Патоморфология и экспертная оценка повреждений головного мозга при черепно-мозговой травме

ПРЕДИСЛОВИЕ

Среди механических повреждений мирного времени черепно-мозговая травма (ЧМТ) занимает ведущее место. Она характеризуется большим разнообразием клинико-морфологических проявлений, сложностью диагностики и высокими показателями смертности, а неуклонный рост ЧМТ и тяжесть последствий придают этой проблеме важное медицинское и большое социальное значение (Ормаитаев К- С, 1982; Ромоданов А. П. и др., 1982; Зотов Ю. В., Щедренок В. В., 1984; Гельфанд В. Б. и др., 1985, Корниенко В. Н. и др., 1987; Корнилов В. А. и др., 1987; Adams J. П. et al., 1986; Graham D. I. et al., 1989). Этими обстоятельствами объясняется большое внимание со стороны клиницистов и патологов к изучению различных аспектов травмы черепа и головного мозга.

При расследовании преступлений, направленных против жизни и здоровья человека, важное место принадлежит судебно-медицинской экспертизе, без проведения которой нельзя установить механизм и давность причинения повреждений, характер вреда, причиненного здоровью, и др. (Науменко В. Г., 1969; Муханов А. И., 1974; Соседко Ю. И., 1984; Солохин А. А., 1988; Колпащиков Е. Г., 1989; Ромодановский П. О., 1990; Волох Д. Ю., 1991: Мельников В. С, 1991; Пашинян Г. А. и др., 1992; Юлдашев А. А., 1992 и др.). Эти и многие другие вопросы имеют специальный характер и свидетельствуют об актуальности изучения судебными медиками различных аспектов ЧМТ. Полиморфизм проявлений ЧМТ определяется большим разнообразием видов и способов воздействия травмирующих предметов, различием характера физических процессов, происходящих в полости черепа при повреждениях головы (деформация черепа, явления градиента давления и кавитации, срезывающие и растягивающие напряжения и т. д.) и многими другими факторами (Громов А. П., 1979; Крюков В. Н., 1986; Попов В. Л., 1988; Корсаков С. А., 1992; Лихтерман Л. Б., Потапов А. А., 1992; Ромодановский П. О., Спиру М. А., 1992; Adams J. П., 1988; Stalhamrner D., 1991; Nakamura N., 1992, и др.).

Спектр повреждений головного мозга при травме представляется действительно очень широким и варьирует or невидимого даже при микроскопии набухания мембран синаптического аппарата (классическое сотрясение головного мозга) до грубого размозжения и размятия одной или нескольких долей (Копьев О. В., 1988; Касумова С. Ю., 1992; Oprescu I., 1991; Vigouroux R. P. et al., 1991, и др.). Вместе с тем, экспертная опенка травмы мозга должна строиться на единых методологических подходах и принципах с унифицированной интерпретацией имеющихся данных (Вермелъ И. Г., 1974, 1979; Ширииский П. П., Громов А. П., 1982; Попов В. Л., 1988). Основой для этого может служить интегрированная теория механизма ЧМТ, предложенная В. Л. Поповым (1988), которую после определенной коррекции следует предложить в ка- честве базы для решения многих экспертных вопросов, встречающихся в каждодневной практике судебных медиков.

Имеющиеся к настоящему времени в литературе работы, посвященные различным аспектам судебно-медицинской оценки ЧМТ, нельзя считать малочисленными. Однако преимущественный акцент в них сделан на изучение механизма и морфологии костных повреждений (Маслов А. В., 1970; Дсрбоглав В. В., 1975; Громов А. П., 1979; Крюков В. П., 1977, 1986 и др.). Исследования патоморфологии внутричерепных изменений при травме головы (Сингур Н. А., 1970; Науменко В. Г., Грехов В. В., 1975; Хижнякова К. И., 1983 и др.), хотя и носили скрупулезный характер, однако, за исключением монографии В. Л. Попова «Черепно-мозговая травма: Судебно-медицинские аспекты» (1988), затрагивали лишь отдельные стороны проблемы и даже в своей совокупности не охватывали всего круга вопросов.

Следует подчеркнуть и то обстоятельство, что судебно-медицинская оценка травмы мозга в достаточной степени разработана главным образом для случаев с церебральными повреждениями, видимыми при макроскопическом исследовании. Однако, как указывают В. Г. Науменко и В. В. Грехов (1975), в литературе не- редко приводятся данные о несоответствии между тяжестью поражения мозга и относительно незначительными внешними проявлениями травмы, а также отсутствием или слабой выраженностью повреждений черепа.

В практике судебно-медицинского эксперта нередко встречают- ся случаи ЧМТ, полученной в условиях очевидности при наличии нескольких свидетелей, без визуально различимых изменений со стропы головного мозга и его оболочек, без перелома черепа и повреждений мягких покровов головы. Гистологическое исследова- ние в подобных наблюдениях также, как правило, не вносит оп- ределенной ясности, и экспертная интерпретация характера по- вреждений, механизма и условий причинения ЧМТ сопровождает- ся значительными трудностями, нередко служит поводом для по- вторных экспертиз (Шнайдер А. Д., Пахоменко Г. С, 1991).

К таким своеобразным формам ЧМТ относится диффузное ак- сональное повреждение мозга. Несмотря на то, что возможность разрыва первичных нервных волокон» при травме головы была предсказана Н. И. Пироговым еще в 1865 году, целенаправленное исследование повреждений белого вещества головного мозга вследствие ЧМТ стало проводиться сравнительно недавно, после внедрения в повсеместную практику компьютерной томографии (Корниенко В. Н. и др.,"1987; Zimmerman R. A. el al., 1978, 1979). Поводом для этого явились наблюдения S. J. Strish (1956, 1961, 1969), описавшей диффузную дегенерацию белого вещества голов- ного мозга у пострадавших с грубой посттравматической демсн- цией при отсутствии каких-либо иных черепных и внутричерепных изменений.