Судебно-медицинская оценка странгуляционной асфиксии у трупов лиц пожилого возраста

ВЫВОДЫ

1. Результаты сравнительной характеристики частоты встречаемости и степени выраженности наружных и внутренних признаков при смерти через повешение свидетельствует о наличии качественных и количественных особенностей морфологических их проявлений в зависимости от возраста потерпевших, а именно: у повешенных трупов лиц молодого возраста относительно пожилых отмечена заведомо более высокая встречаемость таких признаков, как субконъюнктивальные экхимозы (87,5 и 42,9%), анизокория (22 и 4,8%), цианоз кожи лица и шеи (81 и 38%), «мышечная» странгуляционная борозда (59,4 и 23,8%), кровоизлияния в подлежащие мягкие ткани по ходу борозды (88 и 38%), симптом Вальхера (59,4 и 47,6%), кровоизлияния в региональные лимфоузлы (90,6 и 66,7%), в клетчатку глазниц (40,6 и 28,6%), симптом Мартина (9,3 и 0%), пятна «Тардье» (91 и 38,1%), острая эмфизема легких (53 и 14%), кровоизлияния в мышцы разгибатели спины (41 и 19%). Причем у повешенных пожилого возраста вышеуказанные кровоизлияния характеризовались малочисленностью и заметно меньшей интенсивностью.

Для лиц пожилого возраста также характерны, но меньше по частоте, надрывы интимы сонных артерий (симптом Амюсса), переломы подъязычной кости и хрящей гортани; отсутствие симптома Мартина. Расширение» правых отделов сердца за счет резкого увеличения полостей правых предсердия и желудочка большими объемами венозной крови - не характерно для лиц пожилого возраста вследствие дегенеративных возрастных изменений в проводящей системы сердца и миокарде, приводящих к снижению сократительной функции сердечной мышцы, и невозможности ей осуществлять повышенную нагрузку в условиях гипоксии.

Непроизвольное отделение слюны, кала, мочи, спермы, кристеллеровской пробки, ущемление кончика языка между зубами, кровоизлияния в межпозвонковые диски (симптом Симона), малокровие селезенки наблюдаются у молодых и пожилых повешенных с одинаковой частотой.

2. При странгуляционной асфиксии через повешение выявлен новый патогномичный для этого вида смерти диагностический признак в виде триады - резкое полнокровие пещеристого синуса, сдавление им гипофиза, кровоизлияния в его капсулу и ножку. Для диагностики этого признака разработан оригинальный способ извлечения головного мозга, осмотра гипофиза и его ножки.

3. Выявлены значимые биохимические показатели содержания глюкозы, миоглобина, тропонина I, как дополнительные диагностические критерии при установлении смерти через повешение, а именно: преобладание резкоположительной и положительной реакции на наличие сердечного маркера Tn-I в крови из желудочков сердца пожилых лиц при отсутствии или наличии слабоположительных его результатов в крови повешенных молодого возраста; достоверное увеличение концентрации глюкозы в крови из полости левого желудочка и в перикардиальной жидкости (р<0,05) у молодых повешенных, у пожилых - возрастание концентрации глюкозы в крови из полости левого желудочка по сравнению с кровью из верхнего сагиттального СТМО.

4. Показателем прижизненного сдавления шеи петлей является индекс прижизненности, определяемый по соотношению содержания гемина в подкожной жировой клетчатке соответственно странгуляционной борозде и вне ее, который должен быть не менее 1,2 при использовании КФК старого образца, а при работе со спектрофотометром типа LIBRA S6 - более 2. 5. Использование 5 и 10% растворов формалина для бальзамации трупов и/или фиксации их тканей не оказывают влияния на качественные и количественные характеристики определения гемина в подкожной жировой клетчатке шеи по ходу странгуляционной борозды при установлении ее прижизненности.

6. На основе полученных результатов морфологического и биохимического исследований разработаны экспертные критерии судебно-медицинской диагностики смерти при повешении лиц пожилого возраста и алгоритм проведения таких экспертиз, которые предложены для повседневной практики экспертных учреждений и повысят доказательность судебно-медицинской экспертизы при механической странгуляционной асфиксии или при подозрении на нее.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При судебно-медицинской экспертизе (исследовании) трупов лиц со странгуляционной асфиксией через повешение либо при подозрении на нее предлагается следующий алгоритм исследования трупа, имеющий свои особенности.

Наружное и внутреннее исследование трупа проводится в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития от 12.05.2010 года №346н «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».

Однако на этапах проведения исследования необходимо обратить внимание на ряд особенностей его выполнения.

При наружном исследовании повешенных необходимо отмечать наличие (отсутствие) и степень выраженности таких признаков как анизокория, цианоз кожи лица и шеи, мелкоочаговые кровоизлияния в кожу лба, щек, век, поскольку при этом виде смерти у потерпевших пожилого возраста в виду возрастных и/или патологических изменений органов и систем в большинстве случаев они либо отсутствуют, либо могут быть малочисленными и слабо выраженными.

Внутреннее исследование трупа следует начинать со вскрытия черепа. После стандартного секционного разреза мягких тканей головы и распила черепа из неповрежденного верхнего стреловидного синуса шприцом берется до 5 мл крови для биохимического исследования. Описав степень полнокровия твердой и мягких мозговых оболочек, головной мозг извлекается по разработанному нами способу, позволяющему осуществить хороший доступ 21 к осмотру пещеристого синуса, гипофиза и его ножки после рассечения диафрагмы седла, отмечая при этом степень полнокровия синуса, его выбухание в полость турецкого седла, наличие или отсутствие кровоизлияний под капсулу и в толщу гипофиза и его ножку.

Исследование шеи начинают с «воротникового» разреза (по Лешке), концы которого продолжаются на боковые поверхности шеи и соединяются с «заушными» концами секционного разреза головы. Этим доступом достигается широкий доступ для осмотра и послойного исследования по ходу странгуляционной борозды мягких тканей шеи, содержимого сосудистого влагалища, гортанно-подъязычного комплекса, лимфатических узлов, шейного отдела позвоночника, фиксируя наличие в них кровоизлияний и их характеристику. Особенно тщательно осматриваются места прикрепления грудино-ключично-сосцевидных мышц, адвентиция сонных артерий и яремных вен, все группы лимфоузлов шеи, язык, так как наличие в них кровоизлияний более характерно для повешенных молодого возраста, а разрывы интимы сонных артерий, переломы подъязычной кости и хрящей гортани при повешении чаще встречаются именно у пожилых лиц.

На этом этапе для биохимического исследования содержания гемина, как показателя прижизненного образования странгуляционной борозды, независимо от длительности постмортального периода набирается подкожная жировая клетчатка не менее 1 г из 4 поверхностей шеи (передняя, задняя, левая и правая боковая) соответственно странгуляционной борозде и в качестве контроля клетчатка надключичных областей. Необходимо подчеркнуть, что гнилостные процессы и использование в случаях бальзамации трупа жидких консервантов (5 и 10% растворы формалина) не влияют на качественное и количественное определение гемина.

До извлечения органокомплекса проводят осмотр сердца на предмет наличия расширения и переполнения кровью правой половины сердца, его ушка и полых вен. Отсутствие такого признака обычно наблюдается у повешенных лиц пожилого возраста. Для биохимического исследования шприцом берется перикардиальная жидкость.

Исследуя легкие, отмечают их консистенцию, наличие только острой эмфиземы или же преобладание элементов отека и полнокровия легких, так как сочетание острой эмфиземы легких и отека обычно наблюдаются у лиц пожилого возраста.

Производится осмотр грудных мышц, межпозвонковых сочленений, серозных оболочек органов плевральной и брюшной полостей, ножек диафрагмы и поджелудочная железа на предмет кровоизлияний. Оценивается степень полнокровия внутренних органов, причем отдельно селезенки.

Рекомендовано исследование мягких тканей спины, при этом особое внимание обращается на мышцы разгибатели спины, в толще которых имеются очаговые кровоизлияния, чаще встречающиеся у повешенных лиц молодого возраста. В группе пожилых повешенных кровоизлияния зачастую имели вид немногочисленных или единичных, слабо выраженных, в ряде случаев их обнаружение требовало применение лупы.

На биохимическое исследование дополнительно направляют кровь из верхнего сагиттального синуса, левого желудочка сердца, бедренной вены объемом не менее 1-2 мл, перикардиальная жидкость не менее 0,5 мл для определения содержания глюкозы, миоглобина, сердечного тропонина I, подкожно-жировая клетчатка из 4 областей шеи соответственно странгуляционной борозде + контроль не менее 1 г для оценки концентрации гемина и индекса прижизненности.

При оценке биохимических показателей следует исходить из того, что:

• у повешенных лиц старше 50 лет, наблюдается преимущественно резкоположительная и положительная реакция на Тп-I в крови из полостей сердца, а в кБВ преобладают слабоположительная и отрицательная реакции на этот маркер.
• независимо от возраста имеется достоверное увеличение концентрации глюкозы в кПС по сравнению с кТМО и содержание миоглобина в кПС, кБВ и ПЖ по сравнению с кТМО. Содержание глюкозы в кБВ и ПЖ при этом достоверно не различается. Концентрация глюкозы в кПС независимо от возраста, как правило, резко повышена.
• уровень миоглобина в ПЖ высокий у повешенных лиц пожилого возраста.
• на прижизненное образование странгуляционной борозды указывает индекс прижизненности равный 1,2 и выше при использовании фотометров типа КФК (фотоэлектроколориметр) и более 2 при использовании современных спектрофотометров.

Диагностика странгуляционной асфиксии должна основываться на оценке совокупности наружных и внутренних морфологических признаков, биохимических показателей состояния жидких сред и тканей трупа, что позволит повысить доказательность и объективность экспертных выводов при установлении причины этого вида смерти, особенно у лиц пожилого возраста, умерших в условиях неочевидности или в случаях слабо выраженной странгуляционной борозды или же при наложении на шею мягкой петли, имитации повешения.