственных ей ранее психопатоподобных черт, приводило к внутренней отчужденности, ослаблению интересов и привязанностей, «растворению перспективы», по выражению одной больной, появлению своеобразной бытовой бестолковости, хаотичности, несвойственной ранее пассивности, внушаемости и т. п. В результате всего этого больные постепенно теряли достигнутое в жизни положение, социально опускались, не предпринимали действенных мер для возможного еще при их сравнительной интеллектуальной сохранности приспособления к трудовой жизни, беспечно относились к потере работы, прописке и различным, возникающим в связи с этим административным предписаниям, легко попадали под влияние асоциальных элементов и в дальнейшем нередко начинали злоупотреблять алкогольными напитками.

Во время освидетельствования у больных этой подгруппы отмечено характерное сочетание замкнутости, отгороженности с циничной развязностью, обнаженностью и как бы нарочитой грубостью. В экспертных условиях отгороженность сначала может производить впечатление сознательного ухода испытуемых от контакта с врачами. Подозрение в установочности, нарочитости поведения усугублялось демонстративными суицидальными намерениями, отказами от пищи, спонтанными заявлениями о том, что у них «галлюцинации», что они запамятовали как раз отрицательно характеризующие их факты. Наряду с этим у многих больных снижались, обеднялись эмоции, и на этом фоне отмечалась раздражительность и неустойчивость настроения. Такие больные в отделении легко попадают под влияние более активных испытуемых, сближаются с психопатами. Длительное наблюдение позволило выявить не только угасание и обеднение эмоций, но и такие расстройства мышления, как нечеткость, разноплановость, расплывчатость, нередко негрубая паралогичность конкретного содержания бредовые переживания характера отношения и интерпретации, а также такие кататоно-гебефренические включения, как вычурные позы, манерничанье, своеобразная мимика, легкая дурашливость.

В клинической картине у больных 2-й группы преобладают бредовые переживания. Хотя случаи медленного, вялого течения параноидной формы шизофрении, при которых бредовые переживания как бы «инкапсулируются» и не сочетаются с выраженным специфическим дефектом, хорошо известны, тем не менее часть наших больных, попавших в поле зрения психиатров после совершения правонарушения, обладает некоторыми особенностями. Бредовые переживания у них часто

проявляются в психопатоподобном поведении, причем остаются трудно распознаваемыми, у многих бредовые Опасения, идеи преследования как бы прикрывались своеобразной бытовой активностью, которая «переключала» их на упорную борьбу «за свои права». Такой характер процессуальных болезненных переживаний напоминает сверхценные идеи и сутяжничество психопатов, хотя по существу это «сутяжничество» представляло «преследование преследователей» шизофреников.

Распознавание заболевания у многих больных этой группы затруднялось их внешней доступностью, словоохотливостью, готовностью легко вступать в контакт с окружающими и подробно рассказывать о своей жизни. Активная защита, упорное отрицание нарушения ими закона, многочисленные жалобы на якобы конкретных виновников их жизненных неудач, заинтересованность в разрешении создавшейся неблагоприятной для них ситуации, озабоченность будущим наряду со склонностью к позерству, рисовке, поучениям, нередко взрывчатость, конфликтность и требовательность — все это производило впечатление сохранности критических способностей личности, с одной стороны, и ее психопатичности — с другой. Вместе с тем при всей многословности и, казалось бы, доступности они оставались внутренне настороженными, отгороженными, замыкаясь при расспросах о «ядре» их переживаний, старались их скрыть. Упорно диссимулируемые бредовые переживания отчетливее выявлялись при предоставлении больным возможности спонтанно продуцировать свои резонерские построения, нередко витиеватые, с необычайными выражениями и оборотами речи. В процессе высказываний ослаблялась настороженность и недоверчивость и легче раскрывались болезненные переживания, наличие которых в первые дни наблюдения в стационаре трудно было даже допустить.

При резенерствовании более четко обнаруживались и явления соскальзывания, паралогичность, парадоксальность мышления.

Уже при самом кратком описании клинических вариантов медленно текущей шизофрении видны значительные диагностические трудности. Обобщая клинические особенности, затрудняющие диагностику, можно выделить следующие основные обстоятельства: неразвернутость психотических переживаний и невозможность постоянного их выявления (болезнь как бы «информирует» о своей сущности то в большей, то в меньшей степени, то одними, то другими явлениями). Если у одного и того же больного в одни моменты удается видеть довольно четкую шизофреническую симптоматику, то в другие отметить ее не удается, она как бы уходит вглубь, больной уже не производит прежнего впечатления и лишь дальнейшее длительное наблюдение позволяет вновь вскрыть процессуальную симптоматику. У наших больных наряду с парадоксальными и извращенными реакциями можно было видеть ответы еще достаточно адекватные, психологически понятные, ответы защитного порядка от простой агравации до сюрсимуляции. У больных (даже в случае большой давности заболевания) временами может проявляться относительно хорошая сохранность отдельных сфер психической деятельности: они могут быть приветливы, легко вступать в контакт, давать ответы по существу, активно защищаться и отстаивать свои требования, их высказывания при этом могут носить понятный, последовательный характер. Однако такой внешней «сохранности», «подтянутости» хватает ненадолго и при дальнейшем наблюдении за таким «благополучным фасадом» все более и более выявлялась процессуальная симптоматика. Поэтому отмечаемая «сохранность», являясь не только относительной, но и крайне неустойчивой, не должна останавливать при диагностировании шизофрении. Психопатоподобные проявления, наблюдаемые почти у всех больных, также значительно затрудняют экспертную работу.

Все эти диагностические трудности крайне усугубляются, когда шизофренический процесс развивается у преморбидно психопатической личности или осложняется черепно-мозговыми травмами и алкогольной интоксикацией. У некоторых больных изменения личности, происшедшие под влиянием шизофренического процесса, трудно отдифференцировать от явлений моральной тупости, встречающейся в некоторых случаях социальной запущенности.

В связи с указанной сложностью клинической картины в ряде случаев четкое и окончательное судебнопсихиатрическое экспертное решение удалось принять только через 2—3 и больше месяцев стационарного испытания.

Поскольку, преодолев диагностические трудности, удавалось показать наличие шизофренического процесса (выявить основную симптоматику и констатировать нарушение критической способности личности), во всех случаях экспертные комиссии Института им. В.П. Сербского обоснованно приходили к заключениям о необходимости считать этих больных невменяемыми.

Правильный выбор мер социальной защиты медицинского характера по отношению к нашим больным также более сложен, чем обычно. Нужно учитывать не только характер деликта, состояние больного и индивидуальные особенности течения заболевания, но и большой круг вопросов, касающихся степени социальной адаптированности и компенсаторных возможностей, а также характер бытового (в широком смысле слова) окружения. Кроме этого, очень важно своевременное и адекватное трудоустройство.

Поэтому для больных первой подгруппы с сохранившимися трудовыми установками и известной социальной адаптированности дальнейшее (после курса активной терапии) длительное пребывание на принудительном лечении в психиатрической больнице обычно нежелательно, так как это может затруднить их возврат к трудовой жизни. Больные же второй подгруппы, как правило, нуждаются не только в длительном лечении, но и в активном дальнейшем трудоустройстве, оформлении инвалидности, а в отдельных случаях (одинокие и беспомощные) — в направлении в психиатрические учреждения. У некоторых больных со стертой процессуальной симптоматикой при известной внешней сохранности уже после незначительного лечения может создаться ложное впечатление о хорошей ремиссии. Связанная с этим преждевременная выписка их, особенно бредовых больных 2-й группы из психиатрической больницы (при направлении туда для лечения на общих основаниях) может повлечь за собой повторное правонарушение. Помещение таких больных на принудительное лечение способствует более длительному активному лечению их и является проверкой глубины наступившей ремиссии.

Анализ ряда наших случаев, когда больные неоднократно совершали правонарушения и признавались в прошлом невменяемые, показывает большую роль в деле профилактики повторных правонарушений душевнобольных правильного выбора мер социальной защиты медицинского характера, которые не следует определять прямолинейно, согласно тяжести правонарушения.

¹ Историческая справка и указания авторов, касавшихся вопроса клиники медленно текущей шизофрении, приведены нами в «Практике судебнопсихиатрической экспертизы» (сборник научных работ № 7 за 1962 г. и № 9 за 1964 г. ) и в сборнике «Проблемы судебной психиатрии» (в. XV, 1964).