Необычные случаи синдрома длительного сдавливания

Синдром длительного сдавливания чаще всего возникает при многочасовом сдавливании конечностей большими тяжестями. Однако он может развиться и при кратковременной резкой и тяжелой травме мышц: после прижатия конечности в течение 30—45 мин. (А.Я. Пытель), после сильного придавливания ее в течение 3—5 и 20 мин. (П.С. Гуревич), после снятия жгута, долгое время находившегося на конечности (В.М. Кушко). Е.А. Маслаков описал синдром сдавливания, развившийся у человека, который в создавшейся ситуации в течение 6 суток не имел возможности снять сапоги. Сапоги были чуть тесны, но особых неудобств при обычной носке не причиняли. Синдром сдавливания развился сразу же после снятия сапог.

Нам встретилось 2 случая с необычным механизмом возникновения синдрома длительного сдавливания.

Гр-н Б., 33 лет, в состоянии тяжелого опьянения спал на полу на правом боку. Через 10 часов он проснулся, жаловался на сильные боли и жжение в правой руке (она была резко отечна) и правой половине грудной клетки.

При поступлении в больницу у него отмечена деревянистая плотность мышц правого плеча, отек всей правой верхней конечности и небольшая припухлость в области большой грудной мышцы справа. На коже правого плеча и груди имелись сине-красные пятна.

На 2-й день заболевания отек увеличился, на правом плече и грудной клетке следы ожога — гиперемия с мелкими пузырьками. Чувствительность на правой руке снижена, активные движения в ней резко ограничены. В последующие дни состояние больного постепенно ухудшалось, отек увеличивался. На 7-й день болезни (день смерти) за сутки выделилось 600 мл мочи (введено 3000 мл жидкости). Остаточный азот крови 186 мг%. Следует отметить, что при исследовании мочи на 2, 4 и 7-й день заболевания удельный вес ее 1005, содержание белка соответственно от 0,33 до 0,99‰. При анализах крови на 1, 2 и 5-й день заболевания отмечено ускорение РОЭ до 12 мм в час, нейтрофильный лейкоцитоз (до 21 400).

При исследовании трупа обнаружена небольшая иктеричность склер. Шея, правая половина грудной клетки и правая верхняя конечность вплоть до кисти отечны. В поясничной области отмечено студневидное пропитывание подкожной клетчатки янтарной серозной жидкостью. Мышцы переднебоковой поверхности грудной клетки справа и правой верхней конечности очень отечные, тусклые, серо-красные, местами желто-красные и желтые, некротизированы, с поверхности разреза стекает большое количество прозрачной жидкости. Артерии и вены правой верхней конечности проходимы. В правой плевральной полости 300 мл прозрачной светло-янтарной жидкости. Кора почек бледно-желтая, мозговой слой темно-красный, резко выделяется на фоне хоры. При гистологическом исследовании почек выявлено, что эпителий извитых канальцев набухший, протоплазма зернистая. В просвете некоторых капсул Боумена—Шумлянского розовая жидкость (белковые массы). Сосуды мозгового слоя полнокровные. В межуточной ткани коркового слоя и фиброзной капсуле круглоклеточные инфильтраты. В скелетных мышцах из пораженных зон часть мышечных волокон представляет собой базофильную глыбчатую массу; в прилегающих пучках мышечных волокон отмечается слабо базофильная саркоплазма. Межуточная ткань повсеместно разволокнена, местами видны скопления эритроцитов и отечной жидкости. Вокруг некротизированных мышечных волокон имеются скопления молодых соединительнотканных клеток и лейкоцитов.

Гр-н П., 25 лет, при аналогичных обстоятельствах провел ночь лежа на полу лицом вниз, при этом правая рука находилась под туловищем. Утром жаловался на сильную боль и припухлость в правом плече. Доставлен в больницу через 14 часов. При поступлении артериальное давление 100/70 мм, пульс 92 удара в минуту, ритмичный. В области правой верхней конечности деревянистой плотности отек, который за сутки увеличился и дошел до крыла правой подвздошной костя. На шее и по переднему краю правой подмышечной впадины имелись сине-багровые пятна, на месте которых впоследствии образовались субэпидермальные пузыри с серозного характера содержимым янтарного цвета. На 2-й день заболевания была рвота, отмечалась олигурия (500 мл мочи). Ввиду подозрения на анаэробную инфекцию произведены разрезы правого плеча и задней поверхности грудной клетки справа до мышц. В раны выбухали бледные, цвета вареного мяса мышцы; из подкожной клетчатки вытекало большое количество светло-желтой жидкости. На 3-й день заболевания артериальное давление 160/110 мм. Мочи не выделял, при катетеризации получено 5 мл. На 4-й день заболевания (день смерти) мочи не выделял. При анализах крови, проведенных на 1, 2 и 3-й день заболевания, выявлено: содержание гемоглобина от 81 до 93 ед., количество эритроцитов до 5 600 000, РОЭ до 39 мм в час, нейтрофильный лейкоцитоз до 26 100, относительная лейкопения (6%).

На 2-й и 3-й день заболевания удельный вес мочи 1015, альбуминурия 0,99‰, гиалиновые и зернистые цилиндры, лейкоциты 6—10 в поле зрения, эритроциты 1—2 в поле зрения.

При исследовании трупа обнаружены изменения в мышцах правой верхней конечности и почках, аналогичные первому наблюдению. При гистологическом исследовании скелетных мышц из зоны повреждения установлено, что межуточная ткань разволокнена и пропитана отечной жидкостью, местами видны кровоизлияния. Мышечные волокна лишены ядер, гомогенизированы и базофильно окрашены. Кое-где небольшие скопления лейкоцитов. В почках имеются клубочки, местами набухшие за счет полнокровия капилляров или несколько сдавленные за счет наличия в просветах капсул Боумена—Шумлянского оксифильной сетчатой массы. Эпителий извитых и прямых канальцев набухший, в просветах последних содержится глыбчатая розовая, местами коричневая масса. Остаточный азот в крови из трупа 200 мг%.

Совокупность обстоятельств дела и клинических данных дает нам основание считать, что в описанных выше наблюдениях имел место не диагностированный при жизни синдром длительного сдавливания с необычным механизмом образования.

Наши наблюдения представляют определенный интерес как для клиницистов, так и для судебномедицинских экспертов в том отношении, что синдром длительного сдавливания может развиться и при длительном (10—12 часов) сдавливании верхней конечности тяжестью собственного тела при сильном алкогольном опьянении.