Морфологические изменения в миокарде при алкогольной интоксикации (Гистологическое и гистохимическое исследование)

В исследованиях влияния алкоголя на сердечно-сосудистую систему преобладают патофизиологические и клинические (А.И. Богачук; Л.М. Духовникова и И.А. Робинзон; А.Г. Тетельбаум; И.В. Шиян; Walther; Kieser, и др.).

Морфологические работы по исследованию сердца при алкогольной интоксикации малочисленны и в большинстве основаны на экспериментальном материале (П.Г. Бондарев; Ю.К. Елецкий и Ф.Д. Любимова; К.О. Окмянский; Н.И. Репетун).

Клиницисты и судебные медики считают, что алкоголь может способствовать наступлению скоропостижной смерти, особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний (А.В. Алякритская; И.М. Антонов; В.Г. Науменко; А.Г. Носов и В.Д. Коржевская; О.И. Глазова и В.В. Новосельская, и др.).

При изучении на секционном материале патологической анатомии острых и хронических интоксикаций отмечено, что в сердце при алкогольной интоксикации развиваются нарушение проницаемости сосудистых стенок, расстройство кровообращения и дистрофические изменения (О.Б. Мазикова; А.П. Майсюк; В.В. Серебренников; В.Д. Старчевская и Н.Д. Гусовская, и др.). Однако патология сердца при алкогольной интоксикации освещена недостаточно. Между тем при судебно-медицинских экспертизах нередко возникает вопрос о значении алкогольной интоксикации в наступлении смерти, особенно скоропостижной. Это послужило основанием для более подробного изучения сердца в таких случаях.

Мы провели гистологическое и гистохимическое исследование миокарда у 24 лиц в возрасте 30—40 лет, из которых 8 умерли от острого отравления алкоголем, 16 — при наличии значительной алкогольной интоксикации (2—3% алкоголя в крови) на фоне изолированного атеросклероза коронарных артерий. У последних атеросклеротические бляшки были небольшими, плоскими и располагались чаще у места отхождения крупных сосудистых стволов, не суживая просвета артерий. Во всех наблюдениях собирали подробный катамнез со слов родственников. Особое внимание уделяли перенесенным заболеваниям и наличию жалоб, указывающих на заболевания сердечно-сосудистой системы.

Катамнестические данные свидетельствовали о том, что большинство умерших длительное время злоупотребляло алкоголем (5—12 лет). 9 из них страдали хроническим алкоголизмом. Периодические приступы болей в области сердца отмечены у 7 умерших (4 из них в возрасте 30—35 лет). Указаний на повышение кровяного давления не было.

Материал брали через 6—18 часов после смерти. Взятые из предсердий, желудочков, межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц кусочки заливали в парафин и целлоидин. Препараты красили обычными гистологическими методами и по методу Селье. Кроме того, применяли гистохимические реакции: на липиды (судан III и IV), мукополисахариды (PAS-реакция и толуидиновый синий), на ДНК (метод Фёльгена)

При микроскопическом исследовании сердца отмечали резко выраженные дистрофические изменения: миокард дряблый, тусклый, часто с синюшным оттенком или пестрого вида из-за чередования участков неравномерного кровенаполнения и очагов желтого цвета (фокусы ожирения). Под эндокардом и эпикардом часто встречались мелкие кровоизлияния. Дистрофические изменения в 17 случаях из 24 сопровождались гипертрофией сердца (вес сердца от 380 до 450 г). Последняя была обусловлена утолщением стенки преимущественно левого желудочка и, как правило, сочеталась с расширением полостей, которые были переполнены, особенно предсердия, темной, густой кровью. Таким образом, макроскопическое исследование показало, что для алкогольной интоксикации характерны резкие дистрофические изменения миокарда при наличии гипертрофии сердца.

При микроскопическом исследовании гипертрофии мышечных волокон миокарда, как правило, не обнаруживали, что, на первый взгляд, противоречило увеличению размеров и веса сердца. Применение гистологических и гистохимических методов выявило комплекс патологических процессов, лежащих в основе так называемой ложной гипертрофии миокарда.

Со стороны сосудистых стенок имело место нарушение проницаемости, особенно отчетливое в стенках мелких артерий и вен, которые были гомогенизированы, разрыхлены, с набухшей интимой. В мелких и средних артериях наблюдались набухание внутренней эластической мембраны, иногда разрыв и распад ее на глыбки.

Нарушение проницаемости сосудистых стенок сопровождалось в той или иной степени расстройством кровообращения — полнокровием сосудов, паретическим расширением вен и капилляров, периваскулярными кровоизлияниями и др. Хронические изменения стенок сосудов выражались склерозом мелких и особенно средних артерий, что отмечали также О.Б. Мазикова, Н.И. Репетун и др. Склероз средних артерий сопровождался утолщением и огрубением эластики, эластическая мембрана мелких артерий также была несколько утолщена.

На фоне нарушения проницаемости имелся резкий отек стромы. При выраженном нарушении проницаемости окраска толуидиновым синим давала положительную метахроматическую реакцию, особенно отчетливую со стороны стромы вокруг артерий и вен. Периваскулярная и межмышечная соединительная ткань приобретала слабый розовато-сиреневый цвет, стенки сосудов — розовато-фиолетовый. Подобное метахроматическое окрашивание стромы свидетельствует о накоплении кислых мукополисахаридов.

Описанные выше изменения стромы сочетались с дистрофическими и деструктивными изменениями паренхимы (белковая, жировая дистрофия, микронекрозы и т. д.).

Явления белковой дистрофии были разнообразны по своим проявлениям в разных отделах миокарда: в одних мышечные волокна были лишь набухшими, в других — однородными с несколько смазанной структурой

поперечной исчерченности. На этом фоне выделялись участки мышечных волокон неравномерной плотности и окрашиваемости (гомогенизация, эозинофилия, базофилия). Изменение окрашиваемости мышечных волокон выявляли обычными гистологическими методиками, но особенно четко — методикой Селье. На препаратах, окрашенных по Селье, были видны множественные малиново-красного цвета фокусы «фуксинофильной дегенерации». Фуксинофильный субстрат располагался небольшими очагами, захватывая отдельные волокна миокарда преимущественно под эндокардом и вокруг сосудов правого и левого желудочков (рис. 1 и 2). Более крупные участки фуксинофильного субстрата встречались в папиллярных мышцах и в области перегородки. В миокарде предсердий «фуксинофильная дегенерация» имела вид небольших, рассеянных очажков.

Рис. 1. Фокусы фуксинофильного субстрата в миокарде левого желудочка. Окраска по Селье. ×80.

Рис. 2. Мелкие фокусы фуксинофильной субстрата в мышечном волокне. Окраска по Селье. ×280.

В участках «фуксинофильной дегенерации» морфология мышечных волокон была неодинаковой. В одних волокнах были видны миофибриллы благодаря окрашиванию их в малиново-красный цвет, структура волокон была сохранена, отчетливо определялась поперечная исчерченность. В других волокнах можно было видеть набухание и склеивание миофибрилл вплоть до образования однородных, гомогенных масс.

Рис. 3. Микронекроз мышечного волокна. Окраска гематоксилин-эозином. ×400.

Рис. 4. Очаговое скопление липидов в мышечных волокнах. Окраска Суданом III. ×280.

В 15 случаях на фоне белковой дистрофии обнаружили микронекрозы, захватывающие обычно 1—2 рядом лежащих волокна. Некрозы, как правило, были небольшой давности: выраженной клеточной реакции вокруг них не отмечено, имелось лишь «оживление стромы» — размножение соединительнотканных элементов. Микронекрозы с отчетливой клеточной реакцией встречались реже. Реактивные инфильтраты состояли преимущественно из крупных клеток типа гистиоцитов, лимфоидных элементов и единичных сегментоядерных лейкоцитов (рис. 3). Очаги некрозов мышечных волокон множественные и расположены не только в левом, но и в правом желудочке, причем их давность, судя по клеточной реакции, была неодинаковой.

Сопоставляя характер микронекрозов с данными анамнеза, в отдельных наблюдениях удалось установить, что более давние микронекрозы были у умерших, которые принимали большое количество алкоголя в последние 2—3 дня перед смертью. Кроме того, в разных отделах сердца отмечали очаги микросклероза, по-видимому, связанные с организацией предшествовавших некрозов ¹.

Наряду с явлениями белковой дистрофии отмечали увеличение количества липидов в мышечных волокнах, которое, как правило, было неравномерным (рис. 4).

Значительное увеличение липидов наблюдали в миокарде обоих желудочков, т. е. в наиболее функциональноактивных отделах сердца. Это соответствует данным экспериментальных исследований (В.Г. Петрухин, О. Сокольников с соавторами, и др.), установивших связь между степенью жировой дистрофии и функциональной нагрузкой на тот или иной отдел сердца. Равномерное и диффузное ожирение мышечных волокон было характерно для хронических алкоголиков.

При проведении PAS-реакции наблюдали полное отсутствие гранулярной формы гликогена в мышечных волокнах, что можно объяснить в основном посмертным гликолизом, поскольку миокард для исследования брали через 6—18 часов после смерти. На фоне полного отсутствия лабильного гликогена определяли участки, где волокна диффузно окрашивались в малиново-розовый цвет или в них выявлялись конгломераты PASположительного материала, наличие которого, по-видимому, связано с денатурацией белка и нарушением углеводно-белкового комплекса. Сравнение параллельных срезов, окрашенных по методике Селье и реактивом Шиффа, показало, что PASположительные волокна закрашивались фуксином. Необходимо подчеркнуть, что PAS-реакция более четко выявляла липофусцин в мышечных волокнах, чем обычные гистологические методики. При этом было видно увеличение количества зерен липофусцина не только вблизи ядер, но и на протяжении мышечного волокна. Подобное увеличение липофусцина отмечали во всех наблюдениях независимо от возраста умерших. Попутно отметим, что Korb установил увеличение количества липофусцина в миокарде людей молодого возраста (20—26 лет), умерших при другой интоксикации — отравлении светильным газом.

Наряду с описанными выше изменениями миокарда обращало на себя внимание изменение ядер мышечных волокон, которые часто имели разнообразную форму: наряду с обычными встречались прямоугольные, резко вытянутые и неправильные — «изуродованные». Одни ядра были вздуты и бедны хроматином, другие — увеличены и гиперхромны.

При гистохимическом выявлении дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), которая определялась в виде круглых, крупных компактно расположенных фиолетовых зерен, установлено ее различное содержание. На фоне ядер с большим количеством ДНК встречались участки, где ядра имели мало ДНК. Уменьшение и как бы «растворение» ДНК отмечали в дистрофически и деструктивно измененных мышечных волокнах.

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что при алкогольной интоксикации в миокарде происходят разнообразные по своим проявлениям дистрофические изменения (мутное набухание, гомогенизация, фуксинофилия, жировая дистрофия и т. п.) и деструктивные процессы (лизис мышечного волокна, микронекрозы различной давности), которые развиваются на фоне нарушения проницаемости сосудистых стенок и отека стромы. Из дистрофических изменений как наиболее распространенные и постоянные отмечены явления белковой дистрофии (изменение тинкториальных свойств мышечных волокон, набухание, гомогенизация и т. п.).

Согласно современным представлениям изменение тинкториальных свойств является следствием денатурации белков (Г.Д. Князева; К.А. Горнак и Е.Р. Лушников; А.С. Ступина, и др.). Эти изменения свидетельствуют о гипоксии миокарда, которая развивается в этих случаях вследствие нарушения проницаемости артериол и капилляров, обусловленного токсическим влиянием алкоголя. В генезе гипоксии нельзя исключить и нарушения обмена в миокарде, связанного с повышением секреции катехоламинов (Raab, Pencil; К.М. Данилова, и др.). Известно, что в первые часы после приема алкоголя резко повышается содержание катехоламинов и кортикостероидов в крови и выделение их с мочой (Abelin с соавторами; Kalant, и др.). Изменение функции надпочечников при алкогольной интоксикации подтверждают и морфологические исследования (В.И. Алисиевич; Е.А. Савина; Fazekas, и др.).

Заслуживает внимания тот факт, что у лиц, злоупотреблявших алкоголем и умерших от отравления или при выраженной интоксикации, увеличен вес и размер сердца за счет расширения полостей и утолщения стенки преимущественно левого желудочка.

Это может быть ошибочно оценено как проявление гипертонической болезни.

Для правильной диагностики необходимо тщательное гистологическое исследование миокарда и других органов, которое в таких случаях, как правило, исключает гипертоническую болезнь. Мы отбирали те наблюдения, в которых, по данным амбулаторных карт и катамнезу, не было указаний на наличие гипертонической болезни. Поэтому при микроскопическом исследовании, как правило, не обнаруживали гипертрофии мышечных волокон миокарда. В связи с этим следует считать, что в основе увеличения размеров и веса сердца у лиц, особенно молодого возраста, злоупотреблявших алкоголем, лежит не истинная гипертрофия мышечных волокон, а «ложная гипертрофия», обусловленная комплексом патологических процессов в миокарде.

Увеличение размеров сердца у алкоголиков отмечает ряд исследователей. Так А.И. Богачук при рентгенологическом исследовании обнаружил изменение силуэта сердца при алкогольной интоксикации.

О.Б. Мазикова, В.В. Серебренников и др. на основании изучения секционного материала указывают, что при алкогольной интоксикации увеличены размеры сердца и расширены его полости, но не приводят весовых характеристик. Kuwajima, занимаясь изучением причин смерти у алкоголиков, также обратил внимание на увеличение веса и размеров сердца, несмотря на общее истощение (при весе тела 40 кг вес сердца составлял около 400 г).

Однако большинство исследователей не указывает, что увеличение размеров сердца связано с патологическими изменениями миокарда. Между тем анализ нашего материала показал наличие параллелизма между увеличением объемных и весовых показателей сердца и выраженностью и распространенностью дистрофических и деструктивных изменений миокарда.

Выводы

1. Макроскопическое изучение сердца при алкогольной интоксикации показало, что для нее характерны увеличение размеров и веса сердца, резкая степень расстройства кровообращения и дистрофических изменений миокарда.
2. Гистологическими и гистохимическими методами установлено, что увеличение размеров и веса сердца связано с комплексом патологических процессов, лежащих в основе так называемой ложной гипертрофии.
3. Алкогольная интоксикация вызывает нарушение проницаемости сосудистых стенок (их набухание, разрыхление, гомогенизация), отек стромы с накоплением в ней кислых мукополисахаридов, белковую и жировую дистрофию миокарда разной степени.
4. Белковая дистрофия (изменение тинкториальных свойств мышечных волокон, набухание, гомогенизация и т. д.) носит распространенный характер и встречается в различных отделах сердца. Жировая дистрофия бывает чаще неравномерной — более резкое ожирение отмечается в миокарде желудочков.
5. На фоне белковой дистрофии постоянно встречаются разной давности микронекрозы и фокусы микросклерозов. Последние являются исходом некробиотических и некротических изменений миокарда.
6. Применение специальных гистологических и гистохимических методов позволяет выявить некоторые состояния миокарда, связанные с биохимическими изменениями (фуксинофилия, увеличение липидов, выявление PASположительного материала, накопление кислых мукополисахаридов и т. д.).

¹ Вопросу о механизме развития очагов склероза в миокарде при алкогольной интоксикации будет посвящена следующая работа.

Поступила в редакцию 21/II 1966 г.