Особенности диагностики и судебно-психиатрической оценки психопатоподобных дефектных состояний при шизофрении

Некоторые авторы (Jancarick, Ernst) говорят о неспецифичности дефектных состояний. Они находят, что при рассмотрении «психопатологического поперечника» резидуальные состояния после неврозов, эндогенных психозов и локальномозговых поражений одинаковы и должны быть объединены в нейтральный общий резидуальный психосиндром. Между тем правильное установление нозологической принадлежности этих состояний имеет огромное клиническое и особенно судебно-психиатрическое значение.

На основании клинического изучения 92 больных с психопатоподобным дефектом, наступившим в результате шизофренического процесса, мы пришли к выводу о специфичности этого типа дефекта. Эта специфичность заключается в характерных нарушениях эффективности, нарушениях волевой сферы, мышления, а также в особенностях специфических психотических включений. Выявление этих характерных черт в каждом отдельном случае позволяет отграничивать эти состояния от аналогичных состояний травматического происхождения, психопатий и психопатоподобных состояний инфекционного генеза даже в тех случаях, когда в анамнезе данного больного есть указания на перенесенную травму черепа или из характеристики родственников видно, что в преморбиде он был психопатической личностью.

Большие дифференциально-диагностические трудности возникают в подобных случаях прежде всего потому, что у больных шизофренией с психопатоподобным дефектом не обнаруживается считающейся традиционой для этого заболевания эмоциональной тупости с полным безразличием и равнодушием к своему положению в жизни. Наоборот, многие из таких больных стремятся улучшить свое материальное положение, часто сохраняют трудоспособность, иногда активно (хотя и недостаточно целенаправленно) отстаивают свои интересы. В случае ареста эти больные нередко активно защищались, иногда сами заявляли о своей психической болезни, а некоторые из них даже требовали направить их на судебно-психиатрическую экспертизу, заявляя, что они страдают душевным заболеванием. Их аффективные реакции внешне довольно ярко выражены. В жизни такие больные вспыльчивы, раздражительны, конфликтуют в быту и на работе, не терпят возражений, часто проявляют агрессию по отношению к окружающим, причем вспышки гнева и агрессии у них возникают по самым незначительным поводам, а иногда и вовсе ничем не мотивированы. В психиатрическом стационаре они обычно общительны, быстро знакомятся с обстановкой, очень скоро начинают конфликтовать с больными и персоналом, требуя к себе особого отношения, постоянно нарушают режим, отказываются от какого бы то ни было лечения, совершают побеги из больницы.

Большинство из обследованных нами больных злоупотребляло алкоголем, и такие правонарушения, как убийство, нанесение тяжких телесных повреждений, хулиганские действия, грабежи, были совершены ими преимущественно в состоянии опьянения. Так, из 120. случаев хулиганских действий в 68 эти действия были совершены в состоянии опьянения; из 14 случаев систематического избиения родных и нанесения им тяжких телесных повреждений в 12 эти действия были совершены в состоянии опьянения; из 16 ограблений 6 были совершены в состоянии опьянения. Такие тяжкие правонарушения, как убийство и покушение на убийство, совершили 8 испытуемых, причем 4 из них совершили это по болезненным мотивам, остальные в состоянии опьянения.

В силу своих характерологических особенностей эти больные часто сами создают почву для конфликтных отношений, и в результате некоторые из обследованных больных по 11—16 раз привлекались к уголовной ответственности.

Все это создает почву для сомнений в правильности диагностики перенесенной больным в прошлом психотической вспышки (или вспышек) как шизофренической. Трудности в диагностике во много раз возрастают в тех случаях, когда отсутствуют объективные анамнестические сведения о больном. В результате в ²/₃ обследованных нами случаев первичные судебно-психиатрические комиссии не могли решить вопрос о вменяемости испытуемых из-за неясности клинической картины. Между тем при внимательном изучении анамнеза этих больных и при их наблюдении в условиях стационара удается установить, что их эмоциональная сохранность в значительной степени только внешняя. Из рассказов родственников мы узнаем, что эти люди претерпели заметное эмоциональное уплощение. Они стали холодны и тупы в отношениях с окружающими. Вместо теплых, задушевных отношений со своими друзьями появляются отчужденность, натянутость, неумение найти общий язык. Общение подчас тяготит их, в компании друзей им «не о чем говорить». Их аффективные реакции в палате целиком обусловлены мелкими повседневными заботами и интересами. Ущемление их собственных, иногда весьма мелких, интересов вызывает самую бурную реакцию, в то время как волнения и переживания окружающих, даже самых близких людей, не находят у больных адекватного аффективного резонанса. Часто их бурные аффективные разряды с яркими, вегетативно окрашенными проявлениями гнева и злобы тут же сменяются полным равнодушием, даже апатией.

Существенной особенностью патологии эмоциональной сферы у таких больных следует считать диссоциацию между формально сохранными или даже неадекватно сильными аффективными реакциями на объективно несущественные или малосущественные внешние воздействия и довольно грубо выраженным снижением или извращением более высоких человеческих чувств. У больных постепенно нарастает чувство вражды и ненависти к близким, грубый эгоизм, отсутствует чувство сострадания и жалости, развивается безразличие к страданиям и горю других людей.

Таким образом, у больных шизофренией с психопатоподобным дефектом обнаруживается угасание в первую очередь более высоких и сложных человеческих чувств, а в общем у них наблюдается не тотальная эмоциональная тупость, а неадекватность эмоциональных реакций. Эта неадекватность проявляется не только в неадекватных гневных вспышках, но и в неадекватном смехе во время беседы о серьезных вещах, в неадекватной веселости после привлечения к уголовной ответственности. Фон окраски настроения у них находится как бы вне связи с ходом и содержанием высказываемых ими мыслей, планов, намерений и решений, т. е. имеет специфически шизофренический характер.

Известное своеобразие представляют у этих больных и волевые нарушения. Кажущаяся настойчивость и стеничность больных почти никогда не направляются на объективно значимые или действительно важные цели. Их волевые побуждения определяются обычно случайными, ситуационными факторами. Они легко подпадали под влияние других, психически более полноценных лиц, не обнаруживали достаточной резистентности к антисоциальным воздействиям и «катились по наклонной плоскости». Их «стеничность», касающаяся преимущественно создания себе элементарных удобств и привилегий за счет эгоистического игнорирования интересов окружающих, приводила только к конфликтным ситуациям и давала для них не положительные, а прямо противоположные результаты. Их сутяжные тенденции иногда принимали нелепый, непонятный характер.

Характерными, хотя и не грубо выраженными, являются расстройства мыслительной деятельности у этих больных. Они выявляются тем ярче и значительнее, чем более спонтанны и абстрактны по тематике высказывания больных. Кроме того, признаки расстройств мышления становились более отчетливыми, когда больные начинали говорить о событиях, не утративших для них эмоциональной значимости.

Прежде всего следует указать на известную расплывчатость и нечеткость мышления, на то, что Г.Е. Сухарева называет «недостаточностью целостного мышления»: больной, описывая то или иное событие, не может направить свое повествование по одному руслу и четко охарактеризовать те вопросы, которые ему предстоит осветить. Часто в этих случаях обнаруживается и непоследовательность суждений, т. е. то, о чем пишет Б.В. Зейгарник: больные часто не выдерживают единой линии рассуждения, соскальзывая на побочные, самые неожиданные ассоциации.

У многих больных обнаруживается тенденция к резонерству, причем при изучении их резонерских рассуждений подчас обращает на себя внимание значительный контраст между общим уровнем развития больного и теми проблемами, за разрешение которых он берется. Иногда их резонерство носило характер «привычки порассуждать»: больные пускались в пространные рассуждения о вреде алкоголизма, о взаимоотношениях между властями и «свободным человеком». Очень часто встречались у наших больных «обрывы мыслей», задержки в процессе мышления или, наоборот, «поток мыслей», «переключения мыслей», параллельное течение двух разных мыслей. Об этих расстройствах больные, как правило, сообщают очень неохотно.

У некоторых больных при внешне вполне упорядоченном поведении и достаточно последовательных высказываниях отмечаются отдельные, логически не вытекающие из данной ситуации, странные поступки или ответы на вопросы, которые сразу же заставляют подумать о наличии шизофренического процесса.

Все эти нарушения мышления обычно не являются грубыми, бросающимися в глаза, причем чем более массивным и грубым является психопатоподобный «фасад» клинической картины дефектного состояния, тем менее выражены эти нарушения мыслительных процессов. И все же они как бы в рудиментарном виде содержат те качества, которые характеризуют патологию мышления при шизофрении вообще.

У подавляющего большинства обследованных нами больных обнаруживались те или иные остаточные психопатологические симптомы, которые нередко тщательно скрывались больными и поэтому устанавливались лишь при повторных длительных беседах. О.Е. Фрейеров называет эти остаточные симптомы «рудиментами» шизофренической симптоматики. Чаще всего у этих больных удается установить рудименты бредовых идей, которые, как правило, инкапсулированы и не оказывают существенного влияния на поведение больных, но иногда актуализируются в состоянии опьянения или в психотравмирующей ситуации. Скорее здесь приходится говорить о параноидной настроенности больных. Это настороженность, подозрительность, недоверчивое отношение к врачу, отдельные заявления об особом отношении окружающих. Реже выявлялись отдельные бредовые идеи ипохондрического характера.

Так же часто у больных обнаруживались обманы восприятий в виде окликов, обрывков фраз, к которым больные относятся равнодушно, понимая их болезненный характер.

У большинства больных в статусе можно было отметить рудименты гебефренической, а у некоторых — и кататонической симптоматики. Эти симптомы обращали на себя внимание иногда уже во время первой беседы и проявлялись в своеобразии и вычурности позы, манерности, неадекватных улыбках, дурашливости, балагурстве без учета дистанции и ситуации, в неожиданном смехе, начинающемся совершенно некстати. Все это часто так же неожиданно сменялось безмотивной злобностью, прекращением контакта, заявлением, что ни о чем они уже рассказывать не будут. Очень часто у наших больных возникали безмотивные состояния дурашливости, которые находились в резком контрасте с той ситуацией, в которой они находились. Подобного рода симптоматика воспринимается иногда как проявление аффективной неустойчивости, распущенности, как сознательное нарушение дисциплины.

Критическое отношение у больных к своему состоянию, как правило, снижено. Они не замечают наступивших изменений своей личности, хотя формальное понимание перенесенной болезни у них не утрачено. В большинстве случаев больные крайне неохотно рассказывали о прошлых психотических переживаниях, некоторые об этом вообще ничего не сообщали. В таких случаях бросалось в глаза отсутствие логики в мотивах поведения: требуя направить их на экспертизу, они на экспертизе отказывались сообщить о перенесенной болезни.

Типична также динамика описываемых состояний. В большинстве случаев они встречались при ядерных формах шизофрении с вялым безремиссионным течением, где наблюдалось постепенное нарастание дефектной симптоматики и в далеко зашедших случаях обнаруживалась трансформация эксплозивных черт в апатико-абулическое состояние. В случаях периодической шизофрении на фоне психопатоподобной ремиссии наблюдались рецидивы заболевания, а также нарастание дефектной симптоматики от приступа к приступу. Лишь у 5 больных отмечена стабилизация дефекта (все с небольшим сроком заболевания) и у 3 — регредиентное течение дефектной симптоматики. Динамика же посттравматических психопатоподобных состояний совсем противоположна. В преобладающем большинстве посттравматические изменения, как на это указывают Т.Н. Гордова, Е.С. Гайдай, В.А. Мелик-Мкртычян и др., более выражены на ранних этапах травматического поражения, а в последующем они обнаруживают определенную тенденцию к сглаживанию.

Психопатии, как известно, также не обладают склонностью к прогредиентному течению. Как отмечает Е.А. Попов, это патология характера, присущая данному человеку на протяжении всей его жизни. Она не является ни начальной стадией, ни остатком перенесенного психического заболевания. Это своеобразный вариант патологической личности.

Таким образом, как по клиническим проявлениям, так и по динамике психопатоподобные дефектные состояния при шизофрении отличаются от таковых при закрытых травмах черепа и других органических поражениях головного мозга, а также от психопатий. Отличие это состоит в своеобразии аффективно-волевых нарушений у этих больных, в характерных для шизофрении нарушениях мышления, критики, в отдельных психотических включениях и в типичной динамике этих состояний. Вместе с тем необходимо помнить, что аффективно-волевые и мыслительные нарушения в этих случаях обычно даны в редуцированном виде, и их шизофреническая природа подчас выявляется лишь при более углубленной психопатологической «расшифровке».

Мы не можем согласиться с теми авторами (В.О. Аккерман и др.), которые считают, что если после применения клинических способов вопрос об отграничении шизофренического процесса от психопатии все же остается неясным, то в качестве решающего должен вступить в силу принцип психологически понятных связей при совершении правонарушения. Из 92 обследованных нами больных 48 совершили правонарушения по психологически понятным мотивам. При этом мы учитываем лишь такие правонарушения, как кражи (30), ограбления (6), нанесение телесных повреждений во время ссор и скандалов (8), спекуляция (2), мошенничество (2), и не учитываем многочисленных хулиганских действий, которые могут быть связаны с психическим состоянием больных и являться результатом их вспыльчивости, раздражительности и т. д. В повседневной жизни наши больные также часто руководствовались психологически понятными мотивами, но на этом основании отвергать у них наличие грубого изменения личности в виде шизофренического дефекта никак нельзя.

Именно характер правонарушений, а также особенности структуры изучаемых нами состояний создавали значительные затруднения и при их судебно-психиатрической оценке. Во многих случаях направление на повторную судебно-психиатрическую экспертизу было связано с тем, что первичная экспертиза не могла определить, настолько ли значительно у испытуемого нарушение способности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, чтобы можно было вынести заключение о его невменяемости. Экспертная оценка не вызывала сомнений лишь в тех случаях, когда психопатоподобный дефект сочетался с психотическими симптомами и выраженными расстройствами мышления, эмоциональности и воли по шизофреническому типу. Таких больных признавали невменяемыми и направляли на принудительное лечение.

Значительно большие затруднения возникали в тех случаях, когда больной правильно оценивал болезненные явления, наблюдавшиеся у него в прошлом, в повседневной жизни не проявлял бросающихся в глаза странностей в поведении, и к тому же, если мотивация совершенного им правонарушения была психологически понятна.

Однако клинический анализ состояния таких больных показывал, что болезненные нарушения психики, как бы слабо выраженными они ни представлялись при однократном исследовании больного, всегда оказывались при более длительном изучении настолько существенными, что лишали больного возможности отдавать отчет в своих действиях и руководить ими. Сохранные стороны психики этих больных всегда сочетались с тонкими, но глубокими нарушениями мыслительной деятельности и эмоционально-волевой сферы. Наши наблюдения подтверждают указания Д.Р. Лунца и О.Е. Фрейерова на то, что сохранение трудоспособности и даже удовлетворительная социальная адаптация, взятая в целом, не может быть единственным критерием вменяемости.

Исходя из сказанного, все наши больные, за исключением 2, были признаны невменяемыми. У обоих больных, признанных вменяемыми, не наблюдалось прогредиентного нарастания дефектной симптоматики, а обнаруженные у них изменения психики потеряли в значительной степени свою шизофреническую специфику. Познавательный процесс у них нормализовался в такой степени, что эти лица могли отдавать отчет в своих действиях и руководить ими, и, следовательно, не было никаких оснований признавать их невменяемыми.