Экспертная оценка ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений (медико-правовые аспекты)

Введение

На современном этапе развития российского общества особую актуальность приобретают вопросы правовой охраны главных ценностей человека - его жизни и здоровья. Законы и иные нормативные акты представляются весьма важными инструментами, посредством которых может быть реализовано право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленные в Конституции Российской Федерации (1993). Конечно, не все проблемы могут быть решены законами. Однако улучшение в деле охраны здоровья людей невозможно без соответствующей правовой базы.

Любой врач, занимаясь стоматологической практикой, должен не только знать и выполнять cbopi обязанности, но и иметь четкое представление о той ответственности, которую он несет за их невыполнение или ненадлежащее выполнение.

Взаимоотношения сотрудников клиники с пациентами регулируются не только юридическими, но и морально-этическими нормами. Причем если нормы закона предполагают их неукоснительное соблюдение каждым человеком, а за неисполнение или ненадлежащее исполнение законов установлена юридическая ответственность (дисциплинарная, административная, гражданско-правовая, уголовная), то морально-этические нормы законом не закреплены и их нарушение не влечет юридической ответственности. Вместе с тем многие вопросы, связанные с действиями врачей в отношении пациентов, находятся на грани между морально-этическими и правовыми нормами, поэтому их правильная квалификация может в определенных случаях сказаться на дальнейшей судьбе конкретного врача.

Важную роль в повышении уровня оказания медицинской помощи играет всестороннее изучение данных судебно-медицинских экспертиз, проводимых при рассмотрении гражданских дел в связи с исками пациентов или их представителей к медицинским работникам.

Оказание качественной и эффективной медицинской помощи -одна из актуальных проблем отечественного здравоохранения, отличающаяся особенной остротой в стоматологии. Несмотря на конституционную гарантию бесплатной медицинской помощи (ст. 41 Конституции РФ) и введение обязательного медицинского страхования, на практике лечение больных в государственных, муниципальных и частных стоматологических клиниках осуществляется в основном за счет самих пациентов. Фактор потребности в стоматологической помощи вступает в противоречие с финансовыми возможностями, что в значительной степени ограничивает доступность квалифицированных услуг.

За последние годы наблюдается рост стоматологических заболеваний и их осложнений, способных привести к развитию серьезной патологии и отрицательно повлиять на качество жизни больных. Последние, как правило, становятся причиной конфликтов, жалоб пациентов на недостаточность или некачественность стоматологической помощи (М.Г. Рафибеков, 2002; В.И. Акопов, 2003).

В период с 1992 до 1997 года в рамках правовой реформы были приняты «Закон о защите прав потребителей» (1992), «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993), Уголовный и Гражданский Кодексы РФ (1996, 1994), Уголовно - процессуальный и Гражданско-процессуальный кодексы РФ (2003), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, В совокупности эти факторы, усиленные деятельностью средств массовой информации, общественных организаций, страховых компаний, Государственного Комитета но антимонопольной политике привели к росту правовой информированности населения: по данным Российского Фонда правовых реформ (1999) более половины граждан готовы обратиться в суд для зашиты нарушенных прав, хотя и не обладают полными представлениями о них. Количество исков по так называемым «врачебным делам» неуклонно растет (В.В. Жаров, 2001). Этому способствуют и такие обстоятельства, как стремительный рост за последние годы темпов развития и внедрения в практику российских стоматологов современных технологий лечения, и в тоже время значительное отставание технической оснащенности лечебных учреждений, то есть присутствует конфликт между требованиями пациентов и возможностями клиники.

В противоположность достаточно большому объему законодательной базы в отношении защиты прав пациентов, права врачей остаются практически незащищенными. В частности, в «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) внесена только одна строка о праве врачей на защиту своей профессиональной чести и достоинства, но нет указания на право и защиту в случае конфликтной ситуации (А.П. Громов, 1976; В.А. Глушков, 1984; Ю.Д. Сергеев, 1998; И.С. Мыльникова, 1995, 1996; В.В. Садовский, 1998; Ю.Л. Образцов, Т.Н. Юшманова, 1999; А, Хорошавкина, 1999, В.В. Жаров, СП. Фадеев, 2001; М. Brazier, 1987;. М. Boland, 1995).

Целый ряд публикаций посвящен вопросам наступления ответственности медицинских работников в случае ненадлежащего оказания лечебно-диагностической помощи, как уголовного, так и гражданско-правового характера (Ф.Ю. Бердичевский, 1970; КС. Свадковский, 1974; Ю.Д. Сергеев, 1988; Е. Иоффе, 1996, 2000; СИ. Козицина, Л.В. Пинчук, 1999; Ю.Л. Образцов, ТЛ. Юшманова, 1999; В.В. Хохлов, Ю.А. Хозяинов, 2000; ВВ. Сергеев с соавт., 2000; Г.А. Пашинлн с соавт., 2000; Е.С. Тучик с соавт., 2000).

Ненадлежащее оказание медицинской помощи и неграмотное оформление документации может привести к юридической ответственности. Единственным щитом врача является высокое качество работы, высокий уровень правовой грамотности и грамотно оформленная документация. Этим определяется актуальность проблемы защиты прав врачей.

Недостаточно глубокая разработка данных вопросов в судебно-медицинской и стоматологической литературе послужила основанием для выполнения данного научного исследования.

Цель исследования

Разработать критерии экспертной оценки ошибок и неблагоприятных исходов в практике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений на основании клинического, судебно-медицинского и правового исследования для выработки мер по их предупреждению.

Исходя из цели исследования, были поставлены следующие задачи:

1. Провести ретроспективный анализ медицинской документации (медицинских карт стоматологических больных) для выявления частоты встречаемости профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике терапевтической стоматологии.
2. Систематизировать профессиональные ошибки и неблагоприятные исходы при лечении кариеса зубов и его осложнений.
3. Выявить основные причины, способствующие возникновению профессиональных ошибок и осложнений при лечении кариеса зубов и его осложнений.
4. Выявить причины возникновения конфликтов между врачом стоматологом-терапевтом и пациентом, предложить комплекс мер по их предупреждению.
5. Выработать научно-обоснованные экспертные критерии оценки профессиональных ошибок и осложнений в клинике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и их осложнений и на их основе сформулировать рекомендации по их устранению.

Научные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Для уменьшения конфликтов между пациентами и стоматологами необходимо улучшить оформление медицинской документации, подробно информировать пациентов о возможных неблагоприятных исходах и побочных явлениях при лечении кариеса зубов и его осложнений и получить их согласие.
2. Для повышения уровня медико-правовых знаний врачей-стоматологов разработаны специальные обучающие анкеты с целью уменьшения частоты возникновения конфликтных ситуаций,
3. Разработан алгоритм проведения судебно-медицинской экспертизы при возникновении гражданских исков на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи, предусматривающий освидетельствование пациентов в крупных стоматологических клиниках с учетом соответствующих специалистов.
4. Анализ комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов свидетельствует, что улучшение качества терапевтической стоматологической помощи при кариесе зубов и его осложнениях включает разработку и применение в практике новых методов диагностики, технических средств и материалов.

Научная новизна исследования Впервые проведена экспертная оценка профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в практике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений по данным медицинской документации, заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам пациентов на некачественное оказание стоматологической помощи и анализа деятельности стоматологических учреждений Проанализированы причинно—следственные связи между допущенными профессиональными ошибками и наступившими неблагоприятными исходами (врач-профессиональная ошибка—неблагоприятный исход-врач).

Проанализировано качество заполнения медицинских карт стоматологического больного, документа, позволяющего защитить действия врача-стоматолога.

Разработаны специальные предложения в виде обучающей анкеты для повышения уровня медико-правовых знаний врачей стоматологов-терапевтов с целью снижения частоты возникновения конфликтных ситуаций и созданию благоприятной обстановки для осуществления лечебного процесса.

Разработан алгоритм производства комиссионной (комплексной) судебно-медицинской экспертизы по гражданским искам пациентов на некачественное оказание терапевтической стоматологической помощи при лечении кариеса зубов и его осложнений.

Практическая значимость работы

Результаты, полученные при изучении медицинской документации, целенаправленно при лечении кариеса зубов и его осложнений, анализа причин возникновения конфликтов между пациентами и врачами-стоматологами, социологического исследования стоматологов-терапевтов и пациентов позволяют оценить о состоянии медицинской документации стоматологических учреждений, об уровне медико-правовой осведомленности врачей-стоматологов-терапевтов и разработать комплекс мер по улучшению оформления медицинской карты стоматологического больного и повышению медико^-правовой осведомленности врачей—стоматологов.

На основе проведенного исследования разработаны практические рекомендации, направленные на предупреждение 10 возникновения профессиональных ошибок и возникновения конфликтов между стоматологами-терапевтами и пациентами при лечении кариеса зубов и его осложнений.

Внедрение результатов исследования и публикации Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедрах судебной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета, терапевтической стоматологии Нижегородской государственной медицинской академии для студентов стоматологического факультета и стоматологии ЦПК и ППС.

Материалы диссертации внедрены в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 195 листах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы о материале и методах исследования, 4-х глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 177 источников, в том числе 159 отечественных и 18 зарубежных. Диссертация содержит 21 рисунок, 2 таблицы и 4 приложения.