Больные параноидной формой шизофрении с повторными общественно опасными действиями против социалистической и личной собственности

Изучение больных параноидной формой шизофрении, совершивших опасные действия против социалистической и личной собственности, интересно практически и теоретически: позволяет выявить условия, способствующие антисоциальному поведению больных, наметить меры предупреждения опасных действий, уточнить показатели проведения и снятия с таких больных принудительного лечения и дифференцировать внебольничное наблюдение, что важно и с точки зрения реадаптации больных.

Актуальность вопроса определяется также трудностями, которые нередко возникают при распознавании больных шизофренией, совершивших кражи, ограбления и мошенничества. Эти трудности обусловлены в известой мере тем, что действия больных могут быть не связаны с продуктивной психотической симптоматикой. Они совершаются как бы по реально-бытовым мотивам и часто носят весьма квалифицированный характер.

Изучение таких больных позволяет также подойти к вопросу о сочетании патологических проявлений с сохранными сторонами психики на различных этапах шизофренического процесса.

В прошлом в литературе уделялось внимание главным образом общественно опасным поступкам, обусловленным психотической симптоматикой (Wilmennska, Birnbaum, Vorkastner, Л.Г. Оршанский). В.А. Внуков говорил, что «если перебрать в памяти, какие поступки (общественно опасные — М.М. » совершают больные шизофренией, то можно сказать, решительно все»). В учебнике Блейлера указано, что больные шизофренией могут совершать любые опасные действия, в том числе и такие, которые требуют размышления и рафинированности. Как указывает Г.В. Морозов, «существенным является изучение внешних факторов при совершении опасных действий душевнобольными и изучение вопроса о нарушении мотивации поведения у лиц с психическими аномалиями».

В последние годы в ряде работ сотрудников института им. Сербского (Я.М. Калашника, Д.Р. Лунца, Л.Н. Земского, М.Ф. Тальце, О.Е. Фрейерова, Г.Н. Муравьевой, В.К. Стасюка) говорится и о больных, опасные действия которых непосредственно не связаны с продуктивной психотической симптоматикой. При этом чаще речь идет о таких опасных действиях, как хищение мошенничество, спекуляция и т.п.

По нашим данным, из всех больных с параноидной формой шизофрении, прошедших экспертизу в Институте им. Сербского за 1963— 1965 гг., на первом месте стоят совершившие хищения — 29%. Убийства покушения на убийство составляют 27%, хулиганство — 24%, нанесение телесных повреждений — 10%, изнасилование — 5%, нарушение паспортного режима и бродяжничество — 4, 5%.

Характерным для рассматриваемой группы больных является то, что большинство из них совершало общественно опасные действия повторно, причем многие — неоднократно. Все это свидетельствует о большом судебно-психиатрическом значении данной группы больных.

У наибольшего числа наблюдался шубообразный тип течения болезни, далее следовал ремиттирующий и на последнем месте стоял непрерывно-поступательный (безремиссионный). Сам по себе тип течения меньше влиял на поведение больных и на совершение ими опасных действий, чем этап процесса и психопатологическая структура состояния. Это подтверждается тем, что наибольший процент опасных действий падал на период ремиссий при различных типах течения, точно так же, как совершение опасных действий в психотическом состоянии наблюдалось при всех видах течения, хотя и реже, чем в период ремиссий.

Среди наших больных большинство совершило опасные действия в периоды ремиссий. На втором месте стояли действия, совершенные при последующих обострениях, далее следовали действия в начальном периоде шизофренического процесса.

Обращает на себя внимание неоднородность побуждений и мотивов этих опасных действий, прежде всего в зависимости от психического состояния больных. Психопатологические особенности различных этапов течения шизофрении сказываются на поведении больных и накладывают отпечаток на характер общественно опасных действий.

Так, начальный этап болезни может характеризоваться нелепым поведением в период опасных действий или сопровождаться серией однотипных хищений, совершаемых больными неожиданно для окружающих, причем сами больные часто отказываются их мотивировать. С другой стороны, в начальной стадии болезни хищения могут совершаться по реально-бытовым мотивам, причем способы их осуществления отличаются определенной продуманностью и учетом ситуации. Это, по-видимому, связано со способностью некоторых больных даже в период манифестного дебюта временно включаться в реальность, сохранять внешне упорядоченное поведение.

Больная В., остро заболевшая, при наличии галлюцинаторно-параноидного синдрома совершила несколько квартирных краж. Она заходила в квартиры, просила напиться воды, а когда хозяйка уходила, похищала ценные вещи.

Точно так же и в психических состояниях на последующих этапах течения шизофренического процесса выявляется неоднородность мотивов и различная степень связи хищений с реальностью. Наряду с явно нелепыми хищениями, обусловленными, в частности, галлюцинаторнобредовыми переживаниями, наблюдаются и такие, которые, на первый взгляд, носят реально-бытовой характер. Однако анализ поведения больных и их переживаний позволяет раскрыть связь их поступков с болезненной симптоматикой.

Так, больной М. с ипохондрическим бредом совершил 2 квалифицированные кражи микроскопов для того, чтобы самому исследовать свою кровь.

Такого рода действия больных можно было наблюдать неоднократно. Это свидетельствует о сосуществовании продуктивно-психотической симптоматики со способностью больных к целенаправленным поступкам, с учетом отдельных звеньев реальной ситуации, хотя мотивы поступков и обусловлены бредовыми переживаниями.

Ряд больных представляет значительный интерес с точки зрения совершения краж, хищений, коллективных ограблений, обусловленных реальными побуждениями, несмотря на наличие психотических проявлений. В этих случаях речь идет об определенных особенностях психотических состояний, которые позволяют больным включаться в реальность и поддерживать контакт с окружающими за счет психической диссоциации, сочетания нормальных и психотических проявлений, кратковременных периодов нормализации поведения. О такого рода особенностях клиники шизофрении писал Блейлер.

Больной Н., обнаруживая неправильное поведение в семье, обусловленное бредовой оценкой окружающего, совершил 5 квартирных краж, похищая только ценные вещи и предпринимая ряд действий, которые указывают на способность его предвидеть последствия совершенного. Он пытался продать похищенное, пользуясь украденным паспортом, в котором изменил фамилию.

При менее выраженной сиптоматике можно констатировать опосредованное влияние болезни на поведение, сказывающееся в том, что болезненные переживания нарушают социальную адаптацию, трудоспособность и этим приводят к материальным затруднениям; это и становится непосредственным поводом краж и ограблений.

Рассматривая опасные действия, совершенные больными в состоянии ремиссии, можно отметить, что в отличие от опасных действий, совершенных в психотическом состоянии, в этих случаях преобладали хищения, при которых можно было отчетливо выявить реально-бытовые мотивы, несмотря на выраженные в той или иной мере патологические механизмы.

Большинство хищений, совершенных нашими больными, приходится на периоды ремиссий. Это объясняется большим включением больных в реальную жизнь, восстановлением контакта с окружающими, среди которых часто были лица с антисоциальным поведением.

Возможность совершения опасных действий делает этих больных чрезвычайно тяжелыми при содержании в больнице для проведения принудительного лечения. Во внебольничных условиях они могут представлять значительную опасность вследствие способности совершать квалифицированные опасные действия.

Так, 1 из наших больных в период гиперстенической ремиссии типа Б совершил на протяжении года 23 квартирные кражи, причем только в кооперативных домах, так как там, по его словам, «живут более состоятельные люди».

Наличие симптомов дефекта в структуре ремиссии сказывается на характере опасных действий и на осуществлении их. Для больных, находящихся в ремиссии плохого качества, характерно совершение однотипных, повторных хищений и неспособность предвидеть возможные последствия. Некоторые совершают опасные действия в период временного ухудшения их психического состояния, не носящего характер процессуального сдвига. Это отмечал Л.Н. Земсков. Другие же больные совершают опасные действия в период улучшения своего состояния. По нашим наблюдениям, это характерно для психопатоподобной структуры ремиссии у больных, совершающих повторные опасные действия. В период улучшения состояния у этих больных появлялось больше реальных интересов. Они восстанавливали связи с прежними знакомыми, в соучастии с которыми и совершали хищения.

Склонность ряда больных шизофренией к повторным, многократным опасным действиям и наличие реально-бытовых мотивов у многих из них заставляют обратить специальное внимание на стойкие антисоциальные тенденции в поведении больных, совершающих повторные хищения. Выяснение генеза этих антисоциальных тенденций представляет несомненный интерес с точки зрения предупреждения опасных действий. Антисоциальное поведение сказывалось не только в совершении хищений, но и в контакте больных с уголовными элементами, в их конфликтах с окружающими, в паразитическом образе жизни, в уклонении от трудоустройства, в алкогольных эксцессах (совместно с другими лицами). Приблизительно у 30% больных, совершавших повторные хищения, были выявлены антисоциальные тенденции, свойственные им еще в преморбиде. Почти у такого же количества больных (у 29) антисоциальное поведение совпадало с началом шизофренического процесса. И, наконец, у 30% больных появление антисоциального поведения и склонность к совершению повторных хищений можно было констатировать на отдаленных этапах болезни.

В 1-й группе были лица, с детства воспитывавшиеся в условиях явного неблагополучия микросреды (алкоголизм, конфликтная ситуация в семье, ранняя безнадзорность). С детства они были свидетелями аморального поведения их ближайшего окружения, рано начинали употреблять алкоголь, устанавливали связи с преступным миром. Впервые они совершали различные антисоциальные поступки вместе со своими сверстниками. Наряду с такими отрицательными социальными показателями уже с детства обращали на себя внимание психопатические черты характера, в генезе которых не могли не сыграть роль указанные выше отрицательные факторы среды.

Из общего числа опасных действий больных этой группы большинство составляли хищения. При анализе опасных действий у этих больных применительно к этапам и темпу процесса выявляется определенная существенная закономерность (с точки зрения значения повторных опасных действий). Несравненно большее число хищений совершено в период ремиссий и при вялом течении процесса, при котором контакт больных с окружающими заметно не нарушался. Эти данные и анамнестические сведения говорят, что антисоциальные тенденции, свойственные больному еще в преморбиде, выявляются плавным образом в периоды относительного улучшения состояния, которое включает в себя симптомы дефекта, когда в известной мере восстанавливаются прошлые социальные связи больного. Это положение важно с точки зрения дифференцированного подхода к таким больным и осуществления мер медицинского характера. Оно указывает также, что для реадаптации больных недостаточно только лекарственного купирования патологической симптоматики.

2-ю группу составляют больные, у которых антисоциальное поведение и повторные опасные действия констатируются только при возникновении шизофренического процесса. С этого же времени у большинства из них отмечается и склонность к злоупотреблению алкоголем. Ни у кого из них до начала болезненного процесса не было судимостей или приводов в милицию, все учились или работали и до начала заболевания характеризовались окружающими положительно. Антисоциальное поведение у больных этой группы связано с особенностями течения шизофренического процесса. Обращает на себя внимание медленное, исподволь развивающееся заболевание, с длительной растянутой во времени инициальной стадией, что наблюдалось у большинства больных этой группы.

Психические изменения сказывались, в частности, в изменениях отношения больного к окружающим, в нарушении в первую очередь эмоционального контакта, в пренебрежении к своим производственным и общественным обязанностям. Большинство больных уже в начальной стадии заболевания привлекалось к ответственности за хищения. В одних случаях обращали на себя внимание нарушение высших эмоций, несвойственный больному ранее цинизм, контактирование с людьми, стоящими намного ниже больного по культурному уровню. При таком облике и особенностях поведения больные совершали хищения. В других случаях причины опасных действий были сложнее. Они были связаны с реальными жизненными обстоятельствами, а болезнь играла опосредованную роль. Нарушение социальной адаптации и процессуальные изменения личности приводили больных к осложнению жизненной ситуации, материальным затруднениям, в связи с которыми совершались хищения. В отличие от больных с антисоциальными чертами в преморбиде у больных этой группы хищения чаще наблюдались на начальном этапе и при последующих психотических состояниях. Хотя особенности развития антисоциального поведения и указывают на его тесную связь с началом процесса, но и в этих случаях нельзя не учитывать определенные влияния микросоциальной среды. Так, почти у всех больных, совершивших опасные действия на начальной стадии процесса, были неблагоприятные социально-бытовые условия, отрицательно влиявшие воздействия микросреды и т.д.

Больные, проявлявшие антисоциальные тенденции, совершали повторные хищения только на отдаленных этапах течения процесса. У них не наблюдались сколько-нибудь выраженные антисоциальные черты до возникновения заболевания. Не было опасных действий в начальной стадии шизофрении.

При безремиссионном течении опасные действия совершались также в относительно далеко зашедших стадиях заболевания. Именно эта группа характеризуется наибольшим количеством повторных опасных действий по сравнению с двумя предыдущими.

По-видимому, одна из существенных причин возникновения антисоциального поведения и склонности к повторным хищениям на отдаленных этапах шизофренического процесса — трудность реадаптации больных после многократного стационирования при более выраженных явлениях шизофренического дефекта.

Немаловажное значение имеют недостаточная трудоспособность больных и фактор их бездеятельности, которые сами по себе обусловливаются шизофреническим дефектом.

К этому следует добавить характерные для отдаленных этапов процесса такие психические изменения, как снижение высших форм эмоций и волевой активности, сужение круга интересов и появление у больных с явлениями стабилизированного дефекта так называемых паразитарных установок.

Все эти особенности создают у наших больных своеобразные уродливые формы относительного приспособления к действительности, которые не могут рассматриваться как подлинная реадаптация.

У многих больных со стойкими антисоциальными тенденциями можно отметить установку на безнаказанность, ссылки на свое психическое заболевание, стремление к помощи психиатров в случаях жизненных затруднений.

При привлечении их к ответственности они используют опыт отзвучавших психотических переживаний для объяснения своих антисоциальных действий, которые могут быть связаны и с корыстными побуждениями, о чем говорил Д.Р. Лунц. Эти больные причиняют немало беспокойства окружающим, лечебным учреждениям, органам милиции; их антисоциальность подчеркивается большим количеством опасных действий (хищений), которые они совершают. Именно в отношении них необходима целая цепь медицинских и социальных мероприятий для предотвращения повторных опасных действий.

Обращает внимание зависимость повторных хищений от качества предшествовавшей психиатрической помощи, прежде всего принудительного лечения. Показателем недочетов последнего следует считать совершение повторных хищений вскоре после выписки из больницы, что отмечается в ряде наших наблюдений. Поэтому предупредительные медицинские меры должны быть дифференцированы с учетом особенностей клинической картины, этапов процесса, роли микросоциальной среды, в которую выписывается больной, я конечно, различного генеза антисоциальных тенденций.

Дифференцированная психиатрическая внебольничная помощь этим больным после их выписки с принудительного лечения должна исходить при оценке возможной опасности из особенностей психопатологической симптоматики и ее сочетания с реально-бытовыми навыками. По-видимому, общественные и административные органы должны способствовать повышению ответственности родственников и опекунов в деле попечения больных, оказывать определенное воздействие на микросреду в случае ее неблагополучия и помогать диспансерам в трудоустройстве.

Только силами учреждений психиатрической помощи в ряде случаев трудно обеспечить предупреждение таких опасных действий против социалистической и личной собственности, которые не связаны непосредственно с психопатологической симптоматикой, хотя их совершают больные шизофренией, признаваемые невменяемыми.