Травматический перелом первого ребра с последующим развитием патологического перелома симметричной (зеркальной) локализации

Случаи травматического перелома I ребра крайне редки. В силу анатомических особенностей I ребра и его расположения переломы формируются содружественно с прикрывающими их ключицами, либо при ударах в рукоятку грудины или в надлопаточную область. Двусторонние винтообразные переломы первых ребер могут возникать при ударах в область рукоятки грудины (Тупиков А.Е., 1989), когда вектор нагрузки направлен спереди назад и несколько сверху вниз. После образования переломов рукоятки (или ее вывиха) происходит опускание передних концов ребер с развитием кручения в задних участках. В этих условиях чаще возникают переломы первых ребер с локализацией между срединно-ключичной и передней подмышечной линиями. В результате удара происходит «прогиб» рукоятки грудины и прилежащих участков ребер с растяжением костной ткани на верхней поверхности ребер и сжатием – на нижней.

В доступной литературе имеются единичные описания подобных случаев, и все – с симметричной локализацией травматических переломов. Представляем вам случай одностороннего перелома I ребра с отсроченным развитием симметричного «патологического» перелома. Для полной диагностики случая помог тот факт, что рядовой В. неоднократно лечился по поводу простудных заболеваний, и при каждой госпитализации проводилось флюорографическое исследование легких и грудной клетки.

Из обстоятельств, указанных в постановлении о назначении экспертизы, известно: «…Рядовой В. проходит военную службу в одной из частей Восточного военного округа. Около 5.00 1 декабря 2016 года получил от сослуживца один удар кулаком правой руки в область груди слева. 1 декабря 2016 года рядовой В. обратился в один из госпиталей, где после проведения флюорографического исследования у него обнаружены патологические изменения I ребра справа, расцененные как «патологическая (нагрузочная) перестройка первого ребра справа с диастазом до 3 мм, перелом первого ребра»; госпитализации, осмотров специалистами и лечения не назначалось. При последующей госпитализации 12 января 2017 года по поводу вирусного заболевания дыхательных путей выявлены патологические изменения обоих первых ребер различной степени выраженности…»

При личном осмотре военнослужащего 31 января 2017 года установлено: «Свидетельствуемый подтвердил факты, изложенные в постановлении, пояснил, что один удар кулаком правой руки был нанесен сослуживцем в область верхней части грудины слева, после чего В. почувствовал боль, усиливающуюся при дыхательных движениях. В период лечения в инфекционном отделении по поводу «острого респираторного заболевания по типу ринофаринготрахеита» (с 12 января 2017 года) установлен сопутствующий диагноз «патологическая (нагрузочная) перестройка первого ребра слева с диастазом до 2 мм, консолидирующийся перелом первого ребра справа, вследствие избыточной физической нагрузки». Мать военнослужащего обратилась в следственные органы с заявлением об избиении ее сына, начата проверка. Жалобы: на боли в подключичной области слева. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожный покров физиологической окраски. Движения в суставах верхних и нижних конечностей в полном объеме, умеренно болезненные в области ключиц, первых ребер. При пальпации в подключичной области слева определяется плотное округлое образование, болезненное при надавливании, размерами 4,0 × 3,5 см, кожа над ним не изменена. Других повреждений и следов от них нет».

На снимках от 18.07.2016 и 27.09.2016 органов грудной клетки в прямой проекции патологических изменений в легких и скелете грудной клетки не выявлено.

На снимке от 01.12.2016 (через 2 месяца) четко определяется оскольчатый перелом I ребра справа в средней части. Диастаз основных отломков – переднего и заднего отрезков ребра – составляет 2 мм, диастаз центрального осколка – 3–4 мм. Края их вдоль линий перелома четкие, ровные. Других травматических повреждений не видно. Заключение: «свежий» травматический перелом оскольчатого характера I ребра справа.

Контрольная рентгенограмма от 12.01.2017 (1,5 месяца от предыдущего снимка) – признаки консолидации перелома I ребра справа с остеофитом периостальной мозоли шаровидной формы. Положение отломков удовлетворительное. Прилежащая плевра утолщена локально. Слева на границе передней трети I ребра выявилась светлая поперечная зона шириной в 2–2,5 мм со склеротическим уплотнением по краю просветления. Периостального остеофита пока нет. Заключение: консолидирующийся перелом I ребра справа, стрессовый («усталостный», «кашлевой») перелом I ребра слева по типу перестройки Лоозера.

Контрольная рентгенограмма ОГК в прямой проекции от 29.03.2017 (2,5 месяца от предыдущего снимка) – в области перелома I ребра справа большой округлый остеофит периостальной костной мозоли, в который «вошел» центральный осколок. Сохраняется в центре мозоли зона просветления линий перелома. Слева в зоне стрессового перелома сохраняется светлая линия, по краям которой появились короткие остеофиты, не закрывающие ее просвет. Заключение: консолидация травматического перелома I ребра справа в стадии оссификации периостальной мозоли; слева – консолидирующийся стрессовый перелом в начале оссификации периоста».

Полученные при исследовании рентгеновских пленок данные позволили прийти к выводам о том, что: 1) оскольчатый перелом I ребра справа у рядового В. образовался в результате действия тупого твердого предмета, каким мог быть кулак; 2) местом приложения травмирующей силы была область верхней трети грудины, что подтверждает локализация перелома, возможность его образования в результате непрямого воздействия на I ребро; 3) односторонний характер перелома I ребра справа, его локализация в средней части свидетельствовали о направлении действия травмирующей силы в направлении слева направо; 4) видом травмирующего воздействия был удар, что подтверждает одностороннее расположение повреждения и его вид; 5) рентгенологические признаки оскольчатого перелома I ребра справа с расхождением основных отломков (переднего и заднего отрезков ребра) на 2 мм, расхождением центрального осколка на 3–4 мм, с четкими ровными краями вдоль линий перелома, при отсутствии признаков: а) патологической перестройки кости, б) сопутствующего травматического воспаления прилежащей плевры, выявленные у рядового В. на цифровой флюорограмме органов грудной клетки от 01.12.2016, свидетельствовали об образовании оскольчатого перелома I ребра справа у военнослужащего незадолго (часы) до его обращения. В дальнейшем, при «выключении» из дыхательных движений I ребра справа, при повторных воспалительных респираторных заболеваниях с кашлем, насморком и увеличением дыхательной экскурсии легких, в области I ребра слева (с противоположной стороны) у рядового В. развилась патологическая перестройка костной ткани, сопровождавшаяся (на снимке от 12.01.2017) рентгенологической картиной патологического перелома: ровной линией просветления, ориентированной строго поперечно длиннику кости, склерозированием костной ткани по краям линии просветления и отсутствием костного осколка.

В данном конкретном случае перелом I ребра слева являлся «усталостным», «стрессовым», не связанным с внешним травмирующим воздействием, имел соответствующие морфологические признаки, поэтому как вред здоровью не оценивался.

Закрытый оскольчатый перелом I ребра справа у В. повлек за собой временное нарушение функций органов и (или) систем (временную нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня) и, по признаку длительного расстройства здоровья, был отнесен к категории средней тяжести вреда здоровью (п. 7.1. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (Приложение к Приказу МЗиСР РФ от 24.04.2008 г. № 194н)).