О логических ошибках в судебно-медицинских заключениях

В судебно-медицинской литературе мало уделяется внимания вопросам логики. Изучение 450 актов судебно-медицинских экспертиз по так называемым врачебным делам показало, что более 10% заключений имеют ошибки, обусловленные нарушениями правил логики; знание логики позволило бы легко избежать их.

Встречающаяся чаще других логическая ошибка — «подмена тезиса» — возникает, когда эксперты в заключении отвечают не на поставленный вопрос.

Через 13 дней после травматической ампутации кисти у мальчика Л. развился столбняк с летальным исходом. В числе других перед экспертами был поставлен вопрос: «Достаточно ли и своевременно были приняты меры лечения Л. после установления диагноза столбняка 14/I?». Ответ: «Лечение столбняка у Л. было начато поздно — 14/I, поэтому массивные дозы противостолбнячной сыворотки не могли предотвратить смертельный исход».

Вместо ответа на вопрос о правильности лечения после 14/I, когда выявились симптомы столбняка, дается ответ на вопрос о возможности предотвращения смертельного исхода.

Чтобы не допускать этой логической ошибки, необходимо четко уяснять себе смысл вопроса.

Ошибкой, сходной с подменой тезиса, является «подмена понятия», суть которой состоит в том, что вместо данного понятия и под видом его употребляют другое.

Отвечая на вопрос о причине смерти, эксперты пишут:

«Причиной скоропостижной смерти Г. явились необратимые болезненные изменения сердечной мышцы — кровоизлияние в сердечную мышцу вследствие сосудистой недостаточности (инфаркт миокарда) при наличии перерождения сердечной мышцы».

Понятие «инфаркт миокарда» подменено другим, не равнозначным ему понятием «кровоизлияние в сердечную мышцу» и между ними поставлен знак равенства.

Необходимым условием предупреждения этой логической ошибки служит твердое знание содержания понятий, которыми приходится оперировать.

Иногда доказательство выдвинутого положения (о правильности или неправильности диагностики, лечения и т. д. ) сводят к указанию на личные качества определенного лица. В этих случаях эксперты совершают логическую ошибку — «довод к человеку».

«1. Смерть Ш., 2 лет, наступила от комбинированного огнестрельного ранения грудной и брюшной полостей, осложненного шоком и интоксикацией.

2—4. Первая медицинская помощь Ш. в райбольнице была оказана врачом, не имеющим практического опыта, а поэтому страдает неполноценностью... »

Выводы о неполноценности медицинской помощи аргументируют ссылкой на личность врача, что само по себе ничего не доказывает; правильным был бы ответ с указанием необходимых, но не сделанных мероприятий.

При логической ошибке «предвосхищение основания» в качестве аргумента, подтверждающего вывод, употребляют положение, нуждающееся в собственном доказательстве.

«1. Ввиду плохого, крайне небрежного и неграмотного оформления истории болезни и протокола патологоанатомического вскрытия установить причину смерти роженицы К. не представляется возможным. Патологоанатомическое вскрытие, произведенное на 7-е сутки после смерти, ввиду посмертных изменений трупа также не могло дать полного заключения о причинах смерти К. Однако можно предположить, что смерть К. наступила вследствие разрыва матки, что подтверждает внезапное ухудшение состояния здоровья К. и наличие крови в брюшной полости в количестве 700 мл, а также сгустки крови в шейке матки.

2. Хирургом Т. не был своевременно поставлен диагноз угрожающего разрыва матки, а также другой патологии родового процесса... »

Вывод о несвоевременном установлении врачом диагноза угрожающего разрыва матки был бы правильным лишь в случае, если у роженицы действительно произошел разрыв матки или имел место угрожающий разрыв. Однако, как видно из заключения, экспертная комиссия не утверждает, что у роженицы был разрыв матки, а лишь предполагает это. Следовательно, положение о наличии разрыва матки (или угрожающего разрыва), на котором базируется вывод о несвоевременном установлении этого диагноза, само еще нуждается в доказательстве.

Упрек лечащему врачу в несвоевременном установлении определенного диагноза может быть сделан лишь при условии, если экспертами установлен характер заболевания; в противном случае возникает ошибка «предвосхищение основания».

При логической ошибке «круг в доказательстве» или «порочный круг» определенное положение обосновывают аргументами, правильность которых доказывается наличием этого же положения.

На вопрос: «Правильны ли выводы эксперта М. о том, что Л. с обнаруженными у него телесными повреждениями не мог совершать никаких самостоятельных действий (вставать с земли и передвигаться ногами) и что никакая медицинская помощь в первые часы полученных им телесных повреждений спасти жизнь Л. не могла?» — эксперты отвечают:

«Комиссия не может согласиться с выводами врача-эксперта М. о том, что Л. при имевшихся у него повреждениях не мог совершать никаких активных действий, ибо обстоятельства дела показывают, что Л. самостоятельно „ползал", ходил и иногда реагировал речью на те моменты, которые создавали ему неприятные ощущения (укол иглой, вдыхание паров нашатырного спирта и т. п. )... » (дальше в заключении дается правильный и обоснованный ответ на поставленные вопросы, но мы обращаем внимание именно на эту часть ответа. — И.В. ).

Надо полагать, что обстоятельства дела были известны следователю не меньше, чем экспертной комиссии. Когда он ставил вопрос о возможности у потерпевшего совершать после травмы целенаправленные действия, то рассчитывал получить от экспертизы медицинское обоснование наличия этой возможности, т. е. доказательство правдоподобности обстоятельств дела. Эксперты же доказывают возможность целенаправленных действий наличием этих действий, т. е. теми же самыми данными, которые они должны были подтвердить своим заключением.

Иногда для доказательства того или иного положения используют аргумент, являющийся ложным. Такая ошибка называется «основное заблуждение».

«... при поступлении пострадавшего Л. в больницу не было диагностировано проникающее ранение грудной клетки с повреждением левого легкого и развитием гемопневмоторакса. Установление неправильного диагноза объясняется удовлетворительным состоянием больного в момент поступления в больницу и отсутствием объективных признаков проникающего ранения грудной клетки.

В условиях районной больницы обследование больного Л. произведено не в полном объеме. Следовало бы произвести рентгеноскопию грудной клетки и пункцию грудной клетки слева для диагностики гемоторакса».

Положение об отсутствии объективных признаков проникающего ранения неверно. Признаки были, но их не искали. Кроме рентгеноскопии и пункции, большую помощь в диагностике должна была оказать перкуссия, аускультация и тщательная ревизия раны. Следовательно, причина ошибки в диагностике — не трудность ее, а неполное обследование.

Если какое-то положение, истинное в определенных пределах, утверждают как истинное в более широких пределах, возникает логическая ошибка «чрезмерное доказательство» (или: «кто слишком много доказывает, тот ничего не доказывает»).

В одном заключении эксперты пишут: «Всякое повреждение сердца без оказания своевременной специализированной хирургической помощи смертельно... »

На самом деле не всякое повреждение сердца (даже без оказания: своевременной специализированной хирургической помощи) смертельно; какие-то повреждения сердца действительно окажутся смертельными, в какой-то части случаев смертельного исхода не будет. Эксперты доказывают «слишком много», поэтому их вывод неверен.

В некоторых заключениях ошибка «чрезмерного доказательства» возникает при ответе на вопрос о наличии каких-либо заболеваний, когда эксперты по данным истории болезни и акта судебно-медицинского исследования трупа исключают заболевания, кроме одного, уже известного.

Логическую ошибку «кто слишком мало доказывает, тот ничего не доказывает» совершают тогда, когда заключение не полностью отвечает на поставленный вопрос.

На вопрос: «Все ли приняты меры со стороны врачей для того, чтобы спасти жизнь ребенку? » — эксперты отвечают: «Меры для спасения ребенка лечащим врачом применялись, но внезапно наступившее падение сердечной деятельности привело его к смерти».

В этом случае эксперты «доказывают» слишком мало — только то, что меры к спасению жизни ребенка применялись, но они не говорят о том, применялись ли все необходимые меры, поэтому вопрос остается без ответа.

При логической ошибке «противоречие в признаке» предмету или, явлению приписывают признак, противоречащий этому предмету или явлению.

В некоторых заключениях ошибка «противоречие в признаке» встречается при ответе на вопрос о правильности лечения или других действий медицинских работников.

«... В послеоперационном периоде лечение проводилось правильно, но целесообразно было бы проводить систематически разгрузочные мероприятия (пункции левой плевральной полости) и рентгеноскопию (?! — И.В. ) грудной клетки с внутриплевральным введением антибиотиков». Если в лечении имеются упущения, то оно не может считаться правильным. В подобных случаях необходимо давать не односложные малоконкретные ответы, а подробно анализировать действия медицинских работников и конкретно указать, что было правильным, а что неправильным. После этого следует сделать резюме, оценить лечение в целом и высказаться о существенности упущений.

Логическая ошибка «мнимое следование» состоит в том, что доказываемое положение не вытекает из оснований, приводимых в его подтверждение.

Ошибка «от сказанного в относительном смысле к сказанному безотносительно» возникает тогда, когда какому-либо положению, действительному в условном, относительном смысле, придают значение безусловного, безотносительного.

Если причиной какого-то явления считают другое явление только на том основании, что оно предшествовало первому, то возникает известная логическая ошибка «после этого, следовательно, по причине этого».

Три последние ошибки иллюстрирует следующий пример.

Гр-ка О., 47 лет, находилась 12 дней в больнице по поводу отравления угарным газом, осложненного пневмонией. Выписана в удовлетворительном состоянии. Через 1,5—2 недели отмечены нарушения зрения и речи, ориентировки в пространстве и времени, депрессия, расстройство памяти, в дальнейшем возникли явления правостороннего гемипареза, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. В тяжелом состоянии была госпитализирована и вскоре умерла (через 1,5 месяца от момента отравления угарным газом). Клинический диагноз: «тромбоз сосудов головного мозга».

При патологоанатомическом вскрытии тромбоз сосудов головного мозга не был обнаружен. Секционный диагноз: «интоксикация неизвестным ядом». В заключении экспертной комиссии написано: «При повторном поступлении гр. О. в больницу 15/V выставленный в истории болезни основной диагноз: тромбоз сосудов головного мозга был правильным, так как патологические изменения различных систем и органов, в особенности центральной нервной системы, при отравлении окисью углерода (угарным газом) некоторые авторы объясняют закупоркой сосудов эмболами и тромбами (Колиско), другие — действием окиси углерода на саму сосудистую стенку, третьи — параличом сосудосуживающих нервных окончаний с наступающим расширением сосудов и последующим спазмом (Клебс, Дальман. Большая медицинская энциклопедия, т. 21, стр. 650).

Клиническая же картина тромбоза сосудов головного мозга другого происхождения, не связанного с отравлением угарным газом, и симптоматика поздних осложнений отравления окисью углерода, появляющихся по типу тромбоза в виде парезов, параличей, функциональных расстройств органов чувств и психических расстройств, аналогичны, ибо в данном случае тромбоз сосудов головного мозга можно рассматривать как позднее осложнение, развившееся в результате дистрофических изменений центральной нервной системы при отравлении окисью углерода...

Смерть гр-ки О-ной последовала от дистрофических изменений внутренних органов, в первую очередь центральной нервной системы, развившихся как позднее осложнение бывшего отравления окисью углерода (угарным газом)». В приведенном заключении можно обнаружить несколько логических ошибок: а) эксперты считают диагноз «тромбоз сосудов головного мозга» правильным на том основании, что патологические изменения со стороны нервной системы при отравлении окисью углерода некоторые авторы объясняют закупоркой сосудов эмболами и тромбозами, другие — действием яда на саму сосудистую стенку, третьи — расширением и спазмом сосудов. Отсюда следует вывод, что патологические явления могли быть обусловлены не только тромбозом, но и изменениями сосудов. В таком случае диагноз тромбоза может оказаться неверным — это и есть ошибка «мнимое следование»; б) патогенез поражения нервной системы при отравлении окисью углерода, описанный в Большой медицинской энциклопедии, касается непосредственного, первичного действия яда (когда окись углерода находится в организме); эксперты используют это описание для объяснения метатоксического действия яда, когда его уже нет в организме. Тем самым допущена логическая ошибка «от сказанного в относительном смысле к сказанному безотносительно»; в) признавая, что клиническая картина тромбозов, не связанных с отравлением угарным газом, сходна с симптоматикой поздних осложнений при отравлении окисью углерода, и делая после этого без всякой мотивировки вывод, что в данном конкретном случае тромбоз является осложнением отравления, эксперты совершают ошибку «после этого, следовательно, по причине этого». В данном случае эксперты после обоснования вывода об отравлении окисью углерода должны были сослаться на наблюдаемые в ряде случаев поздние осложнения отравлений в виде психотических состояний, принимающих иногда рецидивирующее течение и сопровождающихся у некоторых больных афазией, гемиплегией и т. д. Затем после анализа симптомов, наблюдавшихся у больной О., были бы основания для вывода о возможной (или вероятной) связи между отравлением окисью углерода и последующим заболеванием.

Чтобы предотвратить подобные ошибки, в программу подготовки судебно-медицинских экспертов необходимо включить изучение хотя бы минимального курса логики.