Определение тяжести вреда здоровью, причиненного живому человеку с сотрясением головного мозга

Сотрясение головного мозга – формально самая легкая форма черепно-мозговой травмы и является часто встречающимся диагнозом в судебно-медицинской практике, который трудно диагностируется у живых лиц. Зачастую клинические врачи устанавливают диагноз сотрясения головного мозга по одним субъективным критериям, вследствие того, что объективные критерии травмы не определяются в первые часы наблюдения. При последующей госпитализации в стационар такого больного для «перестраховки» со стороны лечащих врачей (в первую очередь невропатологов и нейрохирургов), что иногда может быть и оправдано с точки зрения профилактики возможных осложнений, не находит себе клинического подтверждения наличия травмы у данного потерпевшего. Тем не менее, диагноз сотрясения головного мозга остается в медицинской карте стационарного больного без обоснования объективными данными. Указанное обстоятельство не составляет большой редкости, что неоднократно отмечалось многими судебно-медицинскими экспертами (В.А. Васильева, 1955; И.А. Концевич, Б.З. Кабаков, 1958; С.Б. Гольдштейн и др., 1956, 1961; Б. Минелга, 1964).

При патоморфологическом исследовании головного мозга макроскопических изменений не выявляется, так как все морфологические изменения при сотрясении головного мозга могут обнаруживаться на субклеточном уровне при световой микроскопии в виде перинуклеарного тигролиза, эксцентрического положения ядер нейронов, нейрофибрилл [3].

Объективными критериями сотрясения головного мозга являются функциональные изменения центральной и вегетативной нервной системы (нарушение сознания, анизокория, спонтанный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм, снижение фотореакций, нарушение конвергенции, симптом Седана, симптом Манна–Гуревича, девиация языка, симптом Маринеску–Радовичи, лабильная, негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, снижение брюшных рефлексов, атаксия, тремор век и пальцев рук, легкие оболочечные симптомы, исчезающие в течение первых 3–7 суток, бледность или гиперемия кожных покровов, гипергидроз кистей и стоп, субфебрилитет, артериальная гипертензия (реже гипотензия), тахикардия, реже брадикардия) и морфологические изменения на глазном дне. Иные, фиксируемые объективными методами исследования, изменения головного мозга (обнаружение при электроэнцефалографии диффузных изменений биоэлектрической активности и установление при нейросонографии умеренной гиперемии головного мозга) не являются морфологическими объективными признаками нарушения анатомической целостности вещества головного мозга вследствие травмы [1, 2 ,4–6].

Как видно, при сотрясении головного мозга всегда нарушается функция центральной нервной системы. Продолжительность расстройства этой функции индивидуальна и зависит от объема травмы, возраста и наличия фоновых заболеваний человека. Обычная продолжительность нарушения этой функции центральной нервной системы при сотрясении головного мозга не превышает 21 суток [2, 4, 5].

Таким образом, повреждение в виде сотрясения головного мозга у живого человека является клиническим понятием и отображает различные стадийные нарушения функции головного мозга без морфологических проявлений, так как проведение биопсии головного мозга для диагностики сотрясения головного мозга нецелесообразно, а при исследовании головного мозга от трупа макро- и микроморфология патологических изменений утрачивается.

В соответствии с пунктом 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды. Вводя это определение, Правительство Российской Федерации отделило понятие «повреждение» от понятия «вред, причиненный здоровью человека». Более того, в пункте 9 приказа Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24.04.2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» указывается, что отдельные незначительные повреждения, которые не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека. Тем самым в приказе закреплена возможность установления повреждений, не причиняющих вред здоровью.

Если рассматривать дословно пункт 2 Постановления Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», то для наличия вреда здоровью необходимо обязательное наличие нарушения анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека. Однако при наличии сотрясения головного мозга у человека обнаруживаются только нарушения функции центральной нервной системы. При этом нарушения анатомической целостности органов и тканей человека не устанавливается.

Учитывая, что Постановление Правительства РФ необходимо выполнять в обязательном порядке и в полном объеме, то при определении наличия сотрясения головного мозга необходимо констатировать только сам факт наличия указанной травмы и невозможности определения тяжести вреда здоровью в соответствии с пунктом 27 приказа Минздравсоцразвития РФ № 194н от 24.04.2008 г. «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», так как в процессе медицинского обследования живого лица, изучения материалов дела и медицинских документов сущность вреда здоровью определить не представляется возможным.

Список литературы

1. Богомолова, И.Н. Морфологические изменения при сотрясении головного мозга и их судебно-медицинское значение / И.Н. Богомолова, А.Р. Галимов, Ж.Э. Шакарьянц // Проблемы экспертизы в медицине. – 2005. – Т. 5, № 2 (18). – С. 6–9.
2. Воскресенская, О.Н. Сотрясение головного мозга: клиника, диагностика, лечение : дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук / Рос. гос. мед. ун-т. – М., 2004.
3. Коновалов, А.Н. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов. – М., 2001. – Т. 1. – 653 с.
4. Крупин, К.Н. Особенности определения тяжести вреда здоровью, причиненного живому человеку с сотрясением головного мозга / К.Н. Крупин, М.А. Кислов // Вестн. мед. ин-та «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. – 2017. – Т. 27, № 3. – С. 38–40.
5. Лихтерман, Л.Б. Сотрясение головного мозга: тактика лечения и исходы / Л.Б. Лихтерман, А.Д. Кравчук, М.М. Филатова // Анналы клин. и эксперимент. неврологии. – 2008. – Т. 2, № 1. – С. 12–21.
6. Судебно-медицинская оценка тяжести вреда здоровью при черепно-мозговых травмах : метод. рекомендации / Б.В. Гайдар, А.Н. Белых, А.Ю. Емельянов и др. – М. : ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007.